Sygehuse med kritisk adgang

Siden 1997 har flere vigtige retsakter resulteret i oprettelsen og ændringen af programmet for sygehuse med kritisk adgang (CAH). De omfatter:

1. H.R. 2015, Balanced Budget Act (BBA) af 1997 (P.L. 105-33)
2. H.R. 3426, Balanced Budget Refinement Act (BBRA) af 1999 (P.L. 105-33)
3. H.R. 3426, Balanced Budget Refinement Act (BBRA) af 1999 (P.L. 106-113)
5. H.R. 5661, Medicare, Medicaid, SCHIP Benefits Improvement and Protection Act (BIPA) af 2000, (P.L. 106-554)
6. H.R. 5661, Medicare, Medicaid, SCHIP Benefits Improvement and Protection Act (BIPA) af 2000, (P.L. 106-554)
7. H.R. 1, Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act (MMA) of 2003 (P.L. 108-173, Section 405)
9. H.R. 6331, The Medicare Improvements to the Patients and Providers Act (MIPPA) of 2008 (P.L. 110-275)
11. H.R. 1, American Recovery and Reinvestment Act (ARA) (P.L.111-5)
13. H.R.3547, Consolidated Appropriations Act, 2014 (P.L. 113-76)
14. H.R.3590, Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) (P.L. 111-148)

BBA oprettede programmet og skitserede kriterierne, planudviklingen, kvalitetssikring og netværkskravene. BBRA fastsatte en opholdslængde på gennemsnitligt 96 timer, etablerede en valgfri betalingsmetode på 115 % af honorarskemaet for hospitalsbaserede læger og tillod deltagelse af landområder i storbyområder. BIPA indførte midlertidige betalinger for CAH’er og omkostningsbaseret godtgørelse for ophold på svingende senge og for læger på vagt. MMA udvidede kapaciteten for indlagte patienter fra 15 til 25 senge, oprettede særskilte enheder for psykiatri og rehabilitering med op til 10 senge, øgede Medicare-betalingerne til 101 % af omkostningerne for indlagte, ambulante og svingende senge og genautoriserede programmet for fleksibilitetstilskud til hospitaler i landdistrikter. MIPPA udvidede stederne for omkostningsbaserede laboratoriebetalinger. ARA satte gang i HIT og etablerede incitamenter til meningsfuld brug. Den konsoliderede bevillingslov omfattede CAH’er for garanterede realkreditlån. PPACA gentog den omkostningsbaserede godtgørelse for ambulante patienter og omfattede støtteberettigede ambulancetjenester og omfattede CAH’er som en berettiget leverandør til 340B.

The Balanced Budget Act (BBA) of 1997

Section 402 i BBA beskriver programmet for hospitaler med kritisk adgang og ansøgningsprocessen for udpegelse af CAH’er. BBA’en omhandler især betalinger til stationære og ambulante patienter, programkriterier, netværksudvikling, aftaler, akkreditering og kvalitetssikring, certificering, tilskud, akutmedicinske tjenester i landdistrikterne, beskyttelse af visse faciliteter, der tidligere har været en del af Essential Access Community Hospital/Rural Primary Care Hospital (EACH/RPCH)-programmet og demonstrationen af Medical Assistance Facilities (MAFs) i Montana.

Nedenfor er de oprindelige kriterier, der blev fastsat i BBA, og som hospitalerne skulle opfylde for at kunne ansøge om CAH-status:

• Må være landdistrikter, beliggende i en stat, der deltager i Medicare Rural Hospital Flexibility-programmet
• Må være mere end 35 miles kørsel fra ethvert andet hospital eller CAH (eller, i tilfælde af bjergrige terræner eller i områder, hvor der kun er sekundære veje til rådighed, mere end 15 miles fra ethvert andet hospital eller CAH)
• Må have 15 eller færre sengepladser til akut indlagt pleje (eller, for så vidt angår faciliteter med svingende senge, op til 25 sengepladser til indlagte patienter, som kan bruges skiftevis til akut pleje eller pleje på SNF-niveau, forudsat at ikke mere end 15 senge på noget tidspunkt anvendes til akut pleje) som angivet i omkostningsrapporten
• Må begrænse patienternes opholdslængde til højst 96 timer, medmindre en længere periode er påkrævet på grund af dårligt vejr eller andre nødsituationer, eller en lægeundersøgelsesorganisation (PRO) eller en anden tilsvarende enhed, på anmodning, ophæver begrænsningen på 96 timer
• Må tilbyde 24-timers akuttjenester
• Må være ejet af en offentlig eller almennyttig enhed
• Hvis et hospital ikke opfylder ovenstående betingelser, kan det ved andre statslige kriterier udpeges som et hospital med kritisk adgang

The Balance Budget Refinement Act (BBRA) fra 1999

The BBA indeholdt en række betalingsbestemmelser, der påvirkede hospitalerne negativt. Som reaktion på pres fra græsrodsbevægelsen erkendte kongressen og administrationen, at visse aspekter af BBA var gået for vidt og havde skadet mange hospitaler, og de erkendte behovet for lovgivningsmæssige og reguleringsmæssige lempelser. Balanced Budget Refinement Act of 1999 (BBRA) var den første af disse lempelsesforanstaltninger, og den indeholdt flere ændringer med henblik på at øge fleksibiliteten i programmet for hospitaler med kritisk adgang. BBRA-ændringerne af programkriterierne omfatter følgende:

• Begrænsningen af opholdslængden pr. patient på 96 timer blev erstattet af en årlig gennemsnitlig begrænsning af opholdslængden på 96 timer
• Godkendte CAH’er til at fakturere til all-inclusive-satsen eller fortsætte med at fakturere hospitals- og lægetjenester separat. Den altomfattende sats ville kombinere både omkostningsbaserede ambulante hospitalsbetalinger og betalinger efter gebyrskemaet for professionelle tjenester
• Giver status som CAH til hospitaler, der er lukket inden for de seneste 10 år, og til de hospitaler, der var blevet reduceret til en sundhedsklinik eller et sundhedscenter
• Godkendte CAH’er til fortsat at levere langtidsplejeydelser via swing bed-programmet
• Eliminerede modtagernes medforsikring for kliniske laboratorietjenester, der leveres på ambulant basis
• Udvidede CAH-berettigelse til at omfatte profitorienterede hospitaler

Medicare, Medicaid, and SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000 (BIPA)

Den 21. december 2000 underskrev præsident Clinton den anden hjælpeforanstaltning, H.R. 5661, Medicare, Medicaid, and SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000 (BIPA). Denne foranstaltning gav yderligere forbedringer til CAH-programmet. Congressional Budget Office anslog, at CAH-bestemmelserne i den nye lovgivning repræsenterede en genoprettelse til hospitalerne på 350 millioner dollars over fem år. Følgende bestemmelser blev indføjet i lovgivningen:

Klargøring af ingen omkostningsdeltagelse for modtageren for kliniske diagnostiske laboratorieundersøgelser leveret af hospitaler med kritisk adgang. Med virkning for ydelser, der leveres på eller efter BBRA’s ikrafttræden, vil Medicare-modtagere ikke være ansvarlige for nogen form for medforsikring, selvrisiko, egenbetaling eller anden omkostningsdeling med hensyn til kliniske diagnostiske laboratorietjenester, der leveres som en ambulant service fra et hospital med kritisk adgang. Overensstemmende ændringer, der præciserer, at CAH’er refunderes på et rimeligt omkostningsgrundlag for ambulante kliniske diagnostiske laboratorietjenester, blev også medtaget.

Bistand til betaling efter gebyrskemaet for professionelle tjenester under all-inclusive-satsen. Med virkning for varer og tjenester, der leveres den 1. juli 2001 eller senere, betaler Medicare et CAH for ambulante tjenester på grundlag af rimelige omkostninger eller, efter enhedens valg, betaler CAH et facilitetsgebyr på grundlag af rimelige omkostninger plus et beløb baseret på 115 procent af Medicares gebyrskema for professionelle tjenester.

Udtagelse af “Swing Beds” på Critical Access Hospitaler fra SNF PPS. Swing beds på hospitaler med kritisk adgang (CAH’er) vil blive undtaget fra det prospektive betalingssystem for SNF-sygehuse. CAH’er vil blive betalt for dækkede SNF-tjenester på et rimeligt omkostningsgrundlag.

Betaling på hospitaler med kritisk adgang for vagtlæger på skadestuerne. Ved fastsættelsen af de tilladte, rimelige omkostninger ved ambulante CAH-tjenester vil ministeren anerkende beløb for kompensation og relaterede omkostninger til vagtlæger på skadestuen, som ikke er til stede på stedet, ikke på anden måde leverer tjenester og ikke har vagt hos nogen anden udbyder eller facilitet. Ministeren vil definere de rimelige betalingsbeløb og betydningen af udtrykket “vagt”. Bestemmelsen skal gælde for omkostningsrapporteringsperioder, der begynder den 1. oktober 2001 eller senere.

Behandling af ambulancetjenester leveret af visse hospitaler med kritisk adgang. Ambulancetjenester leveret af et CAH eller leveret af en enhed, der ejes og drives af et CAH, vil blive betalt på et rimeligt omkostningsgrundlag, hvis CAH’et eller enheden er den eneste leverandør af ambulancetjenester, der er beliggende inden for en kørsel på 35 miles fra CAH’et. Bestemmelsen ville få virkning for ydelser, der leveres fra og med ikrafttrædelsen.

GAO Study on Certain Eligibility Requirements for Critical Access Hospitals. Senest i december 2001 skal GAO gennemføre en undersøgelse af kravene til berettigelse af CAH’er med hensyn til begrænsninger i den gennemsnitlige opholdslængde og antallet af senge, herunder en analyse af muligheden for at have en særskilt delenhed som en del af et CAH og virkningen af sæsonbetingede variationer i kravene til berettigelse af CAH’er. GAO skal også analysere virkningen af sæsonbetingede variationer i antallet af indlæggelser på hospitaler med kritisk adgang.

Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003 (MMA)

Den 8. december 2003 underskrev præsident George W. Bush loven P.L. 108-173, en skelsættende lovgivning, der giver receptpligtige medicinydelser til ca. 40 millioner ældre og handicappede amerikanere fra 2006 og ca. 25 mia. dollars i støtte til hospitaler over 10 år. Afsnit 405 indeholder vigtige bestemmelser for CAH’er, der forbedrer godtgørelsen, udvider fleksibiliteten med hensyn til sengeplads og sikrer fortsat finansiering af tilskud til Medicare Rural Hospital Flexibility (FLEX) Program grants.

Stigning i betalingsbeløb
I henhold til tidligere lov vil betaling til Critical Access Hospitals (CAH’er) for indlagte CAH’er, ambulante CAH’er og dækkede kvalificerede sygeplejefaciliteter, der leveres på et CAH, blive betalt med 100 % af rimelige omkostninger. Fra den 1. januar 2004 eller senere forhøjer denne bestemmelse CAH-betalingen til 101% af de rimelige omkostninger.

Dækning af omkostninger til visse akutmodtagelser med vagtordning
I henhold til tidligere lovgivning skal ministeren i henhold til BIPA medregne omkostningerne til aflønning (og relaterede omkostninger) af akutlæger med vagtordning, som ikke er til stede på et CAH, som ikke på anden måde leverer tjenester og ikke har vagt hos nogen anden leverandør eller facilitet, når de tilladte rimelige omkostninger til ambulante CAH-tjenester skal fastsættes. For ydelser, der leveres den 1. januar 2005 eller senere, udvider denne bestemmelse betalingen for vagt til at omfatte lægeassistenter, praktiserende sygeplejersker og kliniske sygeplejespecialister.

Godkendelse af periodiske mellemliggende betalinger (PIP)
I henhold til tidligere lovgivning modtager berettigede hospitaler, kvalificerede plejefaciliteter og hospicer, der opfylder visse krav, periodiske mellemliggende Medicare-betalinger (PIP) hver anden uge, og et CAH er ikke berettiget til PIP-betalinger. For betalinger, der blev foretaget den 1. juli 2004 eller senere, tillader denne bestemmelse periodiske mellemliggende betalinger for indlagte CAH-tjenester og kræver, at ministeren udvikler alternative tidsmetoder for PIP.

Betingelse for anvendelse af særlig justering af betaling for professionelle tjenester
I henhold til tidligere lovgivning kan CAH’er vælge at blive betalt for deres ambulante CAH-tjenester til en sats svarende til summen af deres facilitetsgebyr betalt på et rimeligt omkostningsgrundlag og 115% af gebyrskemaet for professionelle tjenester, der ellers er inkluderet i ambulante kritisk tilgængelige hospitalstjenester – “metode 2” faktureringsmuligheden. Denne bestemmelse forbyder CMS at kræve, at alle læger, der leverer ydelser på et CAH, overdrager deres faktureringsrettigheder til CAH’et som en betingelse for at vælge faktureringsmuligheden “metode 2”. For CAH’er, der har foretaget et valg før den 1. november 2003, gælder bestemmelsen for omkostningsrapporteringsperioder, der begynder den 1. juli 2001 eller senere. For CAH’er, der har foretaget et valg efter den 1. november 2003, gælder bestemmelsen for omkostningsrapporteringsperioder, der begynder den 1. juli 2004 eller senere.

Revision af sengebegrænsning for hospitaler
I henhold til den tidligere lovgivning er et CAH en facilitet med begrænset service, der skal yde akuttjenester 24 timer i døgnet og drive et begrænset antal senge til indlagte patienter, hvor hospitalsopholdet i gennemsnit ikke kan overstige 96 timer. Et CAH er begrænset til 15 sengepladser til akutpleje, men kan have yderligere 10 svingende sengepladser, der er indrettet til pleje på niveauet for kvalificeret sygepleje. Mens alle 25 senge i et CAH kan anvendes som svingssenge, kan kun 15 af 25 svingssenge anvendes til akutpleje på et givet tidspunkt. Denne bestemmelse vil gøre det muligt for CAH’er at drive op til 25 senge som enten akutpleje- eller svingsenge og træder i kraft den 1. januar 2004, selv om eventuelle gennemførelsesbestemmelser kun finder anvendelse fremadrettet.

Dispositioner vedrørende FLEX-tilskud
I henhold til tidligere lovgivning kan ministeren yde tilskud til bestemte formål til stater eller støtteberettigede små sygehuse i landdistrikter, der ansøger om sådanne tilskud. Finansieringen til Rural Hospital Flexibility Grant Program var på 25 mio. dollars i hvert af finansårene 1998 til 2002. Bemyndigelsen til at yde tilskud udløb i finansåret 2002, men denne bestemmelse genbemyndiger eksisterende FLEX-tilskud til alle stater på 35 000 000 dollars i hvert af finansårene 2005 til 2008 med virkning fra den 1. oktober 2004.

Myndighed til at oprette psykiatriske og rehabiliterende enheder med særskilte dele
I henhold til tidligere lovgivning tæller senge i særskilte enheder for kvalificerede plejefaciliteter ikke med i CAH-sengegrænsen. Senge i psykiatriske eller rehabiliteringsenheder med særskilte dele, der drives af en enhed, som ønsker at blive en CAH, tæller med i sengegrænsen. Denne bestemmelse giver imidlertid CAH’er mulighed for at oprette psykiatriske og rehabiliteringsenheder med særskilte dele og er gældende for omkostningsrapporteringsperioder, der begynder den 1. oktober 2004 eller senere. Sådanne særskilte deleenheder skal imidlertid opfylde de krav (herunder betingelserne for deltagelse), der ville gælde, hvis de blev oprettet på et akuthospital. Senge i disse særskilte delenheder er ikke medregnet i antallet af senge. Tjenester, der leveres i disse særskilte delenheder, vil være omfattet af det gældende betalingssystem for disse enheder.

Afgiftsfritagelsesmyndighed
For at blive udpeget som et hospital med kritisk adgang skulle en facilitet ifølge tidligere lovgivning opfylde et af følgende kriterier: (1) være beliggende i et amt eller en tilsvarende enhed af en lokal myndighed i et landdistrikt, (2) være beliggende mere end 35 miles kørsel fra et hospital eller et andet anlæg, eller (3) være certificeret af staten som værende en nødvendig leverandør af sundhedstjenester til beboerne i området. Med virkning fra den 8. december 2003 begrænser denne bestemmelse staten til fortsat at certificere faciliteter som nødvendige leverandører, for at de kan blive udpeget som hospitaler med kritisk adgang indtil den 1. januar 2006.

Medicare Improvements to Patients and Providers Act of 2008 (MIPPA)

MIPPA, der blev vedtaget i juli 2008, omfattede en række bestemmelser for hospitaler i landdistrikter, herunder to for hospitaler med kritisk adgang.

Flextilskud
Udvider og udvider FLEX-programmet med henblik på at yde tilskud til psykiske sundhedstjenester for veteraner og beboere i landområder. Giver også hjælp til hospitaler, der overgår til status som plejehjem.

Kliniske laboratorietjenester
Giver CAH’er, der betjener landdistrikter, mulighed for at modtage 101 % af rimelige omkostninger til kliniske laboratorietjenester, der leveres til Medicare-modtagere, uanset om laboratorieprøven blev taget på hospitalet eller uden for hospitalet på et andet sted på et andet anlæg, der drives af CAH’en.

The American Recovery and Reinvestment Act (ARA)

The Recovery Act giver mulighed for oprettelse af føderale tilskuds- og låneprogrammer gennem staterne for at sætte gang i investeringer i sundheds-IT for CAH’er. Den indfører betalingsincitamenter for berettigede akuthospitaler, herunder hospitaler med kritisk adgang. Disse betalinger bygger på det nuværende omkostningsbaserede betalingssystem, som betaler CAH’er 101 % af deres tilladte Medicare-omkostninger. I henhold til incitamentet kan et CAH, der er blevet udpeget som en betydningsfuld bruger, fuldt ud afskrive de certificerede EHR-omkostninger fra og med regnskabsåret 2011. Dette giver CAH’er mulighed for at overføre flere års afskrivning til et enkelt år. Et hospital er berettiget til Medicare-incitamenter, hvis det kan påvise, at det er en “meningsfuld bruger af certificeret EHR-teknologi”, hvilket vil blive fastlagt af ministeren for sundhed og menneskelige tjenester.

Consolidated Appropriations Act of 2014

Ændrer National Housing Act for at forlænge den undtagelse, der bemyndiger ministeren til at yde realkreditforsikring til hospitaler med kritisk adgang, til den 31. juli 2016.

Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA)

Som også er kendt som Affordable Care Act indeholder loven bestemmelser, der er unikke for CAH’er. Sec. 3001 Anviser ministeren til at etablere demonstrationsprogrammer for værdibaserede indkøb for: (1) stationære hospitalstjenester med kritisk adgang og (2) hospitaler, der er udelukket fra programmet på grund af utilstrækkeligt antal foranstaltninger og tilfælde. Dette var imidlertid et ufinansieret mandat. I Sec. 3128 giver ACA et hospital med kritisk adgang mulighed for fortsat at være berettiget til at modtage 101 % af rimelige omkostninger for at yde: (1) ambulant behandling, uanset hvilken faktureringsmetode det pågældende hospital anvender, og (2) kvalificerende ambulancetjenester. Desuden udvider Sec. 7101 340B-rabatprogrammet for lægemidler til at tillade deltagelse som en omfattet enhed for visse: (1) børnehospitaler, (2) fritstående kræfthospitaler, (3) hospitaler med kritisk adgang, (4) henvisningscentre i landdistrikterne og (5) eneste lokalsamfundssygehuse. Desuden udvides programmet til at omfatte lægemidler, der anvendes i forbindelse med stationære eller ambulante ydelser af de tilmeldte hospitaler (i øjeblikket er det kun ambulante lægemidler, der er omfattet af programmet). Udvidelsen til stationære patienter blev dog ikke gennemført. Desuden kræver HITECH Act, at ministeren skal integrere rapportering om kvalitetsforanstaltninger med rapporteringskrav for meningsfuld brug af elektroniske patientjournaler.