Urogenitale infektioner og betændelser

Resumé af anbefalinger

Epidemologi

1. Hvis antallet af MRSA-infektioner er højt eller stigende, anbefales aktiv overvågning for at forebygge udbrud (GoR B).

Patogenese af UTI forårsaget af MRSA

2. I betragtning af de multifaktorielle forhold ved UTI forårsaget af MRSA og deres toksiner er der behov for yderligere forskning i patogenese af MRSA-UTI (GoR C).

3. Det er nødvendigt at overveje det potentielle reservoir af urin-MRSA for sundhedsrelaterede infektioner (HAI) (GoR B).

Biofilm

4. To virulensfaktorer, beta-hemolysin og fibronectinbindende protein A, bør anerkendes i biofilmdannelsen, fordi de foreslås at være forbundet med MRSA-kolonisering og infektion i urinvejene (GoR C).

5. Clarithromycin kunne overvejes til kombinationsbehandling, fordi det har en hæmmende virkning på glykocalyx og biofilmdannelse af MRSA (GoR C).

MRSA i infektioner på operationssteder

6. Den kliniske relevans af SSI’er forårsaget af MRSA bør opfattes, fordi isolationsraten af MRSA fra SSI’er var uændret med hensyn til varighed og type af antimikrobiel profylakse (GoR B).

7. Præoperativ urinkultur kunne være afgørende for overvågning af MRSA, fordi MRSA isoleret fra sår ofte svarer til den, der blev fundet i præoperativ urinkultur. Derfor anbefales også præoperativ urinkultur for at udelukke MRSA-bakteriuri som en risikofaktor for SSI’er i forbindelse med urologisk kirurgi (GoR B).

Behandling

8. Glykopeptider kunne anvendes til behandling af MRSA UTI, selv om der mangler data om behandlingsresultatet, og der er ikke tilstrækkelige data om deres omkostninger, toksicitet og tilgængelighed (GoR C).

9. Daptomycin, et nyt lipopeptid antimikrobielt middel, kunne anvendes som en alternativ behandlingsmulighed, fordi det anses for at være lige så effektivt som linezolid eller vancomycin (GoR C)

10. I en in vitro-undersøgelse var vancomycin eller rifampicin ineffektive til at reducere biofilmdannelse, og kombineret med linezolid var begge også ineffektive (GoR C).

11. Clarithromycin kunne være en alternativ behandling af MRSA-biofilminfektion, fordi det har en hæmmende virkning på glykokalyxet og biofilmen af MRSA (GoR C).

12. Kombinationsbehandling med vancomycin og clarithromycin kunne være en alternativ behandlingsmulighed på grund af deres effektivitet ved UTI forårsaget af MRSA (GoR C)

Kommune- versus sundhedsvæsenerhvervet MRSA (CA- versus HA-MRSA)

13. Genetiske markører kan være et vigtigt diagnostisk værktøj, fordi brugen af genetiske markører kan gøre det muligt at skelne mellem CA-MRSA og HA-MRSA (GoR A).

14. Daptomycin og tigecyclin kan anvendes til infektioner i hud og bløde væv forårsaget af CA-MRSA, fordi dobbeltblindede kliniske forsøg viste, at daptomycin og tigecyclin var lige effektive til infektioner i hud og bløde væv forårsaget af CA-MRSA (GoR A).

Forebyggelse

15. Med henblik på forebyggelse af UTI og SSI forårsaget af MRSA bør der udarbejdes specifikke anbefalinger, selv om der findes flere uddannelsesmæssige retningslinjer for forebyggelse af UTI og SSI generelt (GoR A).

1 Indledning

Staphylococcus aureus (S. aureus) er en del af den normale flora på den menneskelige hud og i næsehulen. Hidtil er der blevet identificeret forskellige multidrugresistente (MDR) bakteriepatogener, og methicillinresistent S. aureus (MRSA) er en af de vigtigste. MDR-bakterieorganismer er for det meste blevet isoleret på hospitaler eller langtidsplejeinstitutioner og forårsager sundhedsrelaterede infektioner (HAI). MRSA blev første gang isoleret i Det Forenede Kongerige i 1961 og har siden da fået stor udbredelse på verdensplan. I Japan blev sundhedsrelaterede MRSA-infektioner (HA-MRSA), herunder urinvejsinfektioner (UTI) og infektioner på operationsstedet (SSI), et problem af klinisk betydning, især i perioden 1980-1990. På det tidspunkt var der lejlighedsvise udbrud af HA-MRSA ikke kun på intensivafdelinger, men også på urologiske afdelinger. Selv om hyppige udbrud af HA-MRSA på urologiområdet har været sjældne i Japan i de seneste år, har isolationsraten for MRSA på det urologiske område været enten uændret eller stigende , på trods af gennemførelsen af de standardforebyggende foranstaltninger, der anbefales af Centers for Disease Control and Prevention (CDC) i USA. I dette kapitel gennemgås og diskuteres rapporter om primært HA-MRSA isoleret fra urin eller kirurgiske steder på det urologiske område.

2 Metoder

Der blev foretaget en systematisk litteratursøgning i PubMed med følgende nøgleord: MRSA og urinvejsinfektion, MRSA og biofilm, MRSA og infektion på operationsstedet, MRSA og genitalinfektion, samfundsassocieret MRSA og genitalinfektion, MRSA og infektion i hud og blødt væv, MRSA og balanoposthitis, og nøgleord ovenfor og behandling. Kun engelske publikationer og japanske publikationer med engelske resuméer blev taget i betragtning. Publikationer om andre infektioner, som f.eks. lungebetændelse, sepsis og blodstrømsinfektion, blev udelukket fra analysen. Der blev fundet i alt 8 997 publikationer, som blev screenet efter titel og abstract, og endelig blev 32 inkluderet i analysen.

Undersøgelserne blev vurderet efter evidensniveau (LoE) og anbefalingsgrad (GoR) ved hjælp af ICUD-standarder (for detaljer se forord) .

3 Definition

MRSA er defineret som stammer af S. aureus, der er resistente over for isoxaszoylpenicilliner, såsom methicillin og oxacillin. Definitionen af MRSA bør foretages i overensstemmelse med den kliniske baggrund ved isolering og mikrobiologiske karakteristiske fund. I dette kapitel defineres MRSA i henhold til den kliniske baggrund eller situationen ved isoleringen, fordi vi har fokuseret på klinisk MRSA-infektion. Vi definerer både sundhedsassocieret MRSA (HA-MRSA) og samfundsassocieret MRSA (CA-MRSA) for det meste i overensstemmelse med de retningslinjer, der er udarbejdet af British Society for Antimicrobial Chemotherapy . Vi fokuserer primært på HA-MRSA, undtagen i afsnittet om CA-MRSA.

4 Sundhedsrelateret MRSA (HA-MRSA)

Smittemønsteret er spredning inden for sundhedsvæsenet. De fleste HA-MRSA-stammer diagnosticeres i hospitalsmiljøer. Generelt viser sygehistorien historien om MRSA-kolonisering, infektion, nylig operation, antibiotikaforbrug og indlæggelse på et hospital eller plejehjem. Når infektionen opstår på hospitaler eller i sundhedsvæsenet, er der tale om hospitals- eller sundhedsvæsenets første infektion. Når den opstår i samfundet, f.eks. efter udskrivelse fra hospitalet, er det community onset .

5 Community-associeret MRSA (CA-MRSA)

Smittemønsteret er bare community-associeret (CA). Diagnosen stilles i ambulante eller kommunale omgivelser. Medicinsk anamnese viser ingen betydelig historie eller kontakt med sundhedsvæsenet. Når infektionen forekommer i et ambulant eller samfundsmæssigt miljø, betyder det, at den er opstået i samfundet. Når den forekommer inden for 48 timer efter indlæggelse på hospitalet, betyder det, at den er opstået på hospitalet. Anamnese viser ingen anamnese for MRSA, og patienterne har ikke katetre til fastsiddende kateter (LoE 4, GoR A). Men da S. aureus kan persistere i længere tid, kan infektioner med samfundsudbrud med mulig CA-MRSA faktisk være forårsaget af HA-MRSA.

6 MRSA i urinvejsinfektioner

6.1 Epidemiologi

Frekvensen af S. aureus urinvejsinfektioner (UTI), for det meste MRSA, har været gradvist stigende, og det er et klinisk vigtigt problem for HAI på verdensplan , . Især er der ofte observeret blodstrømsinfektioner og lungebetændelse på grund af MRSA . Kolonisering med MRSA kan være almindelig på langtidsplejeinstitutioner, hvilket hænger sammen med den relativt høje prævalens hos patienter, der er indlagt på geriatriske akutplejeafdelinger (7,6 %) sammenlignet med prævalensen for akutplejeindlæggelser (2,2 %) på andre afdelinger (LoE 3) .

I en rapport om isolationsraten for bakterielle patogener til UTI-bakterier hos indlagte urologipatienter i Kobe, Japan , var prævalensraten for isoleret S. aureus i urinvejene 1,9 % fra 1983 til 1987, 4,6 % fra 1988 til 1992, 5,3 % fra 1993 til 1997 og 6,6 % fra 1998 til 2002. Der var en stigende tendens i de seneste år. Forfatterne bemærkede, at MRSA-raten viste en lignende stigende tendens og udgjorde 82,2 % af den samlede S. aureus-population i 2002 (LoE 3).

I en rapport, der undersøgte, hvordan man kan bestemme antallet af nydiagnosticerede tilfælde af MRSA, der er påvist på en urologisk afdeling i Portsmouth, UK , var forholdet mellem antallet af nydiagnosticerede MRSA-tilfælde og det samlede antal indlæggelser på urologisk afdeling 0,82 i 2000, 0,89 i 2001, 1,00 i 2002, 0,67 i 2003 og 0,79 i 2004. Isolaternes oprindelse var urinforankret udstyr og urin, herunder tre katetre, seks nephrostomi-spidser, 19 suprapubiske kateterspidser, seks urinprøver fra kateteret og 11 urinprøver fra midtvejsurin. Andre oprindelsessteder var sår, næse, kønsorganer, lysken, blodkulturer, bensår, sputum og bronkoskopisk lavagevæske. Andelen af MRSA-isolater af urinoprindelse var 38,8 % (45 ud af 116). De konkluderede, at antallet af nye tilfælde af MRSA forblev konstant, og at der blev fundet lave erhvervelseprocenter (LoE 3).

Isolationsprocenterne af urin-MRSA varierede mellem hospitaler og faciliteter. Derfor bør vi følge isolationsfrekvenserne af urin-MRSA ved overvågning af urinpatogener og iværksætte standardforebyggende forholdsregler for at forebygge MRSA-udbrud (GoR B). Hvis MRSA-infektionsraten er relativt høj eller stigende, kan det være nødvendigt med aktive overvågningskulturer til effektiv forebyggelse af udbrud (LoE 1a, GoR B).

6.2 Virulens i urinvejene

S. aureus-stammer, herunder MRSA (57 %), isoleret fra patienter med UTI blev analyseret, og forekomsten af toksiner og adhæsionsfaktorer blev bestemt . Stafylokokok-enterotoxin (SE) A (63 %), SE D (20 %), toksisk chok-syndrom-toksin-1 (8,5 %) og stafylokokok-bikomponent-leukotoxin LukE/LukD (60 %) blev produceret af isolaterne. Desuden har S. aureus UTI vist sig at være forbundet med implanterede katetre og biomaterialer. Adhesinfaktorer, herunder clumping factor B (clfb), elastinbindende protein (ebp) og lamininbindende protein (lbp), er muligvis involveret i kolonisering på urinvejskatetre. Generelt er patogenesen af urin-MRSA multifaktoriel, og de toksiner, der forårsager UTI, er endnu ikke klart fastlagt (LoE 3).

I en kohortestudie på en langtidsplejeinstitution for veteraner , havde 82 % af 102 patienter kateterisation af urinvejene. Desuden havde 33% af patienterne symptomatisk UTI med indledende isolering af S. aureus, og 13% var bakteriemisk. I denne undersøgelse var 86 % af de indledende urinkulturer MRSA-positive. Vedvarende bærere af MRSA-kolonisering i urinen viste sig at have en høj risiko for efterfølgende UTI og bakteriæmi. Derfor kan patogenesen af urin-MRSA være forbundet med urinvejskateter til indlæggelse, og der var en relativt høj prævalens af asymptomatiske patienter med urin-MRSA. Hos patienter med asymptomatisk urin-MRSA bør vi være opmærksomme på, at urin-MRSA er et potentielt reservoir for HAI (LoE 2, GoR B).

I en nylig gennemgang af patogenesen af MRSA blev udvalgte virulensfaktorer hos S. aureus undersøgt. Mikrobielle overfladekomponenter, der genkender adhæsive matrixmolekyler (MSCRAMM’er), er vigtige overfladeproteiner, der kan binde molekyler såsom kollagen, fibronectin og fibrinogen. MSCRAMM’er kan udløse kateterinfektioner samt endokarditis, osteomyelitis, septisk arthritis og infektioner med proteser. Ifølge Muder et al. er der ingen specifikke risikofaktorer for UTI forårsaget af MRSA, bortset fra urinvejskateter eller instrumentering (LoE 1a). MRSA’s virulens i urinvejene afhænger af urinvejskatetre eller -instrumenter. Derfor kan UTI forårsaget af MRSA altid betragtes som en kompliceret UTI. Der er til dato ikke rapporteret om deciderede virulensfaktorer for MRSA for ukompliceret UTI.

6.3 Biofilm

Selv om der er relativt mange patienter med asymptomatisk urin-MRSA, fører det sjældent til alvorlig systemisk infektion eller febril UTI, men lejlighedsvis kan det føre til alvorlig bakteriæmi. Biofilmdannelse i urinvejene eller på en urinvejsforbrændingsanordning anses for at være den vigtigste årsag til asymptomatisk bakteriuri (ABU). Mekanismerne for biofilmdannelse i urinvejene eller på urinforbindelsesudstyr er som følger: Når bakterieadhæsionen er afsluttet på overfladen af et fremmedlegeme som f.eks. et urinvejskateter, dannes der et glykokalyx bestående af polysaccharider uden for bakteriecellerne. Endelig resulterer denne tilstand i biofilmdannelse. Biofilmen anses for at være antimikrobielt resistent og giver bakterierne mulighed for at undslippe værtens forsvar mod infektion og undgå antimikrobielle midler. To virulensfaktorer, beta-hemolysin og fibronectinbindende protein A, blev foreslået som værende forbundet med MRSA-kolonisering og infektion af urinvejene (LoE 2b). I en eksperimentel undersøgelse tyder resultaterne på, at clarithromycin har en hæmmende virkning på MRSA’s glykocalyx og biofilm (LoE 2b).

7 MRSA i infektioner på operationssteder

SSI’er er stærkt forbundet med morbiditet og mortalitet for indlagte patienter, da HAI forekommer på trods af standardforebyggende forholdsregler. SSI’er forårsaget af MRSA er almindelige på urologiske afdelinger , . Der er to transmissionsmåder. Den ene er præoperativ spredning fra MRSA-bakteriuri, hvor MRSA overføres endogent fra urinvejene til såret. Den anden er eksogen kontaktoverførsel fra hånd til hånd af det medicinske personale.

I en undersøgelse , om SSI’er ved åbne urologiske operationer, viste resultaterne, at det hyppigst isolerede patogen var MRSA. Isolationsraten af MRSA fra SSI’er var uændret med hensyn til varighed og type af antimikrobiel profylakse. Hyppigheden af MRSA-isolering fra SSI var 73,3 % i en ukontrolleret antimikrobiel profylakse-gruppe og 93,3 % i en kontrolleret antimikrobiel profylakse-gruppe (LoE 2b). Desuden blev SSI’er for radikal cystectomi med urinafledning ved hjælp af tyndtarmen, der betragtes som en kontamineret operation i henhold til CDC-retningslinjerne, undersøgt og rapporteret . Resultaterne viste, at den samlede forekomst af SSI’er var 33 %, og MRSA var den hyppigst isolerede bakterie og udgjorde 38 % af de isolerede patogener. Denne undersøgelse viste, at MRSA isoleret fra sår havde en tendens til at svare til MRSA i præoperativ inficeret urin (LoE 3). En anden rapport viste også, at MRSA hyppigt var forbundet med SSI ved åben urologisk kirurgi, og at præoperativ UTI var den vigtigste risikofaktor for SSI (LoE 3).

Der har været få rapporter om SSI ved urologiske operationer i henhold til klassifikationen i CDC-retningslinjerne; Disse rapporter viste imidlertid, at MRSA var den organisme, der hyppigst blev isoleret fra SSI’er i sår. Præoperativ MRSA-bakteriuri anses for at være en af risikofaktorerne for SSI’er i forbindelse med urologisk kirurgi (LoE 3). Som vi ved, er SSI-raten ved ren eller renkontamineret kirurgi meget lavere end ved kontamineret kirurgi , . Derfor er SSI’er ved urologiske operationer forårsaget af MRSA hovedsagelig relateret til kontamineret kirurgi som f.eks. radikal cystektomi med urinafledning som beskrevet i tidligere rapporter , , . Desværre er der endnu ikke blevet etableret nogen effektiv antimikrobiel profylakseordning mod SSI forårsaget af MRSA. Da MRSA-isolationsraten er meget varierende mellem medicinske centre, er det ikke alle urologer, der kan have et problem med SSI forårsaget af MRSA. Da MRSA imidlertid er et vigtigt patogen i HAI, bør vi etablere effektive standardforebyggende forholdsregler.

8 Behandling

Forbavsende få undersøgelser af antimikrobiel behandling af UTI forårsaget af MRSA er hidtil blevet udført. Anvendelige anti-MRSA-medikamenter er generelt sandsynligvis forskellige i de enkelte lande eller regioner. Desuden er hyppigheden af ukomplicerede UTI forårsaget af MRSA ikke høj nok til at etablere et standardbehandlingsregime. I Japan findes der fem anvendelige antimikrobielle midler til behandling af MRSA-infektioner, herunder UTI: vancomycin, teicoplanin, arbekacin, linezolid og daptomycin. Desværre er der ikke foretaget nogen randomiserede kontrollerede undersøgelser med disse antimikrobielle midler, selv om sådanne undersøgelser kan føre til gunstige behandlingsresultater.

I retningslinjerne i Det Forenede Kongerige anbefales tetracyklin som første behandlingsregime til UTI forårsaget af modtagelig MRSA. I retningslinjerne anføres det, at der mangler data om behandlingsresultaterne af glycopeptider ved UTI forårsaget af MRSA, og at der ikke er tilstrækkelige data om deres omkostninger, toksicitet og tilgængeligheden af andre midler. Der er derfor behov for veltilrettelagte grundlæggende, kliniske og epidemiologiske undersøgelser af UTI forårsaget af MRSA (LoE 4, GoR C). Hos patienter med MRSA-bakteriæmi som følge af alvorlig febril UTI anbefales i retningslinjerne en minimumsbehandlingstid på 14 dage med glycopeptider eller linezolid.

I en in vitro-undersøgelse blev daptomycin, et lipopeptidantibiotikum , anset for at være lige så effektivt som linezolid eller vancomycin (LoE 2b, GoR C). Desværre har der ikke været nogen klinisk undersøgelse med daptomycin inden for urologi, så det bør undersøges i kliniske forsøg i fremtiden.

I den kliniske situation er det næsten umuligt at udrydde urin-MRSA fuldstændigt fra kateteriserede urinveje. Udskiftning af urinvejskateteret er en mulig procedure til udryddelse af urin-MRSA, men den komplicerede tilstand i urinvejene gør generelt udryddelse af MRSA vanskelig, fordi den er tæt forbundet med biofilmdannelse på urinvejskateteret. En in vitro-undersøgelse viste, at behandling med vancomycin eller rifampicin for at reducere biofilmvækst var ineffektiv, og behandling med linezolid var også ineffektiv (LoE 2b, GoR C). En anden undersøgelse viste, at clarithromycin havde en hæmmende virkning på MRSA’s glykokalyx og biofilm, og at kombinationsbehandling med vancomycin og clarithromycin kunne være effektiv til behandling af UTI forårsaget af MRSA (LoE 2b, GoR C).

Der er til dato ingen veludførte kliniske forsøg til behandling af UTI forårsaget af HA-MRSA eller til hæmning af MRSA-biofilmdannelse på urinvejskatetre. De nuværende behandlinger af disse tilstande har tendens til generelt at være empiriske.

9 CA-MRSA

CA-MRSA er især blevet bemærket som et patogen, der forårsager hud- og blødtvævsinfektioner i samfundet. Inden for urologi kan enkelte specielle genitale eller perineale infektioner være relateret til CA-MRSA. Der har imidlertid været en epidemi af CA-MRSA i de seneste år. Derfor bør vi vide, hvordan vi skal diagnosticere og behandle hud- og blødtvævsinfektioner forårsaget af dette patogen.

Anvendelse af genetiske markører kan gøre det muligt at skelne mellem CA- og HA-MRSA (LoE 4, GoR A). I USA har CA-MRSA det stafylokokker-kassettekromosom (SCC) mec type IV og genet for Panton-Valentine leukocidin (PVL) (LoE 4, GoR A).

10 Balanoposthitis forårsaget af CA-MRSA

Der er til dato kun offentliggjort ét tilfælde, der klart er forårsaget af MRSA . Det fremgik af anamnesen, at balanoposthitis hos en insulinafhængig diabetiker af hankøn var forårsaget af HA-MRSA. I modsætning hertil behandlede vi et tilfælde med balanoposthitis forårsaget af CA-MRSA som bestemt ved klinisk anamnese (ingen indlæggelses- eller ambulant anamnese), selv om SCC mec type IV og genet for PVL ikke kunne undersøges (LoE 3, GoR C).

Til dato har hudinfektioner forårsaget af CA-MRSA ikke været et kritisk problem i urologien. Impetigo, folliculitis, furunkler og abscesser forårsaget af CA-MRSA er imidlertid epidemiske på verdensplan. Vi bør være opmærksomme på, at sådanne infektioner også kan forekomme i urologien i fremtiden.

11 Behandling af CA-MRSA-infektioner i hud og bløde væv

Der er fire af US Food and Drug Administration (FDA) godkendte anti-MRSA-lægemidler: vancomycin, linezolid, daptomycin og tigecyclin. Vancomycin er et standardlægemiddel til SSI forårsaget af CA-MRSA . Derfor blev der gennemført kliniske forsøg ved at sammenligne de andre lægemidler med vancomycin. Et åbent klinisk forsøg viste, at helbredelsesprocenten for CA-MRSA-infektioner var højere i den gruppe, der blev behandlet med linezolid (88,6 %) end i gruppen, der blev behandlet med vancomycin (66,9 %) . Dobbeltblindede kliniske forsøg viste, at daptomycin og tigecyclin var lige effektive til behandling af hud- og blødtvævsinfektioner forårsaget af CA-MRSA , (LoE 1b, GoR A). Derudover anbefales også orale antimikrobielle midler som trimethoprim-sulfamethoxazol, doxycyclin, minocyclin, rifampin, clindamycin og fusidinsyre; der mangler dog kliniske forsøg inden for urologi.

12 Forebyggelse

Forebyggelse af både UTI og infektioner på operationsstedet forårsaget af MRSA er det vigtigste, især på urologisk afdeling i sundhedsvæsenet. Der findes flere uddannelsesretningslinjer for forebyggelse af UTI og infektioner på operationsstedet , (LoE 1a, GoR A). Disse retningslinjer er almindeligt tilgængelige for næsten alle nosokomielle patogener af HAI, herunder HA-MRSA. Selv om der ikke er tale om retningslinjer for forebyggelse af særlig MRSA-overførsel, kan det detaljerede indhold også dække det urologiske område. Det anbefales kraftigt, at urologer gennemlæser disse retningslinjer.

13 Yderligere forskning

Der mangler omfattende undersøgelser af MRSA-infektion inden for urologi, selv om UTI forårsaget af MRSA er en vigtig oprindelse for HAI og infektioner på operationsstedet.

14 Konklusioner

Urinær MRSA er et potentielt reservoir for HAI. Hvis antallet af MRSA-infektioner er højt eller stigende, kan aktiv overvågning være vigtig for en effektiv forebyggelse af udbrud. Patogenesen af urin-MRSA er multifaktoriel, og de toksiner, der forårsager urinvejsinfektioner, er endnu ikke blevet klart fastlagt. MRSA er hyppigt forbundet med SSI ved åben urologisk kirurgi, og præoperativ MRSA-bakteriuri anses for at være en af risikofaktorerne for SSI ved urologisk kirurgi.

Der mangler data om behandling af UTI forårsaget af MRSA med glykopeptider, f.eks. vancomycin, og med andre midler, f.eks. linezolid og daptomycin. I en in vitro-undersøgelse var behandling med vancomycin, rifampicin eller linezolid ikke effektiv til at reducere biofilmvækst. Clarithromycin havde en hæmmende virkning på glykocalyx og biofilm af MRSA i modsætning til de førnævnte midler. Derfor kan en kombinationsbehandling med vancomycin og clarithromycin være effektiv til behandling af UTI forårsaget af MRSA. Daptomycin og tigecyclin var lige effektive til behandling af SSI forårsaget af CA-MRSA. Der findes flere uddannelsesmæssige retningslinjer for forebyggelse af UTI og SSI.