Traumatisk subdural hygroma: fem tilfælde med ændret tæthed og spontan opløsning
Higroma subdural traumático: a propósito de cinco casos com modificação de densidade e resolução espontânea
Marco Antonio ZaniniI; Luiz Antonio de Lima ResendeII; Carlos Clayton Macedo de FreitasI; Seizo YamashitaIII
IServices of Neurosurgery, Department of Neurology and Psychiatry, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brasilien
IINeurologi, Department of Neurology and Psychiatry, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brasilien
IIIRadiologi, Afdeling for neurologi og psykiatri, Botucatu School of Medicine, State University of São Paulo (UNESP), Botucatu SP, Brasilien
ABSTRACT
Tredive-fire konsekutive voksne patienter med subduralt traumatisk hygrom blev analyseret for klinisk udvikling, seriel computertomografisk scanning (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) over en periode på flere måneder. Fem af patienterne fremviste CT-scannings- og MRI-udviklingsdata, der viste stigende tæthed over en periode fra 11 dage til 6 måneder efter traumet. Hos disse fem patienter var de endelige kliniske og CT-scanningsdata godartede med fuldstændig spontan opløsning. I beskrivelser i litteraturen af traumatiske subdurale hygromer i udvikling har CT-scanningsdensitetsændringer ændret sig til kroniske subdurale hæmatomer. Vores patienter viser en anden mulighed, nemlig tæthedsforandringer, som undertiden viser sig som subdurale hæmatomer i CT-scanning og MRI, men med en endelig udvikling, hvor den kliniske tilstand og CT-scanningen vender tilbage til normal tilstand.
Nøgleord: traumatisk subduralt hygrom, udvikling, hovedskade, CT-scanning.
RESUMÉ
Vi analyserede 34 voksne patienter med traumatisk subduralt hygrom med hensyn til klinisk udvikling, serielle CT-scanninger og MR-scanning. Der blev observeret en øget tæthed af det subdurale hygrom hos fem af patienterne i en periode fra 11 dage til 6 måneder efter traumet. Hos disse fem patienter var den kliniske udvikling gunstig, og hygromaerne opløstes spontant. Der er flere rapporter i litteraturen om ændringer i tætheden af subdurale hygromer, der forvandler dem til kroniske subdurale hæmatomer. Denne caseuistry præsenterer en anden mulighed, nemlig ændring af tætheden, som kan fremstå som et subduralt hæmatom på CT- eller MR-billeder, men med et slutresultat, hvor de kliniske og billeddannende forhold vender tilbage til det normale.
Nøgleord: traumatisk subduralt hygrom, traumatisk hjerneskade, udvikling, computertomografi.
Posttraumatisk subduralt hygrom er almindeligt, men dets naturlige historie er ikke veldefineret, fordi der kun er få rapporter om kliniske og computertomografiske (CT) udviklingsdata. Disse rapporter mangler en ensartet tilgang til metode og segmenttid1-19. Nogle forfattere har rapporteret om traumatiske subdurale hygromer, der viser ændringer i tætheden på CT-scanningen med ændring til kroniske subdurale hæmatomer4,7,9,10,12,13,15-18.
Denne undersøgelse rapporterer en serie af sydamerikanske voksne patienter med traumatisk subduralt hygrom, med vægt på udviklingen af kliniske og CT-scanningsdata.
METODE
34 34 voksne patienter med traumatisk subduralt hygrom blev analyseret; de blev analyseret med vægt på patienter, der præsenterede ændringer i tætheden over et opfølgningstidssegment. Hver patient blev undersøgt for klinisk udvikling, seriel CT-scanning og data fra magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) i flere måneder.
Denne undersøgelse blev godkendt af vores universitetshospitals etiske komité for forskning på mennesker.
RESULTATER
Der var 34 patienter, med aldre fra 16 til 85 år (gennemsnit 40), sytten mellem 16 og 40 år. Den gennemsnitlige udviklingstid var 249 dage. Trafikulykker var den vigtigste årsag til hovedskader. Den gennemsnitlige udviklingstid for subduralhygromdiagnosen var 9 dage. 21 patienter (61,8 %) gennemgik konservativ behandling og 13 (38,2 %) kirurgisk behandling. Ændringer i tætheden på CT-scanning eller MRI blev observeret hos 5 patienter (14,7 % – gennemsnitlig udviklingstid 665 dage).
Patient 1 En 35-årig mandlig patient blev indlagt med hovedskade efter et fysisk overfald. Han var forvirret (Glasgow Coma Scale score 10). Ved indlæggelsen viste CT-scanningen venstre parietal hæmoragisk kontusion, som krævede operation. CT-scanningen på den 9. dag viste et bilateralt frontalt subduralt hygrom, hovedsagelig i venstre side (fig. 1A), som viste en progressiv udvidelse og kompression af hjerneparenkymet. På den 18. dag blev han underkastet en simpel boreboreaspiration og irrigation af den venstre frontale samling. Der blev observeret en let xantochromisk højtryks subdural væske. På den 53. dag viste CT-scanning hygromet med øget tæthed og heterogent aspekt (fig. 1B). Patienten viste progressiv klinisk bedring, og der blev valgt en konservativ tilgang. CT-scanningen på 117. dag viste en reduktion af hygromstørrelsen med sandsynlig neomembran og uden kompression på den underliggende cerebrale parenquima (Fig. 1C). CT-scanningen på den 370. dag viste cerebral ekspansion og spontan opløsning af den subdurale samling (Fig 1D).
Patient 2 En 35-årig mandlig patient blev indlagt med hovedskade efter at være blevet ramt af en bil. Han var komatøs med højre midriasis (Glasgow Coma Scale score 7). Ved indlæggelsen viste CT-scanningen et sandsynligt cerebralt ødem. CT-scanningen på den 12. dag viste et bilateralt frontalt subduralt hygrom (fig. 2A). I de følgende dage viste han en langsom og progressiv neurologisk forbedring. MRT på den 191. dag viste laminært subduralt hæmatom uden kompression af de cerebrale parenquima (fig. 2B). Billedet blev forstærket efter endovenøs injektion af paramagnetisk kontrast, hovedsagelig i højre side (fig. 2C). CT-scanningen på den 300. dag viste fuldstændig opløsning af den subdurale samling (fig. 2D). Ved senere undersøgelse var patienten asymptomatisk.
Patient 3 En 69-årig mandlig patient blev indlagt med en hovedskade efter at være faldet omkuld. Han præsenterede en forbigående nedsat bevidsthedstilstand og rapporterede senere hovedpine (Glasgow Coma Scale score 14). Ved indlæggelsen viste CT-scanningen diffus subaraknoidalblødning og en lille subdural effusion i venstre frontalregion (Fig 3A); på 4. dagen havde dette udviklet sig til et subduralt hygrom med sandsynlig kompression af den underliggende hjerne (Fig 3B). I de næste 10 dage havde han hovedpine og somnolens, med efterfølgende bedring. CT-scanningen på den 77. dag viste øget tæthed og øget volumen af hygromet med sandsynlig ipsilateral kompression af de kortikale sulci og ventrikler (fig. 3C). Da hans kliniske undersøgelse var god, blev der valgt en konservativ fremgangsmåde. To år senere var han asymptomatisk, og den subdurale samling var forsvundet (Fig 3D).
Patient 4 En 42-årig mandlig patient blev indlagt med polytraumer og hovedskade efter et fysisk overfald. Han var forvirret og agiteret (Glasgow Coma Scale score 10). Ved indlæggelsen viste CT-scanningen subarachnoidalblødning og cerebralt ødem (Fig. 4A). CT-scanningen på den 26. dag viste venstre frontoparietalt subduralt hygrom med sandsynlig kompression af den underliggende hjerne (fig. 4B). På den 27. dag blev han underkastet simpel burrhole-aspiration og irrigation af den venstre frontoparietale samling. Der blev observeret en let hæmoragisk klar subdural væske. Han viste progressiv klinisk bedring. CT-scanningen på den 50. dag viste en øget hygromtæthed (fig. 4C). Der blev valgt konservativ behandling. CT-scanningen på den 240. dag viste en reduktion i størrelsen af den subdurale samling med sandsynlig neomembran og septation (Fig 4D).
Patient 5 En 36-årig mandlig patient blev indlagt med en hovedskade efter at være faldet omkuld. Han var forvirret og agiteret (Glasgow Coma Scale score 10). Ved indlæggelsen viste CT-scanningen et laminært akut subduralt hæmatom i den højre frontoparietale region (Fig. 5A). Han blev underkastet konservativ behandling. CT-scanningen på den 7. dag viste et højre subduralt hygrom ved siden af det subdurale hæmatom (fig. 5B); på den 11. dag var det aftaget i størrelse og havde øget tæthed (fig. 5C). Der var en langsom og progressiv forbedring af bevidstheden. Der blev observeret minimale kognitive underskud på den 30. dag. CT-scanningen 2 år senere viste kun kortikal atrofi (Fig 5D).
DISKUSSION
For forskellige forfattere er subduralhygrom mere udbredt hos ældre patienter med en vis grad af cerebral atrofi4,9,14,19. I vores undersøgelse var 50 % af vores traumatiske subdurale hygrom-patienter mellem 16 og 40 år; dette karakteriserer en yngre og prævalent population. Gennemsnitsalderen for de 5 beskrevne tilfælde var 43 år.
Transformationer fra subduralt hygrom til kronisk subduralt hæmatom er veldokumenteret4,7-9,13,15,18. Disse transformationer opstod i mellem 0 og 58 % af tilfældene, afhængigt af undersøgelsestype og udviklingstidspunkt2,4,7,9,9,12,13,15,18,20-22. Der var dog kun få rapporter om den gennemsnitlige transformationstid: 65,8 dage7, 68 dage13 og 101 dage8. Hos vores 5 patienter var den gennemsnitlige transformationstid 76,4 dage. For disse 5 patienter med modificeret subdural samling efter oprindeligt hygrom var den øgede tæthed et forbigående fænomen, og ingen af vores patienter har brug for operation. De endelige kliniske og billeddannelsesresultater præsenterede opløsning. Det er ikke klart, hvorfor vores 5 patienter ikke udviklede kroniske subdurale hæmatomer fra hygromaet med øget tæthed. Dette blev oftere set hos ældre patienter4,9,14,19 , hvor en vis grad af cerebral atrofi kunne give plads til hæmatomudvidelse. Fire af vores patienter udviste ingen cerebral atrofi.
Samling i det subdurale rum i mere end et par uger kan fremkalde migration og proliferation af inflammatoriske celler, der stammer fra de durale randceller, og som danner den ydre membran i det kroniske subdurale hæmatom20,23,24. Vores tilfælde 1 og 4 udviste septation inden for det gamle og transformerede hygroma, der afgrænser områder med forskellige tætheder. Så for os er oprindelsen af disse membranceller ikke klart defineret, men vi er enige i, at øget hygromtæthed kunne repræsentere blødning af membraner dannet i kroniske faser af subduralt hygrom25.
1. Cornell SH, Chiu LC, Christie JH. Diagnosticering af ekstracerebrale væskeansamlinger ved hjælp af computertomografi. Am J Roentgenol 1978;131;131:107-110.
4. Hirai O, Yamakawa H, Nishikawa M, et al. Ventrikeldilatation under behandling af subdurale hygromer. Neurol Med Chir 1991;31:943-947.
5. Ishibashi A, Yokokura Y, Miyagi AJ. Klinisk analyse af nitten patienter med traumatiske subdurale hygromer. Kurume Med J 1994;41:81-85.
8. Koizumi H, Fukamashi A, Wakao T, et al. Traumatiske subdurale hygromer hos voksne: om muligheden for udvikling af kroniske subdurale hæmatomer. Neurol Med Chir 1981;21;21:397-406.
9. Lee KS, Bae WK, Bae HG, Yun IG. Skæbnen af traumatiske subdurale hygromer i serielle computertomografiske scanninger. J Korean Med Sci 2000;15:560-568.
10. Lee KS, Bae WK, Doh JW, Bae HG, Yun IG. Oprindelse af kroniske subdurale hæmatomer og relation til traumatiske subdurale læsioner. Brain Inj 1998;12;12:901-910.
12. Lee KS, Doh JW, Bae HG, Yun IG. Forhold mellem traumatiske subdurale læsioner. J Korean Med Sci 1996;11:55-63.
13. Loew F. Behandling af kroniske subdurale hæmatomer og higromer. Adv Tech Stand Neurosurg 1982;9:113-131.
14. Lusins JO, Levy ER. MRI-dokumentation af blødning i posttraumatisk subduralt hygrom. Mt Sinai J Med 1993;60:161-162.
15. Masuzawa T, Kumagai M, Sato F. Computed tomographic evolution of post-traumatic subdural hygroma in young adults. Neuroradiology 1984;26:245-248.
16. Murata K. Kronisk subduralt hæmatom kan være forudgået af persisterende traumatisk subdural effusion. Neurol Med Chir (Tokyo)1993;33:691-696.
17. Nakaguchi H, Tanishima T, Yoshimasu N. Faktorer i den naturlige historie af kroniske subdurale hæmatomer, der har indflydelse på deres postoperative recidiv. J Neurosurg 2001;95:256-262.
18. Ohno K, Suzuki R, Masaoka H, Matsushima Y, Inaba Y, Monma S. Chronic subdural haematoma preceded by persistent traumatic subdural fluid collection. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50:1694-1697.
20. Park CK, Choi KH, Kim MC, Kang JK, Choi CR. Spontan udvikling af posttraumatisk subduralt hygroma til kronisk subduralt hæmatom. Acta Neurochir 1994;127;127:41-47.
21. Schachenmayr W, Friede RL. Oprindelsen af subdurale neomembraner: I. Finstruktur af dura-arachnoidalgrænsefladen hos mennesket. Am J Pathol 1978;92;92:53-68.
22. St. John JN, Dila C. Traumatisk subdural hygroma hos voksne. Neurosurgery 1981;9;9:621-626.
23. Stone JL, Lang RGR, Lang RGR, Sugar O, Moody RA. Traumatisk subduralt hygrom. Neurosurgery 1981;8:542-550.
24. Suzuki M, Kudo A, Kitakami A, et al. Lokal hyperkoagulativ aktivitet går forud for hyperfibrinolytisk aktivitet i det subdurale rum under udvikling af kronisk subduralt hæmatom fra subdural effusion. Acta Neurochir 1998;140:261-266.
25. Yamada H, Watanabe T, Murata S, et al. Udviklingsproces af kroniske subdurale væskeansamlinger baseret på CT-scanningsresultater. Surg Neurol 1980;13:441-448.
