Resumé og indledning
Abstract
Virologisk svigt eller manglende evne til at opretholde eller opnå viral undertrykkelse under detekterbare grænser (<50 kopier/mL) forekommer hos nogle patienter med human immundefektvirus (HIV)-1-infektion, på trods af at de er på en potent antiretroviral (ARV) behandling. Ifølge de nuværende retningslinjer er målet med behandlingen at opnå og fastholde HIV-1 RNA under detekterbare niveauer med anbefalinger om at skifte regime ved virologisk svigt baseret på de negative konsekvenser af højere grader af viræmi. Med indførelsen af potente, nyere midler er der stadig større sandsynlighed for at nå dette mål hos behandlingserfarne patienter. Det er ikke alle patienter, der oplever virologisk svigt under behandling, der lider af øjeblikkelig virologisk og immunologisk tilbagegang; nogle patienter oplever vedvarende lave, men påviselige niveauer af HIV-1 RNA i intervallet 50-1000 kopier/mL. Tærsklen for, hvornår viremi på lavt niveau (LLV) bliver forudsigende for sygdomsprogression, varierer fra undersøgelse til undersøgelse, selv om der er evidens for, at ufuldstændig viral undertrykkelse fører til akkumulering af resistensmutationer med en samtidig stigning i viral replikation, reduktion i CD4-celletallet, øget risiko for virologisk progression og klinisk forværring. Med stigende resistens er fremtidige behandlingsmuligheder desuden kompromitteret. Selv om det har kliniske konsekvenser, når en patient fastholdes på en fejlslagen behandling, kan det være at foretrække at udskyde et behandlingsskifte, hvis chancen for resuppression er lille. Med indførelsen af nye ARV’er inden for de eksisterende klasser, som har vist betydelig aktivitet mod resistent virus, samt indførelsen af to nye klasser af ARV-midler er HIV-behandlingen gået ind i en ny æra. Mulighederne for at konstruere regimer, der er aktive mod multiresistent virus, er blevet udvidet.
Indledning
Viremia af humant immundefektvirus (HIV)-1 er anerkendt som en vigtig prognostisk indikator for sygdomsprogression hos HIV-1-inficerede patienter. Viral belastning (VL) fungerer også som en surrogatmarkør for behandlingsrespons1 og forudsiger i høj grad udviklingen til AIDS og død. Højt aktiv antiretroviral terapi (HAART) reducerer HIV-1-viremia og fører til en betydelig reduktion af HIV-relateret sygelighed og dødelighed.
I de nuværende retningslinjer hedder det, at målet med HAART er at undertrykke og fastholde VL under detekterbare niveauer (<50 kopier/mL). På trods af at de er under et potent antiretroviralt (ARV) regime, oplever nogle patienter vedvarende påviselig viremi over detektionsgrænsen for assayet, hvilket kan betragtes som en indikator for virologisk svigt.
Studier har evalueret virkningen af viremi på lavt niveau (LLV), ofte defineret som konsekvent lav men påviselig VL (<1000 kopier/mL), på progressionen af hiv-1-infektion. Ifølge de nuværende behandlingsretningslinjer er der kun lidt forskel på denne definition af LLV og virologisk svigt (hvilket sætter spørgsmålstegn ved, om det rent faktisk er klinisk relevant at skelne mellem LLV og virologisk svigt), selv for behandlingserfarne patienter.
Klinisk forskning tyder på negative konsekvenser af ufuldstændig virologisk undertrykkelse. Konsekvenserne af ufuldstændig virologisk undertrykkelse for den kliniske progression og virkningen af HAART-intervention gennemgås her i lyset af nyere kliniske data.
