THIAMIN ADMINISTRATION IN ALCOHOL-DEPENDENT PATIENTS

(Modtaget 28. august 2004; første gennemsyn meddelt 12. september 2004; i revideret form 28. september 2004; accepteret 7. oktober 2004)

Thiamin (vitamin B1) er et vandopløseligt vitamin, som er involveret i metabolismen af glukose og lipider samt i produktionen af glukose-afledte neurotransmittere (se Cook et al., 1998). Mangel på vitamin B1 fører til en række neurologiske og kardiovaskulære symptomer og tegn. Tidlige symptomer kan omfatte træthed, svaghed og følelsesmæssige forstyrrelser, mens langvarig gradvis mangel kan føre til en form for polyneuritis (kendt som tør beriberi), hjertesvigt eller perifert ødem (våd beriberi) (Thomson, 2000).

Svær thiaminmangel (TD) kan resultere i udvikling af Wernickes encephalopati (WE). De klassiske tegn på WE er okulære motilitetsforstyrrelser (nystagmus, oftalmoplegi), ataksi og mentale forandringer (forvirring, døsighed, obtundation, bevidsthedsforstyrrelser, præ-coma og koma), selv om mindre episoder af “subkliniske” encephalopatier er hyppige (Reuler et al., 1985). En passende behandling kan korrigere de fleste af disse abnormiteter; derimod kan en manglende WE-diagnose medføre alvorlige konsekvenser (Reuler et al., 1985). Når patienter med WE blev uhensigtsmæssigt behandlet med lave doser thiamin, var dødeligheden i gennemsnit ∼20%, og Korsakoffs psykose (KP) udviklede sig hos ∼85% af de overlevende (Thomson et al., 2002).

KP er karakteriseret ved anterograd og retrograd amnesi, desorientering, dårlig erindring og svækkelse af den seneste hukommelse kombineret med konfabulering: ca. 25 % af de patienter, der er ramt af KP, kræver langvarig institutionalisering (Reuler et al., 1985). På grund af den tætte forbindelse mellem WE og KP betegnes disse to lidelser normalt som Wernicke-Korsakoff-syndromet (WKS) og betragtes som en enkelt sygdom (Thomson, 2000).

Alkoholisme er den hyppigste årsag til TD i de vestlige lande, og prævalensen af WKS er 8-10 gange højere hos alkoholikere end i den almindelige befolkning (henholdsvis 12,5 og 0,8 %) (Reuler et al., 1985). WKS er en klinisk nødsituation, som kræver hurtig indgivelse af høje doser thiamin; der er dog ikke opstillet klare retningslinjer for den nødvendige dosis og behandlingsvarigheden hos alkoholiske patienter (Day et al., 2004). Nærværende brev har til formål at give et element af diskussion om thiamindosering, administrationsvej og varighed af behandlingen hos alkoholikere.

Det daglige behov for thiamin er ∼1,5 mg; ved deprivation opstår TD inden for 2-3 uger (Thomson, 2000). Hos normale personer overstiger absorptionen af thiamin ikke 4,5 mg, selv når store doser thiamin indgives oralt (Thomson, 2000). Hos alkoholikere er den orale absorption af thiamin yderst varierende, idet nogle patienter viser ringe eller slet ingen absorption (Thomson, 2000). Omkring 80 % af alkoholikere udvikler TD som den sandsynlige konsekvens af utilstrækkelig ernæringsindtagelse, nedsat absorption og nedsat udnyttelse af thiamin (Singleton og Martin, 2001). Hos underernærede alkoholikere er den maksimale absorption af thiamin efter en enkelt oral dosis kun 0,8 mg eller mindre, når der er indtaget alkohol kort forinden (Cook et al., 1998).

Parenteral administration af thiamin anses enstemmigt for at være den foretrukne metode til at genopbygge thiaminlagrene så hurtigt som muligt (Reuler et al., 1985). Læger ordinerer dog tilsyneladende sjældent parenteral administration af thiamin. Som eksempel kan nævnes, at en nylig retrospektiv undersøgelse viste, at kun en femtedel af de patienter, der var indlagt på hospitalet for en hovedskade og var i risiko for TD, fik thiamin (Ferguson et al., 2000). Blandt de sidstnævnte fik 75 % thiamin oralt i en kort periode og i lave doser. Læger har en tendens til at være bekymrede over mulige bivirkninger såsom anafylaksi, dyspnø/bronkospasme og udslæt/udslæt (Cook et al., 1998) efter parenteral indgift. Det skal dog bemærkes, at disse reaktioner har vist sig at være 10-100 gange mindre hyppige end de reaktioner, der opstår som følge af penicillinadministration (Cook et al., 1998). Desuden synes en langsom infusion af thiamin (dvs. over en periode på 30 minutter) at reducere den mulige forekomst af bivirkninger (Thomson et al., 2002).

Nogle nyere artikler af Cook, Thomson og kolleger (Cook og Thomson, 1997, Thomson og Cook, 1997, Thomson og Cook, 1997, Cook et al, 1998, Hope et al., 1999, Cook, 2000, Thomson, 2000, Thomson et al., 2002) beskriver i detaljer både profylakse og behandlingsregime for WKS med hensyn til thiamindosering og behandlingsvarighed. Mere specifikt består den profylaktiske behandling af risikopatienter i en intramuskulær indgift af 250 mg thiamin (plus andre B-vitaminer og ascorbinsyre) en gang dagligt i 3-5 på hinanden følgende dage. Tilfælde med konstateret WE bør behandles empirisk med mindst 500 mg thiamin (plus andre B-vitaminer og ascorbinsyre) i.v. eller i.m. tre gange dagligt i mindst to dage. Hos patienter med ataksi, polyneuritis, forvirring eller hukommelsesforstyrrelser bør behandlingen fortsættes, indtil der registreres klinisk bedring.

Til overholdelse af ovenstående forslag kræves passende farmaceutiske præparater. I Italien varierer thiaminindholdet i de parenterale præparater, der er tilgængelige i øjeblikket, fra 2 til 100 mg pr. ampul. I henhold til ovennævnte indikationer for WKS-behandling bør en italiensk patient som minimum modtage det usandsynlige antal på 15 ampuller pr. dag.

Det er meget forudsigeligt, at manglen på et passende præparat sammen med manglen på klare retningslinjer for dosering og behandlingsvarighed fortsat vil medføre, at der fortsat vil blive ordineret en mængde thiamin, der ikke stemmer overens med dem, der anses for at være effektive.