Vaskulære skader ledsager ofte knoglebrud forårsaget af stumpe traumer og er sjældne uden en samtidig knoglefraktur. Deutsch et al. rapporterede om okklusion af EIA og CFA forårsaget af et stumpt traume i lysken ved skade på et motorcykelstyr og omtalte det som “motorcykelstyrsyndrom” . Så vidt vi ved, har der i de seneste 20 år (1999-2018) været 38 lignende rapporter om skader på EIA, CFA eller den fælles arteria iliacalis forårsaget af stumpe traumer . Skaderne blev forårsaget af styrtraumer fra cykler, motorcykler eller terrængående køretøjer, ved andre trafikulykker, ved fald fra en højde, ved at blive ramt af en tennisbold og ved slag eller kompression af hårde genstande . Der blev også rapporteret om et sjældent tilfælde af CFA- og veneavulsion som følge af hyperextension og abduktion af hoften . Sædebælteskader var angiveligt en årsag til stump traumatisk arteriel okklusion, hvilket indikerer, at sædebælteskader kan opstå på grund af lignende mekanismer . De fleste tilfælde involverede unge voksne eller teenagere, og mekanismen er beskrevet nedenfor . Motorcyklens eller cyklens forhjul og styr roterer i et plan vinkelret på den faldende rytters plan, og anslagspunktet er i styrets ende (fig. 4). Lårarterien er forholdsvis ubevægelig, fordi den er bundet af arterieforgreninger, periadventitiel bindevæv og femoralskakten. Derfor er den inguinale del af CFA sårbar over for kompression mod den øverste skamben af styrets ende. Uanset patologien menes det, at læsionen begynder som en subintimal dissektion eller en indre cirkumferentiel intimal fraktur. Den trombose, der udvikler sig, kan udvikle sig til fuldstændig okklusion . Hos vores patient syntes trombose at være udviklet på grund af lokaliseret intimal skade og dissektion. Det er interessant, at intimaen på skadestedet var forsvundet omkring hele omkredsen i flere centimeter. Det blev formodet, at den beskadigede intima var nekrotiseret eller trukket tilbage på grund af en fuldstændig cirkumferentiel dissektion. I tilfælde af traumatisk skade kan adventitien strække sig, hvilket fører til en beskadiget intima.
Mekanismen bag skaden ved cykelstyret. Cyklen kolliderede med en anden cykel, og cyklens forhjul og styr drejede i et plan vinkelret på den faldende rytters plan. Anslagspunktet var styrets ende. CFA og EIA er begge sårbare over for dette slag, fordi de passerer over den øverste skamben og lårbenshovedet. CFA, common femoral artery; EIA, external iliac artery
Og selv om arteriel okklusion efter stumpt traume generelt behandles ved åben kirurgi, er der også rapporteret om vellykket endovaskulær behandling . Langtidsresultaterne af endovaskulær stentplacering er imidlertid ikke kendt. Hos unge i vækst og yngre børn kan endovaskulær behandling muligvis føre til symptomatisk okklusion af stenten (akut iskæmi, claudicatio og længdeforskelle i underbenet) på grund af øget kaliber i den behandlede arterie . Selv om patienten i dette tilfælde næsten var voksen, var endovaskulær behandling ikke indiceret, fordi det vigtigste skadested var CFA, som var et uhensigtsmæssigt område til stentning. Tromboendarterektomi med transplantationsinterposition eller patch-reparation og bypass-transplantation er standardprocedurer og kan omfatte enten syntetiske eller autologe transplantater . Autologe transplantater foretrækkes ofte, fordi man ikke kender langtidsforbindelsen af syntetiske transplantater hos børn. Der er rapporteret om vellykket brug af syntetiske transplantater hos yngre børn , men det er uklart, om syntetiske eller autologe transplantater er bedre. I det foreliggende tilfælde var patientens kropsstørrelse næsten den samme som en voksens. Vi kunne bruge et syntetisk transplantat i betragtning af kropsstørrelsen, men vi brugte det ikke på grund af den uklare langtidspatentabilitet hos en så ung patient. Bypass-transplantation ved hjælp af den ipsilaterale vena saphena magna er mulig, idet transplantatet høstes fra det samme incisionssår, men transplantatdiameteren er lille sammenlignet med CFA eller EIA. Den hypogastriske arterie anvendes undertiden som et transplantat med stor diameter; den ipsilaterale hypogastriske arterie kan imidlertid være kilde til kollateral cirkulation . Udtagning er kompliceret, og den tilgængelige længde er begrænset. Hos vores patient viste CT-angiografien, at okklusionen strakte sig fra EIA til CFA, og at den vaskulære skade kan have spredt sig til den proximale side af EIA. Det kunne have været vanskeligt at reparere en så lang læsion med et autologt veneplaster. Den store saphenous vene kan have været uegnet til bypass-transplantation på grund af dens lille diameter og den hypogastriske arterie på grund af dens utilstrækkelige længde. Det kunne derfor have været nødvendigt med en bypass-transplantation med et syntetisk transplantat af passende diameter og længde. Heldigvis var skaden begrænset til CFA, hvilket muliggjorde tromboendarterektomi, plasterreparation ved hjælp af et plaster af den store sapheneusåre og forbedret blodgennemstrømning i det skadede led. Normalt udføres end-to-end anastomose efter reparation af arterien, hvis intimaen er kortvarigt forsvundet. I vores tilfælde var det imidlertid en udfordring, at intimaen forsvandt længe, hvilket gjorde end-to-end anastomose til en udfordring. Vi foretog derfor kun en lappeløsning, idet vi mente, at adventitien var stærk nok til at forhindre dannelsen af et sent pseudoaneurysme. Det er vigtigt at planlægge operationen på grundlag af de individuelle case karakteristika.
Og selv om hurtig diagnose er vigtig, kan den blive forsinket, fordi unge og yngre børn har hurtig udvikling af kollaterale cirkulationer . Hvis claudiceringssymptomer ikke optræder hurtigt efter skaden, kan karskaderne overses. Hos vores patient førte kontrast CT til evaluering af knoglebrud eller aktiv blødning til tidlig påvisning af arteriel okklusion. Ved undersøgelse af traumer af denne type er det vigtigt at overveje differentialdiagnosen med evaluering af den arterielle blodgennemstrømning ved palpation, Doppler, ABI, duplexscanning eller endog kontrast-CT.
