Skemaer til tværprofessionelle udbydere af ældrepleje

Serena Scott, MD, Barry D. Weiss, MD, Ellyn Lee, MD, College of Medicine, University of Arizona

Juni 2017

TIPS FOR DEALING WITH HOSPICE ELIGIBILITY FOR PATIENTS WITH COPD

• Glem ikke, at patienter med fremskreden KOL er kandidater til hospicepleje. I øjeblikket er hospicepleje underudnyttet i forbindelse med KOL, idet kun ca. 30 % af de mennesker, der dør af KOL, modtager hospicepleje inden døden.
• Gå i gang med drøftelser om pleje ved livets afslutning, så snart patienten viser fund af fremskreden KOL (tabel 1 & 2).
• Kend de specifikke kriterier for berettigelse til hospicepleje for patienter med KOL (tabel 3). Opfyldelse af disse kriterier gør en patient berettiget til Medicare-finansieret hospicepleje, også selv om du ikke er sikker på, at patienten vil dø inden for 6 måneder.

Chronisk lungesygdom er den fjerde mest almindelige dødsårsag blandt ældre voksne i USA. Hvert år dør mere end 140.000 ældre amerikanere af direkte komplikationer af kroniske lungesygdomme, og yderligere 70.000 (hvoraf mange har kroniske lungesygdomme) dør af influenza og andre infektioner i de nedre luftveje. Langt de fleste af disse personer med kroniske lungesygdomme har kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD). Mere end 3 millioner mennesker på verdensplan døde af KOL i 2015, hvilket svarer til 6 % af alle dødsfald det år. Personer, der dør af KOL, oplever ofte vanskelige og ubehagelige symptomer, der fører til nød og panik. De har ofte invaliderende åndedrætssymptomer, herunder alvorlig åndenød, begrænset tolerance over for aktivitet og hårdnakket hoste. De er også normalt afhængige af ilt, lider af anoreksi med vægttab og kacheksi og bliver afhængige af andre.

På trods af de palliative plejebehov hos personer, der dør af KOL i slutstadiet, modtager kun 30 % af disse personer hospicepleje inden døden. Pleje i forbindelse med fremskreden sygdom er ofte suboptimal og utilstrækkeligt koordineret, og patienterne lider i gennemsnit af 14 symptomer plus psykologiske og informationsmæssige bekymringer inden døden. Desuden er der markante forskelle i brugen af hospice i USA, idet hospiceindskrivningen i de stater med den højeste brug af hospice (Arizona, Colorado og Florida) er mere end tre gange så høj som i de stater med den laveste brug (Alaska, Maine, South Dakota og Wyoming). På samme måde er hospitalet i England det mest almindelige dødssted for patienter med KOL, mens hospicedødsfald udgør mindre end 1 %. Det er ikke klart, hvorfor hospiceforbruget for patienter med KOL er så lavt, men der er blevet givet flere forklaringer. Den vigtigste kan være, at kun få patienter med svær KOL har drøftet planlægning af livets afslutning med deres behandler. Desuden ser mange patienter og klinikere ikke KOL som en dødelig sygdom. Klinikeres manglende kendskab til, at patienter med kroniske sygdomme som KOL er berettiget til at modtage hospicebehandling, kan også bidrage hertil.

Andre årsager omfatter manglende kendskab til, at patienter, der er indskrevet i hospice, fortsat kan modtage behandlinger for KOL, og vanskeligheden ved at etablere et nøjagtigt skøn over den forventede levetid hos patienter med KOL.

Sagen er imidlertid, at hospice med sin stærke tværfaglige tilgang har vist sig at forbedre livskvaliteten for patienter med respiratoriske lidelser i slutstadiet som KOL. Specifikke palliative behandlinger af symptomerne ved KOL i slutstadiet behandles i en anden udgave af Ældrepleje. I dette nummer diskuterer vi behovet for at overveje at inddrage hospice i behandlingen af sådanne patienter og de krav til berettigelse, der er fastsat for modtagelse af sådan behandling under del A af Medicare-ydelsen.

Når man skal overveje hospicebehandling for KOL

Det er svært at bestemme prognosen ved KOL. Klinikere har ofte en “prognostisk lammelse” og udskyder måske drøftelser om livets afslutning med patienterne. Selv om pleje ved livets afslutning er et passende emne at drøfte med alle patienter, er der foreslået flere faktorer, som bør udløse denne drøftelse med patienter med svær KOL. En faktor er ganske enkelt, at en kliniker ikke ville blive overrasket, hvis en patient med KOL skulle dø inden for de næste 6-12 måneder. En anden faktor er, hvis patientens symptomer ikke længere reagerer på de nuværende behandlinger. En kliniker bør overveje at henvise en patient med KOL til et hospice, hvis vedkommende oplever nogle af de symptomer, der er anført i tabel 1.

Tabel 1. Kliniske karakteristika, der bør foranledige hospicehenvisning til patienter med KOL

• Persisterende åndenød på trods af optimal medicinsk behandling
• Udygtighed til at forlade hjemmet på trods af tilstrækkelig rehabilitering
• Øget hyppighed af hospitalsophold
• indlæggelser
• Begrænset forbedring af symptomer efter udskrivelse
• Ufrivilligt vægttab
• Øget træthed og øget somnolens om dagen

Andre kliniske karakteristika, der berettiger overvejelse af hospitalsbehandling, findes i tabel 2. Bemærk dog, at ingen af disse faktorer er meget præcise til at forudsige overlevelseslængden. De er kun påmindelser om behovet for at drøfte pleje i livets afslutning.

Tabel 2. Kliniske karakteristika, der bør foranledige diskussion af pleje i livets afslutning for patienter med KOL*
Oxygenafhængighed	En eller flere hospitalsindlæggelser for KOL inden for det seneste år
FEV1 < 30% forudsagt	Vægttab, kacheksi eller nedsat funktionel status Komorbide tilstande, der kan forkorte levetiden
Alder over 70 år
* Tilpasset fra Curtis JR. Eur Resp J. 2008

Hospice Eligibility Criteria

Hvis en Medicare-patient opfylder visse berettigelseskriterier (tabel 3), er hospicepleje en ydelse, der er dækket af del A i Medicare. Der findes både generelle kriterier for berettigelse til hospiceydelser og sygdomsspecifikke støtteberettigelseskriterier.

Generelle krav til berettigelse til hospiceydelser

Der er to generelle krav til berettigelse til hospiceydelser, som de fleste klinikere er bekendt med. Det ene er, at en læge skal attestere, at patientens forventede levetid er 6 måneder eller mindre, hvis den terminale sygdom har sit normale forløb. Det andet er, at der skal være specifikke kliniske fund og anden dokumentation, der understøtter denne prognose.

Sygdomsspecifikke krav til berettigelse til hospice

Problemet med KOL er, at der ikke findes nogen faste kriterier, der med stor sikkerhed kan forudsige den forventede levetid. Ikke desto mindre er der generel enighed om, at de kriterier, der er anført i tabel 3, er rimelige forudsigere for, at en patient med KOL befinder sig i sygdommens terminale stadier.

For at opfylde disse Medicare-accepterede krav til berettigelse skal kriterium 1, 2 og 3 være til stede. Tilstedeværelsen af kriterium 4 og/eller 5 udgør understøttende dokumentation. Under visse omstændigheder kan patienter stadig være berettiget til hospicepleje, selv om de ikke opfylder disse kriterier. Sådanne patienter oplever normalt en hurtig nedgang i funktionel status eller har comorbiditeter, der er forenelige med en forventet levetid på mindre end 6 måneder.

Tabel 3. Sygdomsspecifikke kriterier for berettigelse til hospice for patienter med KOL
Obligatoriske kriterier (1-3 skal være til stede)
	Svær kronisk lungesygdom som dokumenteret ved både A og B
		A. Invaliderende dyspnø i hvile, der reagerer dårligt eller ikke reagerer på bronkodilatatorer, hvilket resulterer i nedsat funktionsevne (f.eks. som eksistens fra seng til stol, træthed og hoste). Dokumentation af FEV1, efter bronkodilator < 30 % af forudsagt, er objektivt bevis for invaliderende dyspnø, men måling af FEV1 er ikke et krav
	B. Progression af lungesygdom i slutstadiet, dokumenteret ved stigende besøg på skadestuen eller hospitalsindlæggelser for lungeinfektioner og/eller respirationssvigt eller stigende lægebesøg i hjemmet. Dokumentation af serielt fald i FEV1 > 40 mL/år er objektivt bevis for sygdomsprogression, påvisning af faldende FEV1 er ikke et krav
	Hypoxæmi i hvile ved stueluft, påvist ved PO2 ≤55 mmHg eller iltmætning ≤88% på supplerende ilt bestemt enten ved hjælp af arterielle blodgasniveauer eller iltmætningsmonitorer, eller hyperkapni, som påvist ved PCO2 ≥50 mmHg
		Højre hjertesvigt som følge af lungesygdom (cor pulmonale), og ikke på grund af venstre hjertesygdom eller valvulopati
Supportive kriterier
	Ufrivilligt progressivt vægttab på >10% af kropsvægten vægt i løbet af de foregående 6 måneder
	Resting tachycardia > 100 beats/min

Referencer og ressourcer

• Connor SR, Elwert F, Spence C, Christakis NA. Geografisk variation i brugen af hospice i USA i 2002. Journal of Pain and Symptom Management (tidsskrift for smerte- og symptombehandling). 2007; 34:277-285.
• Curtis JR. Palliativ pleje og pleje i livets afslutning for patienter med svær KOL. European Respiratory Journal. 2008; 32:796-803.
• Curtis JR, Engelberg RA, Nielsen EL, Au DH, Patrick DL. Patient-læge-kommunikation om pleje i livets afslutning for patienter med svær KOL. European Respiratory Journal 2004;24:200-205.
• Dean MM. Pleje i livets afslutning for KOL-patienter. Primary Care Respiratory Journal. 2008; 17:46-50.
• Gold Standards Framework for End of Life Care.
• Higginson et al. Which patients with advanced respiratory disease die in hospital? En 14-årig befolkningsbaseret undersøgelse af tendenser og tilknyttede faktorer. BMC Medicine (2017) 15:19
• Janssen DJ, Spruit MA, Alsemgeest TP, et al. A patient-centred interdisciplinary palliative care programme for end-stage chronic respiratory diseases. Int J Palliat Nurs. 2010;16;16:189-94.
• Verdenssundhedsorganisationen. Kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD). Genève: WHO; 2015.

Interprofessionel pleje forbedrer resultaterne for ældre voksne med komplekse sundhedsproblemer

Elder Care Editors: Chefredaktør:: Red: Barry D Weiss, MD; Stedfortrædende redaktør: Barry D: Mindy Fain, MD
National Editorial Board: Barry Weiss, Weiss, MD: Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University; Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
Interprofessionelle medredaktører: Carleigh High, PT, DPT; David Coon, PhD; Marilyn Gilbert, MS, CHES; Jeannie Lee, PharmD, BCPS; Marisa Menchola, PhD; Francisco Moreno, MD; Linnea Nagel, PA-C, MPAS; Lisa O’Neill, DBH, MPH; Floribella Redondo; Laura Vitkus, MPH, CHES

Publiceret af: Carleigh High, PT, DPT; David Coon, PhD; Marilyn Gilbert, MS, CHES Dette projekt blev støttet af Health Resources and Services Administration (HRSA) under U.S. Department of Health and Human Services (HHS) under tilskud nummer U1QHP28721, Arizona Geriatrics Workforce Enhancement Program. Disse oplysninger eller indhold og konklusioner er forfatterens egne og bør ikke opfattes som en officiel holdning eller politik fra HRSA, HHS eller den amerikanske regering, og der bør ikke udledes nogen form for støtte fra HRSA, HHS eller den amerikanske regering.