INDLEDNING
Træningsintolerance er det primære symptom ved kronisk diastolisk hjertesvigt (DHF). Dette kapitel omhandler de grundlæggende aspekter af træningsfysiologi og vurdering, patofysiologi og potentiel behandling af træningsintolerance i forbindelse med DHF.
Træningsintolerance er central for selve definitionen af hjertesvigt samt for dets patofysiologi, diagnose, prognose og behandling. Hjertesvigt er defineret som et syndrom, hvor hjertets output er utilstrækkeligt til at opfylde de metaboliske krav. Det ligger i denne definition, at konsekvenserne af utilstrækkelig hjertemængde vil komme til udtryk på symptomatisk vis. Mens hjertesvigtets naturlige historie er præget af lejlighedsvise episoder med akut dekompensation med overdreven systemisk volumenoverbelastning og lungeødem,1,2 er de primære kroniske symptomer hos patienter med kronisk hjertesvigt, uanset om de er forbundet med nedsat eller normal ejektionsfraktion, træthed og dyspnø ved anstrengelse.3 Desuden er disse symptomer de primære determinanter for patienternes helbredsrelaterede livskvalitet. Desuden er mål for anstrengelsestolerance stærke uafhængige prædiktorer for dødelighed.4,5
Sværhedsgraden af anstrengelsesintolerance kan kvantificeres ved hjælp af en række forskellige metoder. Disse omfatter semikvantitative vurderinger, såsom interviews (New York Heart Association-klassifikation) og undersøgelser (Minnesota Living with Heart Failure og Kansas City Cardiomyopathy questionnaires), og kvantitative metoder, herunder tidsbestemte gangtest (6 minutters gangdistance) og graduerede træningstest på løbebånd eller cykeltræning.
Kardiopulmonal træningstest på et motoriseret løbebånd eller et cykelergometer giver den mest nøjagtige og pålidelige vurdering af træningstolerance og giver flere vigtige resultater, herunder træningstid, træningsbelastning, rate-trykprodukt og metaboliske ækvivalenter (MET’er). Det maksimale iltforbrug (VO2) og kuldioxiddannelse (VCO2) kan måles samtidig ved hjælp af udåndingsgasanalyse med pålidelige og meget automatiserede instrumenter. Kvaliteten af træningsdataene, og især om patienten har ydet en maksimal eller næsten maksimal indsats, kan vurderes ikke kun ved hjælp af skalaer for opfattet anstrengelse, såsom Borg-skalaen, og procentvis aldersbestemt maksimalpuls, men også ved hjælp af respiratorisk udvekslingsforhold, som ikke er præget af andre variabler. Ud over at vurdere den maksimale træningskapacitet med peak VO2 kan den submaksimale træningskapacitet vurderes ved at bestemme den respiratoriske anaerobe tærskel. Submaksimal træningskapacitet er mere anvendelig i hverdagen og er relativt uafhængig af anstrengelse. Vi har vist, at målinger af både peak- og ventilatorisk anaerob tærskel med automatiske instrumenter er valide og meget reproducerbare hos ældre patienter med diastolisk såvel som systolisk hjertesvigt (fig. 17-1). Ud over disse nøglevariabler kan kardiopulmonal træningstestning med analyse af udåndingsgasser vurdere hældningen af udåndingsventilation (VE)/VCO2, som er en stærk prædiktor for overlevelse, uafhængigt af VO2.6
