Ualmindelige skader: at komme til roden af meniskrevner

I den første af en artikel i to dele undersøger Chris Mallac meniskrodens anatomi og biomekanik, hvordan skader kan opstå, og hvilke billeddiagnostiske kriterier der kræves for at diagnosticere en “rod”-revne.

Skader på menisken er en almindelig skade hos atleter, der er involveret i sportsgrene, der kræver belastet knæfleksion med ekstra aksial kompression og rotation. Mange sportsgrene passer til denne profil; nogle få eksempler er fodbold, mange af kampsportene, hockey, netball, basketball og tennis. Disse skader spænder fra meget enkle, små revner, der kan håndteres ikke-kirurgisk, til mere alvorlige større revner, der kan fragmentere og forskubbe sig, hvilket skaber låsnings- og fangfornemmelser inde i knæet – eller store meniskskader i forbindelse med korsbåndsskader, der normalt kræver kirurgisk indgreb.

En form for meniskskade, der kan have betydelige konsekvenser for knæets naturlige biomekanik og tidligt indsættende degeneration, er meniskrodrevner. Meniskrodsindlæggene er en vigtig faktor for opretholdelse af korrekt knækinematik og for at undgå degenerative forandringer i knæet. Skader på meniskrødderne kan føre til meniskekspression, et fald i knæets kontaktflade, en forøgelse af belastningen på den hyaline ledbrusk og i sidste ende til leddegeneration med slidgigt som følge.

Anatomi og biomekanik

De semilunarformede mediale og laterale fibrokartilage-menisker har en konkav overside, der følger formen af de store konvekse femurkondyler(1-3), og en flad underside af tibia, der artikulerer med det flade tibialplateau. Meniskerne er opdelt i tre forskellige segmenter(2-4):

1. Anterior horn/rod med simple plane indsatser i tibialplateauet;
2. Krop;
3. Posterior horn/rod med komplekse tredimensionelle indsatser i tibialplateauet.

Rødderne fungerer som “ankre” for menisken på tibia. Via “rødderne” er menisken udformet til at omdanne aksiale kompressionsbelastninger til “hoopspændinger” under både knæets ekstension og dyb fleksion. Dette lettes af det sammenflettede netværk af kollagenfibre, proteogylkaner og glykoproteiner, som udgør den makroskopiske struktur af meniskernes fibrobrusk(5).

Meniskerne overfører belastninger fra lårbenet til skinnebenet ved at strække de cirkumferentielle kollagenbundter i en radial retning. Dette skaber en “ekstruderingseffekt” på menisken mod leddets yderside(3,4,6). Fordelingen af hoopspændinger ved hjælp af de cirkumferentielle fibre bidrager til at overføre relativt jævne aksiale belastninger på tværs af ledfladerne, hvilket forhindrer overbelastning og nedbrydning af ledbrusken. Dette er vist i figur 1.

Figur 1: “Hoop stress”-fordeling af kræfter på menisken

Det antages, at den vigtigste funktion for forebyggelse af gigt i knæet er opretholdelse af denne “hoop tension” i menisken, som muliggør korrekt intraartikulær belastningsoverførsel over knæleddet. Den mediale menisk overfører ca. 90% belastning på den mediale side, og den laterale menisk er ca. 70%(7,8). Meniskerne vil derfor skåne brusk fra at bære 100 % af kropsvægten. Desuden har meniskerne også en rolle i knæets proprioception, fordi de fungerer som sekundære stabilisatorer, og de bidrager også til produktionen af synovialvæske og dermed til smøring af knæleddet.

Det ligger uden for rammerne af denne artikel at diskutere meniskrøddernes nøjagtige anatomi ud over at fremhæve, at de fastgør menisken solidt på tibia. De posteriore meniskrødder er mere omfattende og tredimensionelle og har ret avancerede og indviklede vedhæftninger sammenlignet med de anteriore rødder. Med hensyn til skadesprævalens er de posteriore rødder mere udsatte for skader, især den posteriore rod i den mediale meniskus.

Og selv om de anteriore rodtilhæftninger ikke er så tredimensionelle som de posteriore rødder, er det blevet rapporteret, at den anteriore rodtilhæftning i den mediale meniskus har det største tilhæftningssted af alle meniskrodstilhæftninger(3,9). Den forreste rod af den mediale menisk har et tæt forhold til det forreste korsbånd (ACL) tilhæftningspunkt i tibia(3), og der er beskrevet fire typer af indsatser for den forreste rod af den mediale menisk(10).

Endelig er det blevet beskrevet, at det forreste horn har en forbindelse til det forreste intermeniskale ligament, også kendt som det tværgående ligament, i ca. 70 % af knæene(9-11). I 46 % af tilfældene gik det forreste intermeniskalligament fra det forreste horn af den mediale menisk til det forreste horn af den laterale menisk, og fra det forreste horn af den mediale menisk til det laterale aspekt af ledkapslen foran den laterale menisk i 26 % af knæene(11). Den rolle, som de intermeniskale ligamenter spiller, er fortsat kontroversiel(12). Figur 2 giver et overblik over meniskens og meniskrøddernes anatomi.

Figur 2: Anatomi af menisken og meniskrødderne

Patogenese af meniskrodstrækninger

Meniskrodskader blev første gang beskrevet i 1991 af Pagnani et al(13), og der er blevet udført et væld af forskning om meniskrodskader (især medial meniskens posterior hornrodskader) i de sidste tre årtier. Det er nu accepteret, at en skade på meniskfæstet, især på den mediale side, kan føre til meniskekspression og en forringelse af “hoop stress”-dissipationen, og dette fører igen til stress på ledbrusken på grund af det reducerede kontaktfladeareal og accelereret leddegeneration(14,15).

Som med andre meniskrevner kan meniskrodskader forekomme i både akut og kronisk tilstand. De posteriore rodtilhæftninger er de hyppigst skadede områder, hvor den posteriore rod i den mediale menisk er den mest sårbare for skade. Akutte revner opstår i situationer med akutte knæledbåndsskader som f.eks. ACL- og PCL-skader, eller kan opstå som følge af traumer fra høje kompressions- og forskydningskræfter, som man kan støde på ved dyb squat eller hyperflexion(5,13,16). Lateralmeniskens posteriorrodsrevner er ikke så almindelige som medialmeniskens posteriorrodsrevner, og hvis de forekommer, er der en tendens til, at de kun forekommer i sportssammenhæng hos atleter.

Den laterale menisk er dobbelt så mobil som den mediale menisk, og derfor spiller den laterale menisk en mindre rolle i forbindelse med stabilisering af knæet og vil derfor blive udsat for mindre belastning end den mediale menisk(17, 18). Det er derfor blevet rapporteret, at det laterale baghjørne er mindre påvirket af kroniske episoder af ACL-instabilitet end det mediale baghjørne(17). Forskere har rapporteret, at sportsaktivitet er involveret i ca. 87 % af de laterale meniskskader, og 70 % forekommer ved “pivot-kontakt”-sportsgrene som fodbold, fodbold og kampsport(17).

Mediale meniskernes baghjørnerodrevner forekommer i ca. 10-21 % af arthroskopiske meniskreparationer eller meniskektomier(19,20). MRI-billeddannelse kan overse op til en tredjedel af disse skader; derfor kan den faktiske prævalens være endnu højere(19,20). Endvidere er der rapporteret om en forekomst på ca. 3 % af revner af den posteriore rod i den mediale menisk sammen med multiligamentøse revner(13,16).

Det er interessant, at kroniske revner af den posteriore rod i den mediale menisk er ret almindelige i asiatiske lande hos ældre personer, hvor en gulvbaseret livsstil er sædvanlig og traditionel(19). I en hyperfleksibel knæposition, som man indtager ved en gulvbaseret livsstil, kan der lægges et overdrevent tryk på menisken, især på den mediale meniskrod i baghjørnet(19). I disse populationer kan andelen af revner i den mediale meniskens bageste rod være så høj som 20-30 % af alle revner i den mediale menisk(19,21). Den forekommer oftest i den ældre befolkning, og debuten sker normalt efter 50-årsalderen(22).

Skademekanismer

I dybe squats fra 90 grader og opefter overfører de bageste horn af den mediale og laterale menisk mere belastning end de forreste horn(1,23). Som nævnt ovenfor har den posteriore rod af den mediale menisk den mindste mobilitet af alle meniskrødderne, og undersøgelser har rapporteret, at belastningen af den posteriore mediale rod resulterer i en højere forekomst af revner sammenlignet med de andre rødder(4,18,20).

Signifikante skader på meniskens mediale posteriore rodtilhæftninger – såsom rodavulsioner og fuldlængede degenerative revner og radiale revner ved siden af roden – er blevet forbundet med klinisk signifikant medial meniskekstrudering. Der er tale om meniskekspression, når menisken er forskudt i forhold til tibialplateauets rand(14). I tilfælde af en meniskekstrusion er overførslen af “hoop stress” betydeligt forringet, hvilket fører til accelererede degenerative ledskader(14,15).

Forskning har fastslået, at en betydelig rift i den mediale meniskens bageste rod har et lignende ugunstigt resultat på det maksimale tibiofemorale kontakttryk (en stigning på 25 %) som en total medial meniskektomi(24,25). Det er også blevet påvist, at en skade på den mediale meniskens bageste rod fører til øget tibial ekstern rotation og lateral translation(24). Sådanne ændringer kan i sidste ende øge den varus-leddet-justering, der almindeligvis rapporteres hos patienter med disse skader(5). Det er derfor bydende nødvendigt at identificere sådanne meniskrodlæsioner nøjagtigt for at vejlede behandling, kirurgisk beslutningstagning og prognose.

Diagnostik

Tegn og symptomer

Meniskrodlæsioner er normalt meget vanskelige at skelne fra andre simplere meniskskeskader. Nogle af de træk, der findes i den kliniske præsentation, kan omfatte:

• Smerter i ledlinien normalt i den berørte side.
• En poppende lyd i tilfælde af en ubetydelig skade er almindelig for mediale meniskus bagvedliggende rodrevner(22).
• Følelsen af låsning og eftergivenhed er måske ikke så almindelig ved bagvedliggende rodrevner(26).
• Ofte kan den udløsende hændelse være ganske godartet. I ca. 70% af meniskrodstrækninger er skademekanismen kun et mindre traume, f.eks. dyb squat(27).
• Det mest almindelige fysiske tegn er smerter i det bageste knæ med dyb fleksion og ømhed i ledlinien(26).
• Studier viser, at McMurray-test kun er positiv hos 57 % af patienterne, og at effusion kun er til stede hos 14,3 % af patienterne(26).
• Varus stress test i fuld ekstension med et afslappet knæ kan reproducere meniskekspressionen, der kan palperes langs den anteromediale ledlinje. Denne test er blevet beskrevet for medial meniskal posterior root avulsion. Extrusionen forsvinder, når knæet returneres til normal tilpasning(28).

Billeddannelse

Men uden robuste fysiske tegn og symptomer, der kan bruges til at vejlede den kliniske beslutningstagning, er MRI blevet mere og mere anvendt til at diagnosticere meniskrodsrevner. Mange forfattere beskriver varierende sensitivitet og specificitet med MRI(20,29,30). Med hensyn til de mere almindelige mediale meniskrodstrækninger bagtil i menisken er det blevet foreslået, at disse ikke er vanskelige at diagnosticere, hvis diagnosen er baseret på tre forskellige diskriminerende træk på MRI-plansbilleder sammen med kliniske symptomer(31). Disse MRI-tegn omfatter:

1. Det “spøgelsestegn” fra det sagittale plan (detektionsrate på 100 %), som er fraværet af en identificerbar menisk i det sagittale plan eller et højt signal, der erstatter det normale mørke menisksignal(5,14,31).
2. En vertikal lineær defekt (tegn på afkortning) i det koronale plan (100 %).
3. En radial lineær defekt i det aksiale plan (94 %).

Dertil kommer, at nogle andre nyttige referencepunkter for læsning af MRI’er omfatter:

• T2-vægtede sekvenser anses generelt for at være de bedste billeder til visualisering af tårer i betragtning af deres maksimale specificitets- og sensitivitetsværdier(31), selv om nogle anser aksiale billeder for at give den højeste sensitivitet og specificitet(29).
• I betragtning af vanskeligheden ved at visualisere en åbenlys rift (på grund af den relativt lille størrelse af hver meniskrod) er tilstedeværelsen af meniskekstrudering blevet beskrevet som et fund, der i høj grad korrelerer med tilstedeværelsen af en rodrevne(32).
• Medial meniskekstrudering er defineret som delvis eller total forskydning af menisken fra den tibiale ledbrusk(14,33).
• Studier har rapporteret, at mere end 3 mm ekstrudering på midkoronal billeddannelse er signifikant forbundet med ledbruskdegeneration, alvorlig meniskdegeneration, komplekse rivningsmønstre og revner, der involverer meniskroden(14).

Klassificering af skade

La Prade gennemgik 71 tilfælde af rodrevner og klassificerede revnerne i en af fem typer(34). Han fandt, at type 2-revner var den mest almindelige type rodrevner, der blev fundet i deres casestudie (67,6 %). Tabel 1 beskriver La Prades klassifikation af meniskrodstrækninger. Se også figur 3, som visualiserer en komplet radial rodrevne og en avulsionsfraktur af roden.

Tabel 1: Klassifikation af meniskrodsrodrevner

Figur 3: Visualiseringer af rodrevner

Konklusion

Meniskrodskader kan betragtes som en katastrofal skade på menisken hos atleten, da skader på roden vil ændre meniskens evne til at absorbere og fordele belastning betydeligt på grund af tab af “hoop stress”-mekanismen. Meniskroden kan blive skadet hos idrætsudøvere i den sædvanlige pivot shift-mekanisme (som også skader korsbåndene) eller beskadiges i fuld squat- og knæbøjningsstilling under belastning. De bageste rødder er de hyppigst skadede rødder, og den mediale meniskrod er langt den mest almindelige. Disse skader er vanskelige at diagnosticere ved klinisk undersøgelse; derfor er det normalt nødvendigt med specifikke MRT-karakteristika for at diagnosticere skaden før en artroskopisk undersøgelse af knæet. Del to af denne artikel vil i detaljer beskrive behandlingsplanen for meniskrodsrodslidelser.

1. Sports Health. 2012;4(4):340-351
2. Radiol Clin North Am. 2007;45(6):1033-1053, vii
3. 1995;11(4):386-39
4. Australas Radiol. 2006;50(4):306-313
5. Br Med Bull. 2013;106:91-115
6. Am J Sports Med. 2002;30(2):189-192
7. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2010;2:1
8. J Bone Joint Surg Br. 1999;81:37-41
9. 1995;11(1):96-103
10. Am J Sports Med. 1998;26(4):540543
11. Am J Sports Med. 2000;28(1):74-76
12. 2012;19(2):135-139
13. 1991;7(3):297-300
14. Skeletal Radiol. 2004;33(10):569-574
15. 2011;18(3):189-192
16. 2009;25(9):1025-1032
17. Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(8) (suppl 1):S65-S69
18. Am J Sports Med. 1991;19(3):210-215; diskussion 215-216
19. 2004;20(4):373-378
20. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(9):849-854
21. J Korean Knee Soc. 2005;17:160-4
22. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124:642-5
23. Clin Orthop Relat Res. 1975;109:184-192
24. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(9):1922-1931
25. Am J Sports Med. 2009;37(1):124-129
26. 2009;25(9):951-958
27. 2011;27:346-54
28. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(12):2072-2075
29. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;20(10):2098-2103
30. AJR Am J Roentgenol. 2005;185(6):1429-1434
31. J Comput Assist Tomogr. 2008;32:452-7
32. J Magn Reson Imaging. 2008;28(2):466-470
33. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(2):222-229
35. AJSM Pre View, offentliggjort den 1. december 2014 som doi:10.1177/036353546514559684