Tilbage til leg efter hjernerystelse er en trinvis proces

I henhold til den seneste internationale konsensuserklæring om hjernerystelse i sport bør tilbagevenden til leg (RTP) efter at et barn eller en teenager har fået en hjernerystelse i forbindelse med sport være en trinvis, gradueret, træningsbegrænset proces, som kan begynde efter en indledende periode på 24-48 timer med både relativ fysisk og kognitiv hvile:

Stadie	Aktivitet	Målsætning
1. Symptombegrænset aktivitet*	Daglige aktiviteter, der ikke fremkalder symptomer	Graduel genindførelse af arbejds-/skoleaktiviteter
2. Let aerob træning	Gåtur eller stationær cykling i langsomt til middelhøjt tempo. Ingen modstandstræning	Højere puls
3. Sportsspecifik træning	Skatingøvelser i ishockey, løbeøvelser i fodbold. Ingen aktiviteter med hovedpåvirkning	Tilføjes bevægelse
4. Træningsøvelser uden kontakt	Progression til hårdere træningsøvelser, f.eks. afleveringsøvelser i fodbold og ishockey; kan påbegynde progressiv modstandstræning	Optræning, koordination og øget tænkning
5. Fuld kontakttræning	Efter lægelig godkendelse, deltage i normale træningsaktiviteter	Genskabe selvtillid og give trænerpersonalet mulighed for at vurdere funktionelle færdigheder
6. Tilbage til spillet	Normalt spil

• 24 timer mellem trin: Generelt bør hvert trin tage mindst 24 timer, således at idrætsudøveren, forudsat at hun ikke oplever et tilbagefald af hjernerystelsessymptomer i hvile eller ved træning, efterhånden som hun kommer igennem træningsprogrammet, vil kunne vende tilbage til sporten i løbet af ca. en uges tid, efter at symptomerne er forsvundet.
• Fald tilbage, hvis symptomerne vender tilbage: Hvis den studerende-atlet oplever tilbagevendende hjernerystelsessymptomer i løbet af et af trinene, skal han/hun falde tilbage til det tidligere niveau, hvor han/hun var symptomfri, og forsøge at gøre fremskridt igen, når der er gået yderligere 24 timers hvileperiode.
• 7 dages ventetid før påbegyndelse i mangel af neurokognitiv testning. I mangel af daglig testning foretaget af en sundhedsperson med ekspertise inden for hjernerystelse (certificeret idrætstræner, skole-, hold-, primærbehandlings- eller idrætsmedicinsk læge, neuropsykolog) til at godkende, at en elev-atlet kan påbegynde den graduerede tilbagevenden til spillet-protokol, bør en elev-atlet overholde en 7 dages hvile-/rekonvalescensperiode, inden protokollen påbegyndes. Det betyder, at det for sådanne atleter vil tage mindst to uger at vende tilbage til sporten. Nogle førende hjernerystelseseksperter, herunder Dr. Rosemarie Scolaro Moser, en neuropsykolog med speciale i hjernerystelse i sport, der er med i MomsTEAM PBS-dokumentaren “The Smartest Team”: Making High School Football Safer, anbefaler, at børn og unge tager mindst tre uger fri, før de vender tilbage til sport efter en hjernerystelse.

I henhold til data offentliggjort i marts 2016 af National Athletic Trainers’ Association kræver 44 procent af staterne nu, at en gradueret tilbagevenden til spillet-protokol bestående af mindst fem trin (med højst to trin på én dag) implementeres for atleter, der vender tilbage til aktivitet efter en hjernerystelse, hvilket er en forbedring på 24 procent i forhold til skoleåret 2014-2015.

Californien blev for nylig den første stat til at kræve en ventetid på mindst 7 dage efter en hjernerystelse før en tilbagevenden til sport for interscholastiske atleter, og til at kræve en vellykket gennemførelse af en gradueret tilbagevenden-til-spil træningsprotokol overvåget af en sundhedsprofessionel, som først kan begynde, når en elev-atlet ikke længere oplever hjernerystelsessymptomer.

Mens mange af de love om hjernerystelse i ungdomsidrætten, der er vedtaget af staterne siden 2009, indeholder en bred formulering, der tillader enhver “kvalificeret sundhedsperson” at træffe beslutningen om at vende tilbage til spillet, viser undersøgelser, at mange primære læger (10) ikke har den nødvendige ekspertise til at træffe beslutninger om at vende tilbage til spillet. Da de har mere uddannelse og erfaring med diagnosticering og håndtering af hjernerystelser, er certificerede idrætstrænere, holdlæger og neuropsykologer normalt de bedst kvalificerede til at afgøre, hvornår det er sikkert for en atlet at vende tilbage til spillet.

Eksperter advarer om, at selv om det anslås, at 80-90 % af hjernerystelser heler spontant i løbet af de første 7-10 dage, kan børn og unge have brug for en længere hvileperiode og/eller en længere periode uden kontakttræning end voksne, fordi deres hjerne under udvikling medfører, at de oplever en anden fysiologisk reaktion på hjernerystelse end voksne og er længere tid om at komme sig, og fordi de har andre specifikke risikofaktorer, f.eks. risikoen for second impact syndrome.

En række nyere undersøgelser tyder på, at hjernerystede unge, måske i endnu højere grad end yngre og ældre atleter, tager længere tid om at genvinde fuld kognitiv funktion og bør holdes ude af spillet i længere tid. En undersøgelse viste, at hjernerystede unge har svært ved at genvinde evnen til at tænke på højt niveau efter en skade og kan have brug for længere tids rekreation, før der opnås fuld genopretning af den såkaldte “eksekutive funktion”, idet forskere fra University of Oregon og University of British Columbia fandt, at den eksekutive funktion var forstyrret hos hjernerystede unge i op til 2 måneder efter skaden sammenlignet med raske kontrolpersoner.

Non-compliance er et alvorligt problem

I deres ønske om at vende tilbage til spillepladsen undlader nogle gymnasieatleter imidlertid at overholde retningslinjerne for tilbagevenden til spillet. En undersøgelse fra 2009 (4) foretaget af forskere fra Nationwide Children’s Hospital i Columbus, Ohio, viste f.eks., at mindst 40,5 % og 15,0 % af de atleter, der havde fået hjernerystelser, vendte tilbage til spillet for tidligt i henhold til de nu forældede retningslinjer fra American Academy of Neurology (AAN) og de dengang gældende Zürich-retningslinjer for tilbagevenden til spillet.

Et studie fra 2011 viste imidlertid for første gang den vigtige rolle, som computerstyret neuropsykologisk testning spiller i forbindelse med hjernerystelsesvurdering og RTP-beslutninger. Atleter, der havde taget en computerbaseret neuropsykologisk ImPACT-test før sæsonen, og som tog ImPACT-testen igen efter mistanke om hjernerystelse, var mindre tilbøjelige til at vende tilbage til spillet samme dag, og mindre tilbøjelige til at vende tilbage til spillet inden for en uge efter deres skade, end de tre ud af fire skadede atleter, der ikke gennemgik en sådan test.

Forfatterne foreslog tre mulige årsager:

1. at de computerstyrede test er mere pålidelige til at vurdere, om en atlets kognitive funktion var vendt tilbage til baseline, end atleternes selvrapportering af tegn og symptomer (som en atlet i interesse af en hurtig tilbagevenden til spillet kan nedtone eller helt undlade at rapportere)(en hypotese, som blev bekræftet i en nyere undersøgelse;
2. at brugen af sådanne test af dem, der yder hjernerystelsesbehandling, får dem til at være mere konservative i beslutninger om tilbagevenden til spillet; og
3. at neurokognitive test anvendes oftere i tilfælde af alvorlige hjernerystelser, der kræver længere restitutionstid før tilbagevenden til spillet.

Neurokognitiv testning efter træning anbefales

En undersøgelse fra 2013 af studerende-atleter med hjernerystelse, som rapporterede ingen symptomer og var vendt tilbage til baseline på computerbaserede neurokognitive test, der blev taget før begyndelsen af den graduerede tilbagevenden til sportsprotokol, viste, at mere end en fjerdedel (27,7 %) udviste fald i verbal og visuel hukommelse på testene efter moderat træning.

Fundene fik neuropsykolog Neal McGrath, Ph.D. fra Sports Concussion New England og hans kolleger til at anbefale, at neurokognitiv testning bliver en “integreret del af atletiktrænerens evalueringsprotokol efter anstrengelse, og at studerende-atleter ikke bør godkendes til fuld kontaktaktivitet, før de er i stand til at demonstrere stabilitet, især i hukommelsesfunktion, på en sådan neurokognitiv hjernerystelsestestestest efter anstrengelse.”

“I betragtning af den upålidelige karakter af selvrapporterede symptomer hos atleter, en gruppe, der typisk er motiveret til at vende tilbage til spillet og minimere symptomer, følsomheden af computerbaseret neurokognitiv testning for ufuldstændig genopretning og vigtigheden af at identificere eventuelle indikatorer for, at en atlet måske ikke forbliver stabil i sin baselinefunktion før tilbagevenden til kontaktsportsaktiviteter, synes neurokognitiv testning efter udfoldelse at være et logisk værktøj at overveje.”

“Vores tankegang,” sagde McGrath, “er, at eftersom træning er kendt for at forårsage tilbagevendende symptomer hos nogle atleter, som måske ikke er fuldt restitueret, og da neurokognitiv testning har vist sig at afsløre vedvarende kognitive underskud hos atleter, der siger eller føler, at de er symptomfri (6), vil ethvert signifikant fald i de kognitive testresultater efter træning for de atleter, der har nået det punkt, hvor de føler sig helt symptomfri, med hvilende neurokognitive resultater, der er tilbage til baseline, indikere, at der er behov for mere restitutionstid, før de vender tilbage til kontaktsportsaktiviteter. Vi vil følge disse atleter, indtil deres neurokognitive testresultater efter træning forbliver stabile på baseline-niveau, før vi giver dem tilladelse til at vende tilbage til spillet.”

Da unge atleter har en tendens til kun at overveje en lille delmængde af deres potentielle symptomer, når de rapporterer deres helbredelse eller siger, at de er “tilbage til det normale” efter hjernerystelse (6), opfordres der til forsigtighed ved at overveje atleternes selvrapporterede symptomer i deres beslutninger om at vende tilbage til spillet, og den samme forsigtighed er berettiget ved udelukkende at stole på, at neurokognitive testresultater er vendt tilbage til det normale, før den graduerede træningsprotokol påbegyndes.

En nyere undersøgelse af studerende atleter med hjernerystelse, som rapporterede ingen symptomer og var vendt tilbage til baseline på computerbaserede neurokognitive tests, der blev taget før påbegyndelsen af den graduerede træningsprotokol, viste, at mere end en fjerdedel udviste fald i verbal og visuel hukommelse på testene efter moderat træning, hvilket gav anledning til en anbefaling om, at studerende atleter ikke godkendes til fuld kontaktaktivitet, før de er i stand til at demonstrere stabilitet, især i hukommelsesfunktion, på neurokognitive hjernerystelsestests, der udføres efter påbegyndelsen af træningsprotokollen. Selv om der kun var tale om én undersøgelse, kan yderligere neurokognitiv testning efter træning i sidste ende blive en vigtig del af RTP-protokollen.

* Dette er en væsentlig ændring i forhold til den RTP-protokol, der blev anbefalet i tidligere konsensusudtalelser, som alle anbefalede, at at atleterne skulle hvile, indtil de blev symptomfri, før de påbegyndte den graduerede træningsprotokol.

1. McCrory P , Meeuwisse W , Dvořák J , et al Konsensusudtalelse om hjernerystelse i sport-den 5. internationale konference om hjernerystelse i sport afholdt i Berlin, oktober 2016. Br J Sports Med 2017;51:838-47.doi:10.1136/bjsports-2017-097699

2. Halstead, M, Walter, K. Clinical Report – Sport-Related Concussion in Children and Adolescents. Pediatrics 2010;126(3):597-615.

3. Meehan W, d’Hemecourt P, Comstock D. High School Concussions in the 2008-2009 Academic Year: Mekanisme, symptomer og håndtering. Am. J. Sports. Med. 2010; 38(12): 2405-2409 (adgang den 2. december 2010 på http://ajs.sagepub.com/content/38/12/2405.abstract?etoc).

4. Yard EE, Comstock RD. Overholdelse af retningslinjerne for tilbagevenden til spillet efter hjernerystelse hos amerikanske high school-atleter, 2005-2008. Brain Inj. 2009:23(11):888-98.

5. Lincoln A, Caswell S, Almquist J, Dunn R, Norris J, Hinton R. “Trends in Concussion Incidence in High School Sports: A Prospective 11-Year Study “Am. J. Sports Med.accessed January 31, 2011 @http://ajs.sagepub.com/content/early/2011/01/29/0363546510392326.

6. Sandel N, Lovell M, Kegel N, Collins M, Kontos A. The Relationship Of Symptoms and Neurocognitive Performance to Perceived Recovery From Sports-Related Concussion Among Adolescent Athletes (Forholdet mellem symptomer og neurokognitiv præstation og opfattet helbredelse efter sportsrelateret hjernerystelse blandt unge idrætsudøvere). Applied Neuropsychology 2012; DOI:10.1080/21622965.201 2.670680 (offentliggjort online før trykning 22 maj 2012)(tilgået 5. juni 2012).

7. Moser RS, Glatts C, Schatz P. Efficacy of Immediate and Delayed Cognitive and Physical Rest for Treatment of Sport-Related Concussion. J Pediatrics DOI: 10.1016/j.jpeds.2012.04.012 (under tryk).

8. Majerske CW, Mihalik JP, Ren D, Collins MW, Reddy CC, Lovell MR. et al. Concussion in sports: postconcussive activity levels, symptoms, and neurocognitive performance. J Athl Tr. 2008;43;43:265-274.

9. McGrath N, Dinn WM, Collins MW, Lovell MR, Elbin RJ, Kontos AP. Svigt i neurokognitive test efter anstrengelse blandt student-atleter efter hjernerystelse. Brain Inj 2013;27(1):103-113.

10. Zonfrillo MR, Master CL, Grady MF, Winston FK, Callahan JM, Arbogast KB. Pædiatriske udbyderes selvrapporterede viden, praksis og holdninger vedrørende hjernerystelse. Pediatrics 2012;130(6). DOI: 10.1542/peds.2012-1431)(offentliggjort online før trykning)(tilgået den 19. november 2012)

11. Howell D, Osternig L, Van Donkelaar P, Mayer U, Chou L. Virkninger af hjernerystelse på opmærksomhed og eksekutive funktioner hos unge. Med Sci Sports Exer. 2013;45(6):1023-1029.