ARVC: Ist es sicher, Sport zu treiben?

Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie (ARVC) ist eine genetisch bedingte Kardiomyopathie, die durch plötzlichen Tod bei wiederkehrenden ventrikulären Arrhythmien und rechtsventrikulärer (RV) Dysfunktion gekennzeichnet ist, obwohl auch eine begleitende oder isolierte linksventrikuläre Dysfunktion vorliegen kann. Mit einer geschätzten Prävalenz von 1:1000 bis 1:50001 beruht unser grundlegendes Verständnis der ARVC auf einer Reihe von Längsschnittregistern der letzten drei Jahrzehnte.2-4 In einer der ersten Studien, die den plötzlichen Tod bei ARVC beschrieben, wurde festgestellt, dass 10 von 12 Probanden während einer körperlichen Anstrengung starben.5 Seit der Beschreibung von neun Familien mit einem ausgeprägten Vererbungsmuster in der italienischen Region Venetien6 wird die ARVC mit einem autosomal dominanten Muster mit variabler Penetranz in Verbindung gebracht, obwohl auch eine autosomal rezessive Form vorkommt. Mit den Fortschritten bei den Gentests konnten Mutationen, die das kardiale Desmosom betreffen, in bis zu 60 % der Indexfälle nachgewiesen werden.7,8 Der natürliche Verlauf der ARVC wurde im Johns Hopkins-Register gut dargestellt, in dem die klinischen Merkmale von 100 betroffenen Personen sorgfältig beschrieben wurden.3 Die meisten dieser Patienten wurden im Alter zwischen 20 und 40 Jahren diagnostiziert, was das Konzept einer anfänglichen „verborgenen Phase“ aufkommen ließ, in der asymptomatische junge Personen mit einem Risiko für die Krankheit in eine „elektrische Phase“ mit symptomatischen ventrikulären Arrhythmien übergehen. Während RV-Dilatation und Dysfunktion häufig vorkommen, ist das Fortschreiten zur Herzinsuffizienz (HF) selten und betrifft weniger als 10 % der registrierten Fälle.3

Die schädliche Rolle von körperlicher Betätigung bei ARVC hängt sowohl mit dem plötzlichen Tod während der Belastung als auch mit dem symptomatischen Fortschreiten der RV-Dysfunktion zusammen. In einer frühen multizentrischen Serie von 42 postmortalen Fällen, die auf eine ARVC zurückgeführt wurden, waren 34 Todesfälle (81 %) plötzlicher Natur, von denen fast die Hälfte während einer sportlichen Betätigung auftrat.4 In der italienischen Region Venetien wurden die betroffenen Personen von sportlicher Betätigung abgehalten und in ein familiäres ARVC-Register aufgenommen, das 1980 eingerichtet wurde.2 Außerdem wurde in Italien 1982 ein Screening vor der Teilnahme an Wettkämpfen eingeführt, das auch 12-Kanal-Elektrokardiogramme (EKG) für alle Leistungssportler umfasst. Durch diese Änderung der Praxis sank die Rate der plötzlichen Todesfälle bei jungen Sportlern von 3,6 pro 100.000 Personenjahre im Jahr 1979 auf 0,43 pro 100.000 Personenjahre von 2001 bis 2004.9 Ein wichtiger Faktor für diese Änderung war die Identifizierung junger Menschen mit ARVC und die Einschränkung des Sports.9 Selbst bei einem sportlichen EKG-Screening in Venetien zwischen 1979 und 1999 kam es immer noch zu plötzlichen Todesfällen, wobei die Inzidenz des ARVC-bedingten plötzlichen Todes bei Sportlern fünfmal höher war als bei Nicht-Sportlern.10

Da Desmosomen für die interzelluläre Integrität sorgen, geht man davon aus, dass Ausdauersportler mit einer genetischen Veranlagung für ARVC das höchste Risiko für eine phänotypische Ausprägung haben. Die hämodynamischen Auswirkungen von Sport wurden in einer Studie an Sportlern nachgewiesen, in der die RV-Schubspannung bei längerer anstrengender Belastung um 125 % im Vergleich zu 14 % auf der linken Seite anstieg.11 Aufgrund dieser erhöhten Dehnung des dünnwandigen rechten Ventrikels geht man davon aus, dass körperliche Betätigung bei Menschen mit ARVC den Abbau der Desmosomen fördert, was schließlich zu einem faserig-fettigen Ersatz der RV-Wände führt.

Um die negative Rolle von körperlicher Betätigung bei ARVC weiter zu untermauern, wurde ein heterozygotes Plakoglobin-defizientes Mausmodell im Vergleich zu Wildtyp-Kontrollmäusen stark belastet. Bei anhaltender Belastung zeigten die desmosomal mutierten Mäuse im Vergleich zu Wildtyp-Kontrollmäusen eine deutliche Neigung zur Entwicklung eines ARVC-Phänotyps in Form von RV-Vergrößerung, systolischer Dysfunktion und ventrikulären Arrhythmien.12 Interessanterweise war eine belastungsreduzierende Therapie in Form von Furosemid und Nitraten in der Lage, diesen phänotypischen Übergang in demselben Mausmodell einzudämmen,13 obwohl nicht bekannt ist, ob diese Therapie beim Menschen funktioniert.

In jüngerer Zeit wurden diese Ergebnisse in Humankohorten ausgewertet. Im Johns Hopkins ARVC-Register wurde die körperliche Aktivität von 87 Personen mit desmosomalen Mutationen untersucht.14 Im Vergleich zu Nicht-Sportlern entwickelten die Ausdauersportler in einem durchschnittlichen Follow-up von 8,4 Jahren häufiger ventrikuläre Arrhythmien und HF. Darüber hinaus traten bei sechs von acht Personen im obersten Quartil des Aktivitätsniveaus, die nach ihrer Diagnose weiterhin in erheblichem Umfang Sport trieben, in der Nachbeobachtungszeit die erste ventrikuläre Tachykardie bzw. das erste Kammerflimmern auf, während dies bei nur einer von acht Personen der Fall war, die nach der Diagnose ihren Sport reduzierten.14

In der nordamerikanischen multidisziplinären Studie über ARVC wurden 108 Indexfälle nach sportlicher Betätigung als Leistungssportler, Freizeitsportler oder Inaktive unterschieden.15 Während der dreijährigen Nachbeobachtungszeit wurde bei Leistungssportlern die ARVC in einem jüngeren Alter diagnostiziert, während sie ein doppelt so hohes Risiko für unerwünschte Ereignisse aufwiesen, was hauptsächlich auf vermehrte ventrikuläre Arrhythmien zurückzuführen war. Interessanterweise gab es keinen Unterschied zwischen der inaktiven und der Freizeitsportgruppe. Und das, obwohl 93 % der Freizeitsportler hochdynamische Sportarten wie Laufen, Radfahren, Basketball und Schwimmen ausübten.

Während ARVC eng mit multiplen desmosomalen Mutationen assoziiert ist, wurde eine Untergruppe von Patienten beschrieben, die die Task-Force-Kriterien für ARVC ohne diese typischen Mutationen erfüllen.16 Durch die gezielte Untersuchung von Sportlern mit ventrikulären Arrhythmien wurde bei 41 von 47 Sportlern eine eindeutige oder vermutete ARVC festgestellt, wobei nur sechs dieser Sportler pathogene Mutationen aufwiesen. In ähnlicher Weise wurden 43 „Gen-elusive“-Patienten im John-Hopkins-Register identifiziert und mit einer Gruppe mit desmosomalen Mutationen verglichen.17 Es wurde festgestellt, dass diese spezielle Untergruppe vor ihrer Diagnose deutlich intensiver Sport getrieben hatte, insbesondere bei den unter 25-Jährigen. Auch die Häufigkeit von ARVC innerhalb der Familie war deutlich geringer (10 % gegenüber 40 %). Diese Beobachtungen lassen zwei Schlüsse zu. Während eine Minderheit der Personen, die das Gen nicht kennen, einen familiären Einfluss aufweist, der auf unentdeckte Genotypen hinweist, legt das hohe Maß an körperlicher Aktivität in dieser Gruppe die Möglichkeit nahe, dass intensive sportliche Betätigung allein ohne eine genetische Mutation zum Phänotyp der ARVC führen kann.

2005 wurde eine aktualisierte Konsenserklärung der American Heart Association und des American College of Cardiology zur Teilnahme an Leistungssport veröffentlicht.18 In Anbetracht der erhöhten Prävalenz von ventrikulären Arrhythmien und HF bei Hochleistungssportarten ist es eine Indikation der Klasse III für alle Personen mit einer definitiven, grenzwertigen oder möglichen Diagnose von ARVC, an Leistungssportarten teilzunehmen, mit Ausnahme von Sportarten der Klasse 1A mit geringer Intensität, wie Billard, Bowling und Golf.18 Darüber hinaus gab die internationale Task Force Consensus Statement on Treatment of ARVC aus dem Jahr 2015 eine Klasse-IIa-Empfehlung ab, wonach Personen mit definitiver ARVC von sportlichen Aktivitäten abgesehen von Freizeitsportarten mit geringer Intensität Abstand nehmen sollten.19 Eine Klasse-IIa-Empfehlung wurde auch für asymptomatische Genotyp-Träger (mögliche ARVC) ausgesprochen, die erwägen sollten, Leistungssport zu vermeiden. Wichtig ist, dass ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator nicht einfach nur deshalb eingesetzt wird, um die Teilnahme an sportlichen Aktivitäten zu ermöglichen, ohne dass die klinischen Kriterien für das Gerät erfüllt sind.

Die Forschung auf diesem Gebiet wird unsere Ratschläge zur sportlichen Betätigung für Einzelpersonen und Familien, die von ARVC betroffen sind, weiter festigen. Compound- und digenische Heterozygotie für desmosomale Mutationen, männliches Geschlecht, biventrikuläre Dysfunktion und nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie sind nur einige der identifizierten Risikofaktoren für unerwünschte Ereignisse, die eine bessere Stratifizierung derjenigen ermöglichen, die von Aktivitäten abgehalten werden sollten.19 Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass ein Belastungstest auf dem Laufband bei asymptomatischen Genträgern im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen ein abnormales elektrisches Substrat in Form von induzierbaren Epsilon-Wellen, vorzeitigen ventrikulären Kontraktionen und einer verlängerten QRS-terminalen Aktivierungsdauer hervorrufen konnte.20 In ähnlicher Weise wurden Sportler mit einem normalen Ruheechokardiogramm, aber ventrikulären Arrhythmien aus dem rechten Ventrikel mit gesunden Ausdauersportlern und Nicht-Sportlern nach der Belastung verglichen.21 Diese Gruppe mit ventrikulären Arrhythmien hatte eine signifikant abgeschwächte RV-Funktion als Reaktion auf die Belastung, was auf eine subklinische Erkrankung schließen lässt. Es bleibt abzuwarten, ob diese Befunde das Fortschreiten einer RV-Dysfunktion vorhersagen können. Mit weiteren Daten könnte die Risikostratifizierung verbessert werden, um unsere Trainingsempfehlungen und die Nachsorge individueller zu gestalten, unabhängig davon, ob es sich um Personen mit symptomatischer ARVC oder um asymptomatische Genträger handelt.

Für den Moment ist klar, dass Leistungssport bei Patienten mit ARVC vermieden werden sollte. Auch von der Teilnahme an mittel- bis hochintensivem Freizeitsport wird abgeraten. Für die Empfehlungen zur Einschränkung von Aktivitäten bei asymptomatischen Genträgern (Genotyp positiv/Phänotyp negativ) liegen weniger Daten vor. Sollten diese Personen weiterhin in erheblichem Umfang körperlich aktiv sein, ist eine engmaschige klinische Überwachung mit besonderem Augenmerk auf neue Symptome und eine erneute Untersuchung mit EKG-Auswertung und kardialer Bildgebung erforderlich. Die Entscheidung zwischen Magnetresonanztomographie und Echokardiographie sowie der Nutzen von Belastungstests und signalgemitteltem EKG sollte von Fall zu Fall getroffen werden. Mit weiteren Forschungsarbeiten kann eine verbesserte Risikostratifizierung dazu beitragen, die optimale Belastungsvorschrift und -beschränkung für diese Personen festzulegen.

Tabelle 1: Zusammenfassung der verfügbaren Konsenserklärungen zu ARVC und sportlicher Betätigung

Demographie	Empfehlung	Klassifizierung
AHA/ACC Scientific Statement: Eligibility for Competitive Athletes with ARVC18
Athleten mit möglicher, grenzwertiger, oder definitiver ARVC	Die Teilnahme an den meisten Leistungssportarten wird nicht empfohlen, mit Ausnahme vonIntensität der Klasse 1A	Klasse III
Athleten mit ARVC	Prophylaktische ICD um die Teilnahme am Sport zu ermöglichen, wird nicht empfohlen	Klasse III
Internationale Task Force Consensus Statement on the Treatment of ARVC19
Definite ARVC	Sollte nicht an Leistungs- und/oder Ausdauersportarten teilnehmen und/oder Ausdauersportarten	Klasse I
Endliche ARVC	Eingeschränkte sportliche Aktivitäten; mögliche Ausnahme: Freizeitsport mit geringer Intensität	Klasse IIa
ARVC-Familienmitglieder (Genträger, negativer Phänotyp)	Einschränkung der sportlichen Aktivität in Betracht ziehen	Klasse IIa
ARVC-Familienmitglieder (negativer Genotyp/Phänotyp)	Einschränkung der sportlichen Aktivität in Betracht ziehen	Klasse IIb

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Klinische Themen: Arrhythmien und klinische EP, Herzinsuffizienz und Kardiomyopathien, nichtinvasive Bildgebung, Sport- und Übungskardiologie, implantierbare Geräte, EP-Grundlagenforschung, genetische Arrhythmie, SCD/Kammerrhythmusstörungen, Statine, akute Herzinsuffizienz, Magnetresonanztomographie, Sport und Bewegung und EKG und Belastungstests, Sport und Bewegung und Bildgebung

Schlüsselwörter: American Heart Association, Arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie, Sportler, Plötzlicher Tod, Defibrillatoren, implantierbar, Desmosomen, Elektrokardiographie, Belastungstest, Folgestudien, Furosemid, Genetische Veranlagung, Genetische Tests, Herzinsuffizienz, Herzkammern, Hämodynamik, Heterozygote, Magnetresonanztomographie, Mutation, Nitrate, Penetranz, Prävalenz, Risikofaktoren, Tachykardie, ventrikulär, ventrikuläre Dysfunktion, rechts, ventrikuläre Dysfunktion, links, ventrikuläre Funktion, rechts, Kammerflimmern, ventrikuläre vorzeitige Komplexe, gamma Catenin, Sport

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