Fælde
En 70-årig kvinde med hypertension, diabetes, ikke-iskæmisk slagtilfælde, moderat nyreinsufficiens (kreatininclearance 45 mL/min), hjertesvigt og nonvalvulært atrieflimren (AF) på warfarin indlægges på grund af en meget supraterapeutisk INR. Hun rapporterer om labile INR-værdier på trods af streng overholdelse af hendes medicineringsregime. Hendes kræftscreeningstests havde tidligere været ubeskrivelige. Hun spørger om risici og fordele ved at skifte til en ny oral antikoagulant (NOAC) som annonceret i fjernsynet. Bør du overveje det, mens hun stadig er på hospitalet?
Kort oversigt over problemet
Livslang antikoagulationsbehandling er almindelig blandt patienter med AF eller tilbagevendende venøs tromboemboli (VTE). Indtil NOAC’erne kom på markedet, blev langt de fleste patienter ordineret warfarin, den orale vitamin K-antagonist, som kræver regelmæssige blodprøver til overvågning af INR. I modsætning til warfarin er NOAC’er direkte virkende midler (derfor også kendt som “direkte orale antikoagulantia” eller DOAC’er), som er selektive for én specifik koagulationsfaktor, enten thrombin (f.eks. dabigatran) eller faktor Xa (f.eks, rivaroxaban, apixaban og edoxaban, alle med et “X” i deres navne).
Dr. Farrin A. Manian
NOACS er blevet undersøgt og godkendt af Food and Drug Administration til nonvalvulær AF, dvs, patienter uden reumatisk mitralstenose, mekanisk eller bioprothetisk hjerteklap eller tidligere mitralklappereparation. Sammenlignet med warfarin har NOACS færre lægemiddel- eller fødevareinteraktioner, har en mere forudsigelig farmakokinetik og kan være forbundet med en reduceret risiko for større blødninger, afhængigt af midlet. Sidstnævnte er en særlig attraktiv egenskab ved NOAC-behandling, især når brugen overvejes blandt ældre patienter med risiko for intrakranielle blødninger (ICH), f.eks. patienter med tidligere slagtilfælde, ICH eller nedsat nyrefunktion. Desværre mangler der generelt data om effektiviteten og sikkerheden ved brug af NOAC’er i visse patientpopulationer (f.eks. patienter med svær nyreinsufficiens, aktive maligne sygdomme, ældre, patienter med suboptimal overholdelse af medicinering).
Oversigt over dataene
Der findes ingen randomiserede kontrollerede forsøg (RCT’er), der omhandler de kliniske fordele ved at skifte fra warfarin til NOAC-behandling. På baggrund af en række RCT’er, der sammenligner warfarin med individuelle NOAC’er, og de tilhørende metaanalyser kan der imidlertid drages følgende konklusioner om deres egenskaber:
1. Ikke-underlegenhed i forhold til warfarin med hensyn til at reducere risikoen for iskæmisk slagtilfælde ved AF.
2. Associering med en lavere rate af større blødninger (statistisk signifikant eller tendens) og en lavere rate af ICH og hæmoragiske slagtilfælde sammenlignet med warfarin.
3. Forbindelse med en højere rate af gastrointestinale blødninger sammenlignet med warfarin (undtagen for apixaban, lavdosis dabigatran og edoxaban1).
4. Forbindelse med en lavere rate af alle slagtilfælde og tromboemboliske hændelser sammenlignet med warfarin.
5. Forbindelse med en let nedsat totalmortalitet ved AF sammenlignet med warfarin i mange undersøgelser,2-8 men ikke alle.1,9
6. Ikke-underlegenhed i forhold til warfarin med hensyn til totalmortalitet hos patienter med VTE og til sekundær forebyggelse heraf.1,4
NOACS bør anvendes med forsigtighed eller helt undgås hos patienter med alvorlig leversygdom eller nyreinsufficiens (se tabel 1).
Potentielle fordele og ulemper ved NOAC-behandling er anført i tabel 2.
Det skal understreges, at der i øjeblikket ikke foreligger klare data om effekt eller sikkerhed ved brug af NOACs hos patienter med kræft eller hyperkoagulabel tilstand.
Dr. Jeff E. Liao
Den CHEST-retningslinje fra 2016 om antitrombotisk behandling for VTE anbefaler NOACs frem for warfarin10 . I retningslinjerne for AF fra 2012 fra European Society of Cardiology anbefales også NOAC’er frem for warfarin11 . I retningslinjerne for AF fra 2014 fra American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society for AF anføres det imidlertid, at det ikke er nødvendigt at skifte til en NOAC, når patienterne er “stabile, let kontrollerbare og tilfredse med warfarinbehandling. “12
Data fra en relativt lille, kortvarig undersøgelse, der undersøgte sikkerheden ved at skifte patienter fra warfarin til en NOAC, tyder på, at selv om blødningshændelser er relativt almindelige (12 %) efter et sådant skift, er større blødninger og hjerte- eller cerebrovaskulære hændelser sjældne.10
