Introduktion
Differentieret karcinom er den hyppigste tumor i skjoldbruskkirtlen, og i de fleste tilfælde er det forbundet med en gunstig prognose.1 Betegnelsen differentieret karcinom dækker over to tumortyper med meget forskellig patogenese, biologi og klinisk adfærd. Den nuværende tendens er at betragte dem som forskellige enheder. Disse to tumorer er papillært karcinom (PC) og follikulært karcinom (FC), som, selv om de ligner hinanden, har forskellige prognoser. FC er således mere vaskulariseret og har normalt en højere grad af vaskulær invasion og klinisk aggressivitet.1
Incidensen af FC er stærkt forbundet med jodmangel, og den er faldende som følge af jodtilskud.1,2 Selv om der er store variationer mellem befolkningsgrupper, anslås incidensen at ligge på 1-2 tilfælde pr. 100 000 kvinder/år og omkring 0,4-0,5 tilfælde pr. 100 000 mænd/år. Denne sjældenhed har ført til, at det normalt analyseres sammen med PC, hvilket hindrer viden om førstnævntes sande karakter.1 Således er de fleste undersøgelser, der analyserer nytten af visse diagnostiske test, den terapeutiske effektivitet af forskellige behandlinger og hvilke prognostiske faktorer, der er de mest betydningsfulde for differentieret karcinom, da serierne omfatter flere PC end FC, deres resultater mere prædiktive og nyttige for PC end for FC.3 Kun få undersøgelser indeholder et tilstrækkeligt antal FC-tilfælde til, at det kan undersøges uafhængigt, og resultaterne af disse undersøgelser er ikke konsistente.3-5
Behandlingen af FC afhænger i øjeblikket af tumorudbredelsen. Således behandles patienter med større udbredelse eller større risiko for recidiv mere aggressivt og overvåges tættere. I lokaliserede lavrisikotumorer er en mere konservativ behandling imidlertid lige så effektiv.1 Derudover skal der tages hensyn til de forskellige subtyper af FC, da de har direkte indflydelse på patienternes prognose (tabel 1).
Histologiske typer af thyreoidea-follikulært karcinom.
| Varianter | Incidens % |
|---|---|
| Klassisk follikulært karcinom | 83-90 |
| Minimalt invasivt, ikke angioinvasiv | |
| Minimalt invasiv, angioinvasiv | |
| Meget invasiv | |
| Hürthlecellekarcinom | 2-6 |
| Insulært eller dårligt differentieret karcinom | 10 |
| Clear cell variant carcinoma |
Diagnosen er omgærdet af mange kontroverser, behandling og udvikling af FC. Denne revision har til formål at analysere den aktuelle situation med hensyn til de forskellige terapeutiske muligheder for FC og afgøre, hvilken der er den bedste medicinske og kirurgiske behandling for denne patientgruppe, baseret på den videnskabelige evidens.
Med henblik herpå blev der foretaget to bibliografiske søgninger. Dels videnskabelige publikationer indekseret i de forskellige databaser (Pubmed, Embase og Conchrane Library) og dels vejledninger og konsensusdokumenter fra forskellige spanske, europæiske og amerikanske videnskabelige selskaber om behandling af FC.
Kontroverser i forbindelse med kirurgisk behandling af follikulært karcinomNytteværdien af molekylære cytologiske markører i præoperativ diagnose og kirurgisk planlægning
Fine needle aspiration (FNA) er i øjeblikket den gyldne standard for differentialdiagnostik mellem en godartet knude og skjoldbruskkirtelkræft, og dens følsomhed afhænger i høj grad af cytologens erfaring1,6 . Det største problem med denne teknik er dog dens manglende følsomhed ved vurdering af follikulær neoplasi, da den ikke er i stand til at skelne mellem benigne læsioner (follikulært adenom) og maligne enheder (follikulært thyroideacarcinom og den follikulære variant af papillært carcinom),1,7 da det ikke længere er muligt at diagnosticere vaskulær eller kapselinvasion.1,8 For at forbedre den diagnostiske følsomhed af FNA ved follikulær neoplasi analyseres immunohistokemiske og molekylære diagnoseteknikker. Flere molekyler er derfor blevet sagt at være involveret i den kræftfremkaldende proces, og de er blevet foreslået som malignitetsmarkører for skjoldbruskkirtlen for at øge den diagnostiske præcision af FNA. De omfatter telomerase, thyroperoxidase, keratan-sulfat, gruppen af højmobilitetsproteiner I (Y) (HMGI), celleoverflade-mesothel-antigenet HBME-1, thyroperoxider, cytokeratin 19 og galectin-3 (GAL3)9,10. Flere genekspressioner analyseres også, og der er påvist ekspression af mere end 100 gener11 . Det skal påpeges, at fusionen af onkogenet PAX8/peroxidase proliferator-gamma receptor (PPARγ) er blevet identificeret i ca. 25-50 % af FC med en translokation mellem regionerne 3p25 og 2q13.
Selv om fremskridtene sker meget hurtigt, er resultaterne vedrørende nytten af de forskellige foreslåede malignitetsmarkører ofte uenige.12-15 Nogle undersøgelser har vist, at i forhold til at anvende markører isoleret, er en sekventiel kombination af to markører mere nyttig. Kombinationen af GAL3 og HBME-1 eller GAL3 og cytokeratin 19 i tilfælde af onkocytiske læsioner forbedrer derfor den diagnostiske følsomhed af FNA12,14 . Cytologiske markører er i øjeblikket ikke i udbredt brug.
Sidst, selv om analyse af BRAF (V600E)-mutationen har vist sig at være nyttig ved udvælgelse af knuder med ubestemt cytologi (AUS/FLUS), er den meget specifik for PC og ikke for FC, så den er ikke nyttig til diagnosticering af CF.16-19 RAS-mutationen kan imidlertid være vigtig ved identifikation af den follikulære variant af PC og endda FC, selv om der er behov for flere undersøgelser for at bekræfte disse foreløbige resultater.20,21
Hvilken er den bedste indledende operation for follikulært karcinom?
Det største problem, der plejer at opstå, når man overvejer operation for FC, er, at operationen normalt er indiceret af diagnosen follikulær neoplasi, men uden at man ved, at det er et karcinom. Det betyder, at den endelige diagnose af FC normalt først stilles, efter at patienten er blevet opereret. På grund af dette har vi en patient, der er diagnosticeret med FC, som normalt allerede har været udsat for en hæmithyroidektomi. Der er nu konsensus, og det er accepteret, at hæmithyroidektomi kun i 2 tilfælde er den korrekte operation: (1) mikrocarcinom (tumor
cm), der er unifokalt uden vaskulær invasion eller forudgående strålebehandling, og (2) minimalt invasiv FC mindre end 3-4cm uden vaskulær invasion.2,22
I de andre tilfælde viser de fleste undersøgelser, at lobektomi er en uafhængig faktor, der påvirker tumorrecidiv, så det anbefales, at thyroidectomien fuldføres, hvis den ikke var fuldført ved den første operation.23 Afhængigt af størrelsen af den tilbageværende skjoldbruskkirtel, når risikoen for sygdomspersistens er lav, og en effektiv mulighed for at fuldføre thyreoidektomien er imidlertid radiojodablation.24 I tilfælde, hvor en hel lobe er blevet tilbage, anbefales 131I ikke på grund af den lave effektivitet i disse tilfælde. Desuden har fuldførelse af thyreoidektomi lave komplikationsrater, når den udføres af erfarne kirurger, hvilket letter postkirurgisk ablation med 131I og muliggør en mere hensigtsmæssig opfølgning25 . Nogle forfattere accepterer næsten total thyreoidektomi eller Dunhills teknik, selv om dette giver anledning til det problem, at skjoldbruskkirtelresterne vil hindre evalueringen af eventuelle tilbagefald på cervikalt niveau og ablation med 131I.1,2
Hvor lang tid der skal gå mellem den første operation og den komplette thyreoidektomi er et kontroversielt spørgsmål. Selv om der ikke er konsensus, har Glockzin et al.,26 i en serie på 128 thyroideacarcinomer, der blev reopereret for at fuldføre thyreoidektomi, at der er mindre morbiditet, når der er gået mindst 3 måneder siden den første operation.
Nytteværdien af intraoperativ biopsi
I betragtning af, at størstedelen af FC-patienterne opereres med diagnosen follikulær neoplasi,2,27 har intraoperativ biopsi (IOB) til formål at afgøre den endelige kirurgiske procedure under den første operation og dermed undgå behovet for en anden operation samt unødvendig aggressiv kirurgi.4 Men selv om nogle forfattere har beskrevet dens nytteværdi,28 viser flertallet, at det ikke er en omkostningseffektiv teknik til diagnosticering af CF.29,30 Hamburger og Hamburger31 anfører derfor, at kun 3 ud af 359 IOB (0,8 %) bidrog til beslutningen om kirurgisk behandling, mens Shaha et al.32 viser lignende begrænsninger. Det skal også nævnes, at der er problemer med reproducerbarheden af resultaterne på grund af forskelle i fortolkning mellem observatører og den samme observatør ved histopatologisk diagnose33 . Selv om det ikke accepteres af flertallet af patologer, er det også blevet sagt, at IOB har den ulempe, at den kirurgiske prøve, der er reseceret, forringes på grund af nedfrysning, hvilket kan påvirke den efterfølgende undersøgelse i paraffin.
Da der ikke findes nogen randomiserede prospektive undersøgelser (den eneste, der findes, viser en lav nytteværdi29 ), er tendensen at ophøre med at anvende IOB rutinemæssigt ved follikulære neoplasier (Bethesda III og IV).34 Nogle forfattere anfører, at IOB bør forbeholdes tilfælde, hvor den kirurgiske udforskning giver anledning til mistanke om et karcinom29,30,34 . Endelig skal det påpeges, at selv om nogle grupper ikke fandt nogen falsk positive resultater, fandt de en høj procentdel falsk negative resultater, således at de fortsat anbefaler IOB, da det forhindrer en gentagen operation hos en gruppe patienter.
Den manglende sensitivitet af IOB ved follikulære neoplasier i skjoldbruskkirtlen kunne teoretisk set forbedres ved at anvende molekylære teknikker (se Indledning), selv om der vil være behov for undersøgelser for at bekræfte dette.
Den type knudeudedissektion, der skal anvendes
I modsætning til PC har FC normalt mindre tendens til at sprede sig i lymfesystemet. Derfor er det indiceret at fjerne ganglier enten før eller under operationen, hvis der er mistanke om lymfatisk involvering.35 Fordelene ved profylaktisk central dissektion kan diskuteres, da der ikke er noget bevis for, at dette forbedrer recidiv- eller mortalitetsraten, og det øger den postoperative morbiditet.1,2 Ikke desto mindre giver det mulighed for større præcision i sygdomsstadieringen.
Den mest hensigtsmæssige kirurgi ved minimalt invasive karcinomer
Selv om total thyreoidektomi anbefales ved FC, er minimalt invasivt karcinom det mindst aggressive FC, og det kan behandles med hæmithyroidektomi.5,36 Selv om der ikke er konsensus om størrelsen, anbefales det i tilfælde, hvor det opnår en størrelse større end 3-4 cm, at thyroidektomi afsluttes på den kontralaterale side (tabel 2).
Klassificering af de lægemidler, der potentielt er nyttige ved follikulært karcinom.
| Type af kemoterapi | Grupper | Hovedsætningsstoffer | |
|---|---|---|---|
| Klassisk cytotoksisk kemoterapi | Doxorubicin | ||
| Cisplatin | |||
| Vinblastin | |||
| Adriamycin | |||
| Redifferentierende midler | Retinoler | Alle-trans-retinsyre Isotretinoin |
|
| PPARγ-agonister | Rosiglitazon | ||
| Histondeacetylaseinhibitor | Valproinsyre Buttersyre Trichostatin A, suberanilohydroxamsyre (SAHA) Desipeptid |
||
| Inverse transkriptasehæmmere | Nevirapin Efavirenz |
||
| Multikinasehæmmere | Motesanib | ||
| Sorafenib | |||
| Axitinib | |||
| Vandetanib | |||
| Sunitinib |
De nyeste klassifikationer tager ikke kun hensyn til, om FC er minimalt eller bredt invasive, men tager også hensyn til angioinvasion. Således er minimalt invasive FC klassificeret i typer med og uden angioinvasion (tabel 1). Dette er vigtigt, fordi angioinvasive typer har en dårligere prognose og kræver en mere aggressiv behandling.37
Mere aggressive varianter af follikulært karcinom
Hürthlecelle- eller onkocytært karcinom har en højere hyppighed af multicentricitet og metastatisk spredning, først og fremmest i de cervikale lymfeknuder (25 % af tilfældene), selv om det også spreder sig til andre organer. I betragtning af denne større forekomst af lymfeknudeinvolvering og det faktum, at disse tumorer optager lidt jod (så radiojodablation er mindre effektiv), er lymfekirurgi den klassiske anbefaling som ved PC, hvor man anbefaler en ipsilateral central dissektion.
Der er imidlertid ingen konsensus, og på trods af beskrivelsen af en højere risiko anfører nogle institutioner som College of American Pathologists, at den biologiske adfærd ved Hürthle-karcinom afhænger mere af tumorens størrelse og udbredelse end af dens histologi. De anser det derfor for at være en variant af FC med en lignende prognose og mener, at det bør behandles på samme måde som det tilsvarende stadium af ikke-Hürthle-celle-FC.38,39
Den insulære eller dårligt differentierede type er normalt placeret i sinus i en multinodulær struma. Den er karakteriseret ved en intermediær morfologi og adfærd mellem differentierede karcinomer og anaplasisk karcinom. Den kliniske profil svarer til kvinder over 50 år, som har en hurtig vækst af en allerede eksisterende skjoldbruskkirtellæsion. Den er kendetegnet ved en høj metastaseringsevne og en høj tilbagefaldsrate, mens der ofte findes metastaser til lymfeknuder, lunger og knogler ved diagnosen. Størstedelen af patienterne dør inden for de første 3 år efter diagnosen. Prognosen afhænger af den oprindelige TNM-klassifikation, om operationen var komplet, og om den reagerede på behandling med radioaktivt jod.40
Sidst er den klare cellevariant mere aggressiv, selv om den også er sjælden. Clear cell follikulært karcinom med metaplastiske forandringer og en mitokondriel dannelse af intracytoplasmatiske vesikler, glykogen- og fedtophobning og thyroglobulinaflejringer. Størstedelen af de primitive klarcelletumorer præsenterer sig histologisk som mikrofollikulære eller trabekulære.
I alle disse mere aggressive varianter skal den kirurgiske behandling også være mere aggressiv.
Den mest hensigtsmæssige kirurgi ved lokalt avanceret karcinom
Invasion af den cervikale struktur er sjælden, men øger muligheden for komplikationer, der kompromitterer patientens liv og begrænser nytten af ikke-kirurgiske behandlinger. På grund af dette skal muligheden for kirurgisk resektion vurderes, hvis der ikke er tale om ukontrolleret dissemineret sygdom.41 Indikationen for kirurgi afhænger ikke kun af den lokale resektabilitet, men også af patientens individuelle tilstand. Afhængigt af invasionens udbredelse kan den anvendte teknik variere fra simpel tracheal op til kompleks laryngotracheal eller oesophageal resektion.4
Og selv om der ikke er konsensus om den optimale kirurgi for karcinom med laryngotracheal invasion, anbefales generelt en aggressiv resektion for at reducere morbiditeten og bevare luftvejens integritet.41 Resterende makroskopisk sygdom har en ugunstig indflydelse på udviklingen, især hos unge patienter.
Hvilken kirurgisk mulighed er den bedste ved fjernmetastaser
Den bedste behandlingsmulighed ved fjernmetastaser af FC er resektion, når den er tilgængelig.42,43 Denne behandling skal suppleres eller undertiden kun behandles med 131I, når de er jodabsorberende, eller de behandles kun med 131I, når de er jodabsorberende. I de øvrige tilfælde og i tilfælde, der er refraktære over for 131I-behandling, er den bedste terapeutiske mulighed lokal strålebehandling.42,43 Som hovedregel har disse patienter brug for en tværfaglig terapeutisk tilgang, da de normalt har brug for kirurgisk resektion, ablation med 131I, strålebehandling og undertiden kemoterapi for at kontrollere eller lindre symptomerne.42,44
Kontroverser i forbindelse med ablation af residualt postoperativt skjoldbruskkirtelvæv ved hjælp af radioaktivt jodHvornår bør ablation med radioaktivt jod være indiceret?
Ablation med 131I gør det muligt at ødelægge skjoldbruskkirtelrester, der kan forblive i skjoldbruskkirtelbunden, hvilket reducerer tilbagefald og letter overvågningen af thyroglobulin.24,45,46
Den systematiske anvendelse af 131I er accepteret i de FC-tilfælde med persisterende sygdom, vaskulær invasion og faktorer, der fører til en dårlig prognose, da det reducerer tilbagefaldsraten. Ikke desto mindre er det i unifokale mikrocarcinomer og i ikke-angioinvasive minimalt invasive carcinomer ikke blevet bevist, at det har nogen fordel, så ablation anbefales ikke i disse tilfælde. I andre tilfælde, som ikke har en dårlig prognose, men som hverken er unifokale mikrokarcinomer eller minimalt invasive, er der ikke enighed om dets nytteværdi, da dets fordele er kontroversielle.
Hvad er den mest effektive dosis af 131I?
Den dosis 131I, der skal anvendes, kan variere afhængigt af flere faktorer. For at anvende lave doser af 131I, fra 30 til 50mCi, er det grundlæggende, at en eventuel rest er lille eller ikke-eksisterende, vurderet ved helkropsgammagrafi og ved brug af 2-3mCi 131I.47 Dosis på 30mCi blev ret populær, da det var en måde at undgå indlæggelse på hospitalet på. Selv om dette ikke er tilfældet i alle lande, er det i dag muligt at udføre ablation med 131I på ambulant basis med en dosis på op til 60mCi, idet de personer, der er tæt på patienten, udsættes for et minimum af stråling.
Det er vigtigt at vælge den korrekte dosis, da flere forfattere anfører, at succesraten for ablation stiger med 131I-dosis, selv om nogle af dem finder forskellene mellem doserne minimale.24,47 Således viser Johansen K et al.48 i et randomiseret studie, at ablationsindekset med 30mCi ligger på 81%, mod 84% med 100mCi. En anden randomiseret undersøgelse49 viser dog, at med 30mCi er det komplette ablationsindeks 63 %, med 50mCi er det 78 %, med 90mCi er det 74 % og med 155mCi er det 77 %. For nylig viste Schlumberger et al.50 i en fase 3-randomiseret undersøgelse, at behandling med lav dosis 131I (30mCi) er effektiv hos lavrisikopatienter. Ligeledes viser det kliniske forsøg af Mallick et al.51 , at dosis på 30mCi kan være lige så effektiv som en dosis på 100mCi (henholdsvis 85 % mod 88,9 % fuldstændig ablation).
Hvad er den terapeutiske effekt af ablation med 131I?
Der er stor uenighed om resultaterne af ablation med 131I, selv om de fleste forfattere nævner lavere tilbagefalds- og mortalitetsrater bagefter. En anden faktor, der kan begrunde disse forskelle, er udvidelsen af den udførte thyreoidektomi, da den ikke er homogen i alle tilfælde.1,2
Der er tilstrækkelig videnskabelig dokumentation for, at i højrisikotumorer er karcinomrecidiv, fjernrecidiv og dødsfald som følge af kræft betydeligt mindre efter ablation med radiojod 131I end det er tilfældet med L-T4 eller kun medicinsk behandling.1,2
Nytteværdien af andre behandlingerEr behandling med skjoldbruskkirtelhormon nyttig for at opnå TSH-suppression?
Det teoretiske formål med TSH-suppressiv behandling med l-T4 er at hæmme væksten, som kræver TSH, af det skjoldbruskkirtelvæv, der kan være tilbage efter den indledende behandling. Nogle forfattere anfører, at recidivraten falder ved behandling med l-thyroxin,52 selv om det optimale niveau af TSH, der kræves, stadig er ukendt. I første omgang bør dosis af l-T4 være tilstrækkelig til at reducere TSH-niveauet til ≤0,1mU/l, da der ikke er noget bevis for, at undertrykkelse af TSH under dette niveau forbedrer resultaterne.
Den retrospektive undersøgelse af Pujol et al.53 viser, at den sygdomsfri overlevelse stiger, når TSH er konstant undertrykt (TSH
U/ml), mens graden af TSH-suppression er en uafhængig prædiktor for recidiv. En prospektiv undersøgelse med 617 patienter i National thyroid cancer treatment cooperative study viste imidlertid, at sygdomsstadie, patientens alder og behandling med 131I alle var uafhængige prædiktive faktorer for sygdomsprogression, mens dette ikke var tilfældet for graden af TSH-suppression54 .
Al dette er vigtigt, da TSH-suppression til et ikke påviseligt niveau (subklinisk thyreotoksicose) ikke er uskadeligt, og på lang sigt kan det have bivirkninger på hjerte- og knogleniveau.55 Således er lave koncentrationer af TSH i serum hos personer på 60 år eller derover forbundet med en stigning i dødeligheden af alle årsager og især af kredsløbs- og kardiovaskulære sygdomme. På grund af dette bør TSH-suppression undgås hos disse patienter. Under subklinisk thyreotoksicose er der et aspekt, der bør tages i betragtning, nemlig at størstedelen af patienterne har en prothrombotisk profil. TSH-suppression er derfor unødvendig hos patienter, der anses for at være i fuldstændig remission efter en passende opfølgningsperiode, således at behandlingen kan skiftes fra suppression til substitution. TSH-suppressiv behandling bør være indiceret til patienter med tegn på vedvarende sygdom. Hos højrisikopatienter, der har gennemgået en remission, anbefales desuden suppressiv behandling i 3-5 år.56
Radioterapi ved follikulært karcinom?
Ekstern strålebehandling af halsen anvendes sjældent, og den er normalt indiceret til tumorer eller recidiverende tumorer, der ikke kan reseceres, først og fremmest hvis de ikke absorberer 131I. Ekstern strålebehandling er også indiceret ved knogle- og hjernemetastaser.57 I tilfælde af mikroskopisk invasiv FC blev der beskrevet en højere sygdomsfri rate, når der blev anvendt strålebehandling i forhold til, når der ikke blev anvendt strålebehandling (53% mod 38%).58
Det skal tages i betragtning, at strålebehandling kræver omhyggelig planlægning, med forholdsregler til forebyggelse af myelopati efter stråling.4 Ved resterende mikroskopisk sygdom skal der gives en samlet dosis på 50-60Gy til hals og øvre mediastinum i 25-30 sessioner med 5 sessioner om ugen. Der kan gives en forøgelse på 5-10Gy, hvis der er et stort residual neoplastisk center.
Er kemoterapi til nogen nytte nu?Klassisk cytotoksisk kemoterapi
Cytotoksisk kemoterapi er uden nytte i behandlingen af FC. Dens anvendelse er begrænset til patienter med sygdom, der progredierer på trods af kirurgi, 131I eller andre former for behandling.4,59 Responsen er dårlig, så meget at den bedste respons kun er 10-20 % ved brug af doxorubicin eller en kombination af doxorubicin-cisplatin. For nylig synes vinblastin med eller uden adriamycin dog at forbedre resultaterne.59 Under alle omstændigheder er responserne delvise og forbigående uden nogen klar forlængelse af overlevelsen.
Responset på kemoterapi synes at være bedre i dårligt differentierede karcinomer, selv om dette kræver bekræftelse ved flere undersøgelser.60 I fremskredne tilfælde kan kemoterapi før operation undertiden være effektiv til at reducere tumorstørrelsen og lette operationen.59
Redifferentierende midler
Disse midler har til formål at redifferentiere de tilfælde, der er blevet dedifferentierede, så de absorberer 131I, således at 131I igen kan anvendes som terapi. Der er blevet anvendt flere stoffer til dette med varierende resultater. Retinoiderne er den gruppe, der er blevet undersøgt mest, og de eksisterende kliniske undersøgelser viser, at behandling med dem tolereres godt, og at absorptionen af 131I øges med fra 20 % til 50 %.61,62 I disse tilfælde stiger thyroglobulinet normalt som tegn på tumorredifferentiering. Der er planlagt flere undersøgelser for at evaluere, hvilke undergrupper af patienter med fremskreden skjoldbruskkirtelkræft, der kunne have gavn af brugen heraf. En anden gruppe af stoffer er PPARγ-agonisterne, selv om kun få undersøgelser viser, at de øger absorptionen af radiojod en smule, og at de tolereres godt. Histon deacetylasehæmmere hæmmer den cellulære proliferation og muliggør dedifferentiering, selv om der mangler kliniske undersøgelser, der kan bekræfte deres anvendelighed. Endelig er der for nylig blevet beskrevet anvendelse af omvendt transkriptasehæmmere (nevirapin og efavirenz) i forbindelse med kræft, selv om disse behandlinger normalt anvendes i forbindelse med HIV. I betragtning af deres toksicitet anbefales det dog ikke, at de anvendes, før deres effektivitet er blevet dokumenteret.
Midler, der hæmmer den intracellulære kaskade af proliferation
Andre molekylære terapier og antiangiogene midler er ved at blive analyseret og kan måske være en hjælp for visse patienter63 , selv om disse undersøgelser kun er foreløbige. Der er således flere kliniske forsøg i gang med at evaluere tyrosinkinase- og angiogenesehæmmere til behandling af patienter med metastaserende sygdom eller differentierede karcinomer, som er refraktære over for andre behandlinger. Selv om resultaterne er håbefulde, mangler de at blive bekræftet i store serier af patienter63 . Deres største problem er deres høje procentdel af bivirkninger, som, selv om de ikke er alvorlige, er meget ubehagelige (gastrointestinale symptomer osv.).
Slutovervejelser
-
Molekylære cytologiske markører er stadig ikke anvendelige til klinisk anvendelse i forbindelse med præoperativ diagnose af FC.
-
Den bedste kirurgiske teknik til FC er total thyroidektomi, undtagen i meget omhyggeligt udvalgte tilfælde, hvor hemithyroidektomi kan være tilstrækkeligt.
-
IOB er af begrænset nytte til at udelukke FC, hvorfor brugen heraf ikke anbefales.
-
Node removal i FC anbefales kun, når der er mistanke om lymfatisk involvering. Det bør ikke udføres som profylakse.
-
I minimalt invasiv FC er det vigtigt at skelne mellem de angioinvasive og ikke-angioinvasive former, da dette har terapeutiske og prognostiske implikationer.
-
De ikke-klassiske varianter af FC (Hürthle, insular og clear cells) har en dårligere prognose og kræver en mere aggressiv initial behandling.
-
I lokalt fremskreden FC anbefales generelt en mere aggressiv resektion for at reducere morbiditeten og bevare luftvejens integritet.
-
Ablation af skjoldbruskkirtelvæv i FC reducerer tilbagefald og letter overvågningen af thyroglobulin, selv om nogle grupper af FC ikke kræver ablation for at opnå en god prognose.
-
De seneste kliniske forsøg viser nytten af lavdosis radioiodin, hvilket letter behandlingen af disse patienter på ambulant basis. På grund af dette er nogle europæiske grupper, hovedsagelig italienske, begyndt at anvende det på denne måde.
-
TSH-suppressionsbehandling forbedrer den sygdomsfri overlevelse, selv om den hos ældre patienter og patienter med høj kardiovaskulær risiko øger dødeligheden på grund af kardiovaskulære årsager.
-
Ekstern strålebehandling er indiceret ved recidiv, der ikke kan reseceres, og som ikke absorberer 131I, og ved metastaserede læsioner i hjerne og knogle.
-
Flere terapeutiske midler er ved at blive afprøvet til avanceret skjoldbruskkirtelkræft, og farmakologisk genterapi, hovedsageligt midler, der blokerer signalvejen og redifferentieringsmidler, er nu på vej som et terapeutisk alternativ.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.
