Patienten mit einer Krebsdiagnose haben mit zahlreichen Komplikationen und Belastungen zu kämpfen, insbesondere wenn die Krankheit fortschreitet. Leider können auch die Behandlungen selbst zu lähmenden Nebenwirkungen führen, die ihr Leiden noch verstärken.
Eine der mit Krebs verbundenen Krankheitsentwicklungen ist der bösartige Pleuraerguss (MPE), von dem etwa 15 % der Krebspatienten betroffen sind.1 Ein Pleuraerguss ist eine Flüssigkeitsansammlung zwischen den parietalen und viszeralen Pleuraschichten, die die Lunge umgeben.2-6 In den meisten Fällen befinden sich die Patienten, bei denen ein MPE diagnostiziert wird, in einem fortgeschrittenen Stadium ihrer Krankheit. Schätzungen zufolge treten MPE jährlich bei etwa 150.000 Krebspatienten in den Vereinigten Staaten auf.7 Der normale Pleuraraum enthält 10 bis 20 ml Flüssigkeit, die als Schmiermittel fungiert und die reibungslose Bewegung der Lunge beim Atmen ermöglicht. Jeden Tag werden etwa 5 l oder mehr Pleuraflüssigkeit produziert und durch den Pleuraraum bewegt.3,8 Ein Pleuraerguss tritt auf, wenn mehr Flüssigkeit produziert als aus dem Raum absorbiert wird. Pleuraergüsse können neben Krebs auch durch andere Ursachen entstehen, z. B. durch kongestive Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, Tuberkulose, eine Lungenembolie oder nach einer Operation am offenen Herzen. Dieser Artikel befasst sich nur mit der MPE.
Lokalisierte Ursachen für Flüssigkeitsansammlungen im Pleuraraum sind in der Regel entweder auf den Tumor selbst zurückzuführen, der eine erhöhte Durchlässigkeit der Membranen verursacht, oder auf andere Ursachen, die mit einer Obstruktion zusammenhängen. So kann der Tumor beispielsweise Venen oder Lymphabflusswege verstopfen, so dass sich Flüssigkeit im Raum ansammelt; Hauptstammbronchustumoren können den Bronchus verstopfen und eine Atelektase und einen Erguss aufgrund des verminderten Pleuradrucks verursachen; eine Obstruktion durch eine Lungenentzündung kann einen Erguss verursachen; und schließlich kann ein Tumor die Thoraxkanäle verstopfen und einen Chyle-Erguss verursachen.9 Dies sind die vermuteten Gründe dafür, dass Flüssigkeit nicht wie üblich durch den Pleuraraum fließen kann und dort eingeschlossen bleibt.
Viele bösartige Erkrankungen können zur Entwicklung einer Lungenerkrankung oder Lungenmetastasierung führen, die zu einer MPE führen kann; die häufigsten bösartigen Erkrankungen sind jedoch das Adenokarzinom der Lunge, metastasierender Brustkrebs, Eierstockkrebs, fortgeschrittene Lymphome und Mesotheliome.3,8,10-13 Patienten, die eine MPE entwickelt haben, zeigen häufig eine plötzliche starke Kurzatmigkeit mit oder ohne Schmerzen in der Brust sowie einen trockenen Husten, der letztendlich ihre Lebensqualität beeinträchtigt.14
Diagnose
Die Bestätigung eines Pleuraergusses, geschweige denn einer MPE, kann sich gelegentlich als schwierig erweisen. Wie bereits erwähnt, können viele verschiedene Erkrankungen einen Pleuraerguss verursachen; daher kann die Bestätigung, dass die überschüssige Flüssigkeit im Pleuraraum auf eine bösartige Ursache zurückzuführen ist, etwas schwieriger sein. Bei der körperlichen Untersuchung sind die Atemgeräusche des Patienten auf der betroffenen Seite vermindert, und die betroffene Seite reagiert dumpf auf Perkussion.12 Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs in seitlicher Dekubitusposition oder insbesondere eine Computertomographie (CT) des Brustkorbs ist erforderlich, um ein erhöhtes Flüssigkeitsvolumen im Raum zu bestätigen. Auf dem Röntgenbild können Ergüsse ein Meniskuszeichen aufweisen, das an der Spitze des Ergusses konkav erscheint.8 Der Thorax-Ultraschall wird höchstwahrscheinlich überschüssige Flüssigkeitsansammlungen im Pleuraraum zeigen, und diese Methode ist nützlich, wenn der Arzt einen Teil der Flüssigkeit für diagnostische Tests entfernen muss. Ultraschall ist auch nützlich, um kleine Ergüsse zu diagnostizieren, Verdickungen des Rippenfells oder des Zwerchfells festzustellen oder wenn Patienten nur in liegender Position liegen können, z. B. bei Patienten in kritischem Zustand.12
Als nächstes sollte eine Flüssigkeitsprobe entnommen werden, um festzustellen, ob es sich um ein Exsudat oder ein Transudat handelt. In einem wegweisenden Artikel über Transudate und Exsudate unterschieden Richard Light und Kollegen zwischen den beiden, indem sie definierten, dass ein Transudat aus mechanischen Gründen entsteht, die eine Rückresorption der Flüssigkeit verhindern, und dass ein Exsudat entsteht, wenn eine andere Krankheit die Pleuraoberfläche beeinflusst, wie z. B. eine Entzündung oder ein Malignom.15
Eine Probe von mindestens 50 ml Flüssigkeit sollte für die Untersuchung entnommen werden. Ist der Pleuraerguss transudativ, was in der Regel darauf hinweist, dass die Ursache des Ergusses systemisch ist (z. B. eine der oben aufgeführten gutartigen Erkrankungen), sollte die Erkrankung selbst systemisch behandelt werden, um die weitere Entwicklung von Pleuraergüssen zu verringern. Wenn der Erguss jedoch exsudativ ist, hat er in der Regel eine eher lokale Ursache und sollte daher auch lokal behandelt werden. Die meisten Kliniker verwenden die von Richard Light entwickelten „Light-Kriterien“, um zwischen transsudativen und exsudativen Ergüssen zu unterscheiden.9 Ein Patient muss einen oder mehrere der folgenden Laborwerte erfüllen, um die Diagnose eines exsudativen Ergusses zu erhalten:
– Proteinspiegel >0,5 entweder in der Pleuraflüssigkeit oder im Serum
– Laktose-Dehydrogenase (LDH)-Spiegel >0.6 in der Pleuraflüssigkeit oder im Serum
– LDH-Spiegel in der Pleuraflüssigkeit von mehr als zwei Dritteln der oberen Normgrenze für LDH im Serum9
Weitere Tests können ebenfalls durchgeführt werden, um ein Exsudat in der Pleuraflüssigkeit zu differenzieren: Zellzahl und Differentialblutbild, Glukose, pH-Wert, Zytologie und Kulturen für Bakterien, Mykobakterien und Pilze in der Flüssigkeit. Wie Light feststellte, ist die Zytologie der Pleuraflüssigkeit eine der schnellsten Methoden zur Bestimmung einer MPE, mit einer diagnostischen Genauigkeit von etwa 60 %.8,9,11 Grob blutige Pleuraflüssigkeit ist oft ein Zeichen für ein malignes Geschehen, wenn ein Trauma ausgeschlossen wurde. Tumormarker in der Pleuraflüssigkeit sind untersucht worden, haben sich aber als wenig erfolgversprechend für den Nachweis von MPE erwiesen. Die Marker CA 15-3 und CYFRA 21-1 sind wahrscheinlich die besten, aber sie sind nicht empfindlich oder spezifisch genug, um wirklich zu helfen.10 Die Untersuchung der Flüssigkeit auf sensibilisierende Mutationen des epidermalen Wachstumsfaktorrezeptors ist eine der neueren Untersuchungen, und sie kann dabei helfen, zu bestimmen, welche Medikamente eine günstigere Reaktion auf den Tumor haben.8,16,17 Die Pleurabiopsie ist wahrscheinlich die letzte Möglichkeit, ein MPE zu diagnostizieren, wobei die radiologisch gesteuerte Biopsie mittels CT-Scan die beste Möglichkeit darstellt, eine geeignete Probe mit der geringsten Morbidität für den Patienten zu gewinnen.12 Ärzte können eine Pleurabiopsie auch im OP durchführen, wenn sie einen der unten genannten chirurgischen Eingriffe vornehmen. Sobald die Art des Ergusses diagnostiziert ist, kann eine lokale Behandlung, wie z. B. eine Pleurodese oder ein Pleurakatheter, eingeleitet werden, wie weiter unten in diesem Artikel beschrieben.
Es ist wichtig zu bedenken, dass Patienten, bei denen eine MPE diagnostiziert wird, in der Regel nur noch 3 bis 12 Monate zu leben haben, da es sich um einen metastatischen Prozess handelt, der kurz vor dem Ende des Lebens eines Patienten auftritt.1,12-14,18 Patienten mit Brust- und Eierstockkrebs oder Lymphomen können zur Behandlung ihrer Krankheit eine systemische Behandlung (Chemotherapie) erhalten, die bei der Behandlung der MPE hilfreich sein kann. Patienten mit Lungenkrebs oder Mesotheliom können ebenfalls eine Chemotherapie erhalten, aber der Nutzen ist begrenzt, so dass die Ärzte den Nutzen gegenüber den Risiken für diese Patienten abwägen müssen.10,18 Es wurden zahlreiche Untersuchungen zur Verabreichung bestimmter Arten von systemischen Chemotherapeutika durchgeführt, während der Patient noch Flüssigkeit im Pleuraraum hat. Untersuchungen zu Methotrexat haben ergeben, dass dieses Medikament aufgrund seiner Struktur und Pharmakokinetik am besten verabreicht wird, wenn der Pleuraraum leer ist, um die Toxizität für den Patienten zu verringern. Kürzlich wurden Studien mit Pemetrexed durchgeführt, da seine Struktur und einige pharmakokinetische Eigenschaften denen von Methotrexat ähneln und dieses Medikament häufig bei der Behandlung von nicht-kleinzelligem Lungenkrebs und Mesotheliom eingesetzt wird. Forscher und Kliniker sind sich in Bezug auf Pemetrexed nicht ganz einig; einige Kliniker halten es für notwendig, den Pleuraerguss zu entleeren, bevor der Patient Pemetrexed erhält, andere halten es für sicher, Pemetrexed auch dann zu verabreichen, wenn der Erguss nicht entleert wurde.19 Anekdotisch gesehen bevorzugen Kliniker, dass der Erguss vor jeder Behandlung entleert wird. Da es einige Zeit dauern kann, bis eine systemische Behandlung anschlägt, müssen in der Zwischenzeit möglicherweise lokale Behandlungen zur Linderung der Symptome eingesetzt werden.
Pflegekräfte können in dieser frühen Diagnosephase helfen, indem sie den Patienten beruhigen, eine gründliche Untersuchung durchführen und bei Bedarf Sauerstoff zur Linderung der Atemnot des Patienten und Medikamente gegen Angstzustände bereitstellen. Die Pflegekraft sollte den Patienten ermutigen, Ruhepausen einzulegen, um Energie zu sparen, und kleine Mahlzeiten mit kalorienreichen Lebensmitteln einzunehmen, um die Energie zu erhöhen.6 Die Pflegekraft kann den Patienten auch über diagnostische Tests und die Methoden aufklären, die zur Reduzierung der MPE eingesetzt werden können.
Therapeutische Optionen zur Behandlung des bösartigen Pleuraergusses
Medizinische Pleurapunktion
Die medizinische Pleurapunktion ist eine vorübergehende Maßnahme, bei der unter Ultraschallkontrolle ein Katheter in den Pleuraraum eingeführt wird, um Flüssigkeitsproben zu gewinnen (diagnostische Pleurapunktion) oder um den Raum zu entleeren, um die Symptome zu lindern (therapeutische Pleurapunktion). Aufgrund der bereits erwähnten obstruktiven oder osmotischen Gründe, die verhindern, dass die Flüssigkeit den Raum verlässt, sowie aufgrund der Tatsache, dass in dem Raum weiterhin Flüssigkeit produziert wird, wird sich die Flüssigkeit ohne ein dauerhafteres therapeutisches Verfahren wieder ansammeln.11,13,18,20 Um Beschwerden des Patienten und ein Reexpansions-Lungenödem zu vermeiden, sollte die Flüssigkeit langsam entfernt werden und 1500 bis 2000 ml auf einmal nicht überschreiten. Ein Reexpansions-Lungenödem tritt in weniger als 0,5 % der Fälle auf, in denen zu viel Flüssigkeit zu schnell entfernt wird, wodurch sich die betroffene Lunge auf dieser Seite zu schnell wieder ausdehnt. In Ermangelung einer Überwachung des Pleuradrucks, die in diesen Fällen häufig nicht durchgeführt wird, sollte der Arzt während des Eingriffs auf den Patienten und seine Beschwerden über Brustschmerzen achten.3,11,20
Die medizinische Pleurapunktion kann von Ärzten, Pulmologen und/oder Radiologen durchgeführt werden. Sie wird am besten unter Ultraschallkontrolle durchgeführt, aber die Stelle kann auch per Ultraschall markiert werden, damit die Pleurapunktion zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden kann; Studien zeigen jedoch, dass das Risiko eines Pneumothorax größer ist, wenn der Eingriff auf diese Weise durchgeführt wird. Nach einer Pleurapunktion sollte immer eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs angefertigt werden, damit der Arzt feststellen kann, ob die Flüssigkeit erfolgreich aus dem Raum entfernt wurde und der Patient während des Eingriffs keinen Pneumothorax entwickelt hat.11 Der Patient sollte angewiesen werden, seinem Arzt plötzliche Brustschmerzen oder Kurzatmigkeit zu melden und auf Anzeichen und Symptome von Brustschmerzen, Kurzatmigkeit, Hypotonie und Infektionen zu achten. Da dieses Verfahren ambulant durchgeführt werden kann, müssen die Patienten über die Anzeichen und Symptome von Problemen aufgeklärt werden und wissen, an wen sie sich wenden müssen, wenn ein Problem auftritt.
Die Pleurapunktion kann bei einem Patienten mehr als einmal durchgeführt werden. Wenn festgestellt wird, dass ein Patient einen kleinen, langsam reakkumulierenden Erguss hat, kann der Arzt entscheiden, dass eine Pleurapunktion die therapeutische Option der Wahl ist, um die MPE des Patienten zu kontrollieren. Im Idealfall muss sie nur wenige Male durchgeführt werden. Der Arzt kann beschließen, eine Pleurapunktion zur Kontrolle der MPE eines aktiv sterbenden Patienten durchzuführen, um einen invasiveren Eingriff zu vermeiden. Eine weitere Komplikation der Pleurapunktion, insbesondere bei regelmäßiger Wiederholung, ist die Flüssigkeitsansammlung, bei der sich infolge der wiederholten Eingriffe Verwachsungen und Narbengewebe bilden. In diesem Fall wird die Flüssigkeit in kleinere Bereiche kompartimentiert, und die gesamte Flüssigkeit kann nicht mit einem einzigen Eingriff entfernt werden.3,11,20 Mit Gewebeplasminogenaktivator (TPA) wurde versucht, diese Verwachsungen aufzulösen, mit mäßig guten Ergebnissen; das Narbengewebe kann sich jedoch zu einem späteren Zeitpunkt wieder neu bilden.3,20
Das Einführen einer Thoraxdrainage in den Pleuraraum kann den Arzt bei der Entleerung des Ergusses unterstützen. Die am häufigsten verwendete Thoraxdrainage für diesen Zweck ist ein sogenannter Pigtail-Katheter, ein 10-14 French langer Silikonkatheter, der unter Röntgendurchleuchtung eingeführt wird. Diese Art von Verfahren wird in der Regel bei schwerkranken oder palliativen Patienten durchgeführt, bei denen ein invasiveres Verfahren nicht möglich ist. Der Katheter selbst kann an ein geschlossenes Thoraxdrainagesystem oder an einen Beutel mit einem Einwegventil angeschlossen werden. Bei Bedarf kann Flüssigkeit aus dem Raum abgelassen werden, ohne dass dies für den Patienten zu große Schwierigkeiten mit sich bringt, und die Symptome der Kurzatmigkeit werden gelindert.21,22 Die Patienten sollten nach dem Eingriff auf einen Pneumothorax überwacht werden. Patienten mit dieser Art von Katheter können zu Hause von Hospiz- oder Palliativpflegekräften betreut werden, die sie auf Schlauchverlegung und Infektionen überwachen können. Thoraxdrainagen mit größerem Durchmesser werden bei diesem Verfahren nur selten verwendet, vor allem wegen der Unannehmlichkeiten für den Patienten und der erforderlichen komplizierten Drainagesysteme.
Chirurgische Verfahren
Thoraxchirurgen führen manchmal eine extrapleurale Pneumonektomie durch, bei der die Lunge, das Rippenfell, das Zwerchfell und der Herzbeutel entfernt werden, was funktioniert, weil der Pleuraraum im Wesentlichen entfernt wird. Diese Operation, die in der Regel Patienten mit Mesotheliom vorbehalten ist, hat eine hohe Morbidität mit langer Erholungszeit und großen, anhaltenden Luftlecks. Um optimale Ergebnisse zu erzielen, müssen die Patienten vor diesem Eingriff in einer recht guten Verfassung sein, aber da viele von ihnen kurz vor dem Ende ihres Lebens stehen, kommen sie wahrscheinlich nicht für diesen Eingriff in Frage. Im Vergleich zur Pleurektomie, die ebenfalls zur Beseitigung des Pleuraraums beitragen kann, hat die extrapleurale Pneumonektomie die besten Ergebnisse.12,13,20,23
Ein weiteres Verfahren zur Beseitigung des Pleuraraums ist die Pleurodese.10,12,13 Der erste Kliniker, der dieses Verfahren durchführte, das 1935 im Journal of Thoracic Surgery beschrieben wurde, war Norman Bethune, ein Thoraxchirurg aus Montreal, Kanada. Bethune und mehrere andere Chirurgen wussten, dass die Bildung von Narbengewebe im Pleuraraum die Entfernung des Raums erleichtern würde. Im Rahmen ihrer Forschungen probierten sie viele Taktiken aus, darunter das Packen des Raums, das Annähen der Lunge an das Rippenfell, mechanische Reizung, Hitze, elastische Bänder, Klebeband und schließlich Produkte wie Gase und das Bestäuben des Rippenfells mit Talkum. Als vorteilhafteste Methode erwies sich jodiertes Talkpulver, das unter Thorakoskopie mit einem Gebläse eingeblasen wurde.24
Die moderne Version dieses Verfahrens ist die videogestützte thorakoskopische Chirurgie (VATS), bei der der Patient unter Vollnarkose in den Operationssaal gebracht wird und etwaige Verwachsungen oder Narben mit dem Thorakoskop aufgebrochen werden, bei Bedarf Biopsien entnommen werden und Talkum mit einem speziellen Zerstäuber in alle Bereiche eingeblasen wird. All dies führt zu einer chemischen Pleurodese, bei der Narbengewebe dazu führt, dass die beiden Oberflächen der parietalen und viszeralen Pleuraschichten zusammenkleben. Anschließend wird ein Brustschlauch zur Drainage gelegt. Der Patient bleibt in der Regel über Nacht im Krankenhaus zur Überwachung, einschließlich der Vitalparameter und der Drainage aus der Thoraxdrainage, sowie zur Röntgenaufnahme des Brustkorbs, um einen Pneumothorax auszuschließen. Die Pleurodese ist nachweislich zu etwa 78 % wirksam, und nur bei wenigen Patienten kommt es zu einem Versagen oder einer erneuten Entleerung. Nach diesem Verfahren entwickeln etwa 5 % bis 9 % der Patienten ein Atemnotsyndrom bei Erwachsenen (ARDS), was vermutlich mit der Größe der während des Verfahrens verwendeten Talkpartikel zusammenhängt – größere Talkpartikel (>15 μm) sind besser für den Patienten.3,8,11,12,25
Die Pleurodese kann auch „am Krankenbett“ über einen Brustschlauch durchgeführt werden, der in den Pleuraraum eingeführt und an eine Sammelkammer angeschlossen wird. Nachdem die gesamte Flüssigkeit aus dem Raum abgelassen wurde, werden über die Thoraxdrainage Reizstoffe eingeführt, die die Bildung von Narbengewebe bewirken. Im Laufe der Jahre wurden viele Produkte ausprobiert: Bleomycin, Doxycyclin, Tetracyclin und Betadin, um nur einige zu nennen. Studien haben erneut gezeigt, dass Talkum die besten Ergebnisse erzielt. Um das Verfahren zu vereinfachen, wird das Talkum zu einer Aufschlämmung verarbeitet und über den Brusttubus in den Raum injiziert, der dann für mehrere Stunden abgeklemmt wird. In der Vergangenheit mussten die Ärzte den Patienten während der gesamten Zeit, in der sich der Talk im Raum befand, in eine andere Position bringen, um zu versuchen, den Brei auf alle Oberflächen zu bringen; Untersuchungen haben jedoch ergeben, dass dies nicht notwendig ist. In der Regel wird das Röhrchen nach einigen Stunden gelöst und etwa 24 Stunden lang ablaufen gelassen; danach wird es entfernt. Talkum-Slurry-Studien haben gezeigt, dass dieses Verfahren zu etwa 71 % wirksam ist.3,8,11,12,25
Nach einer Cochrane-Review haben die Forscher festgestellt, dass Talkum, das mittels Slurry- oder Insufflationstechniken eingebracht wird, von allen untersuchten Substanzen am besten abschneidet.26 Die Pleurodese scheint die besten Ergebnisse zu zeigen und nicht zu versagen, wenn die Apposition zwischen der viszeralen und der parietalen Pleuraoberfläche aufrechterhalten wird, während das Sklerosierungsmittel in den Raum eingebracht wird, um Entzündungen und künftige Fibrose zu stimulieren. Diese Information könnte Klinikern bei der Festlegung des Behandlungsverlaufs für einen Patienten helfen, da sich die Lunge nach der ersten Drainage einer MPE oft nicht ausreichend wieder ausdehnt, um eine Pleurodese zu ermöglichen.27,28
Ein getunnelter Pleurakatheter (TPC) ist ein 15,5 French langer Silikonkatheter mit einer Manschette, der in den Pleuraraum eingeführt wird. Diese Katheter können von Thoraxchirurgen, Radiologen und neuerdings auch von Lungenfachärzten unter leichter Sedierung und örtlicher Betäubung ambulant eingesetzt werden. Der Katheter verfügt über ein Einwegventil am Ende, um zu verhindern, dass Pleuraflüssigkeit austritt und Luft in den Raum eindringt.10-12,17 Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs nach dem Eingriff sollte die Platzierung des Katheters, die Flüssigkeitsmenge im Raum nach der Drainage und das Fehlen eines Pneumothorax bestätigen. Die Patienten und/oder Familienangehörigen werden angeleitet, den Katheter mit Hilfe von Vakuumflaschen, die von der Firma zur Verfügung gestellt werden, eine vorgeschriebene Menge an Flüssigkeit mehrmals pro Woche zu entleeren. Einige Versicherungen übernehmen die Kosten für Krankenschwestern, die den Patienten bei diesem Verfahren helfen. Diese Methode zur Behandlung einer MPE ermöglicht es den Patienten, sich zu Hause selbst zu versorgen. Sie lindert sofort das Symptom der Kurzatmigkeit und kann auch dann angewendet werden, wenn keine Apposition zwischen der viszeralen und parietalen Pleuraoberfläche besteht. Mit diesen Kathetern kann es zu einer Spontanpleurodese kommen. Da es sich um einen Fremdkörper in dem vermutlich meist leeren Raum handelt und der Patient eine routinemäßige Drainage erhält, reizt der Katheter ständig die Oberfläche der Auskleidung und verursacht eine Entzündung, die hoffentlich zu einer spontanen Pleurodese führt, die bei etwa 50 % der Patienten mit einer TPC nach etwa 2 Monaten auftritt. Die Chancen für eine spontane Pleurodese sind besser, wenn es eine Apposition zwischen den beiden Schichten gibt; Kliniker bevorzugen jedoch die TPC-Methode, selbst wenn die Flüssigkeit lokalisiert ist oder eine eingeklemmte Lunge vorliegt, da sie eine symptomatische Linderung des Ergusses erreicht.12,17,29
Pflegekräfte können bei der Entscheidung für eine TPC-Behandlung hilfreich sein, indem sie den Patienten zunächst über den Prozess der Katheterplatzierung aufklären. Das Pflegepersonal ist auch stark daran beteiligt, sowohl den Patienten als auch das Pflegepersonal über den Umgang mit dem TPC aufzuklären und Besuchsschwestern zu organisieren, die dem Patienten helfen und Material für die Drainage des Katheters besorgen.
Die Aufklärung sollte auch mögliche Komplikationen umfassen. Katheter sind ein Fremdkörper und können eine Infektionsquelle darstellen. Obwohl das Entleeren des Katheters und der Verbandswechsel unter sterilen Bedingungen erfolgen, müssen die Patienten dennoch über Anzeichen und Symptome einer Infektion informiert werden. TPCs können an der Stelle des Einwegventils mit Fibrin-Nebenprodukten verstopft werden. TPA wurde eingesetzt, um Fibrin aufzulösen, und die Patienten müssen darüber aufgeklärt werden, wann sie den Arzt rufen müssen. Wenn es zu einer spontanen Pleurodese kommt, können die Katheter entfernt werden, wenn die Ergussmenge abnimmt. Es gibt Berichte über Katheter, die bei der Entfernung brechen, so dass die Ärzte wissen müssen, wie sie mit dieser Situation umgehen sollen. Es gibt auch Berichte über die Aussaat von Krebs entlang des Katheters, und einige Ärzte setzen die Chemotherapie in der Hoffnung fort, dies zu verhindern.3,17,30
Ein paar andere Methoden zur Behandlung von MPE sind entweder schon älter und werden nicht oft angewendet, oder sie sind sehr neu und werden noch untersucht. Eine ältere Technik ist der pleuroperitoneale Shunt. Bei dieser Technik wird ein Katheter mit einem Einwegventil in den Pleuraraum eingeführt und eine Pumpe an einen Katheter angeschlossen, der in den Peritonealraum führt. Der Patient lernt, mehrmals am Tag auf die Pumpe zu drücken, wodurch die Pleuraflüssigkeit in den Peritonealraum umgeleitet wird. Wegen der hohen Verschlussrate dieser Katheter und der Wahrscheinlichkeit einer Infektion wird diese Methode nur selten angewandt.3,10,11,17
Eine neuere Technik, die noch untersucht wird, ist die Platzierung eines Ports (ähnlich einem venösen Zugang). Dem Patienten und dem Pflegepersonal wird beigebracht, den Port mit einer Huber-Nadel zu öffnen und den Erguss in eine Vakuumflasche abzuleiten. Die Idee ist einer TPC sehr ähnlich, nur dass sich nichts außerhalb des Körpers befindet, bis der Port zur Drainage zugänglich ist, und die gleichen Probleme, die bei der TPC auftreten, könnten auch bei diesen Ports auftreten.31
Eine weitere neue Technik ist die zytoreduktive Chirurgie und die hypertherme intrathorakale Chemotherapie (HITHOC), ähnlich einer Technik, die bei intraperitonealen Tumoren eingesetzt wird. Im Jahr 2012 wurde in Deutschland eine Studie mit 16 Patienten abgeschlossen – 8 Patienten mit Mesotheliom und 8 Patienten mit Pleurathymphom. Nach einer zytoreduktiven Pleurachirurgie wurden die Patienten mit einer erhitzten Chemotherapie in den Pleuraraum perfundiert. Der chirurgische Eingriff und die Chemotherapie verliefen gut, ohne dass es zu einem Auslaufen der Chemotherapie in andere Bereiche kam, wie dies bei einigen intraperitonealen Fällen der Fall ist, wahrscheinlich aufgrund der geringeren Anzahl von Anastomosen im Pleuraraum. Insgesamt schnitten die Thymom-Patienten besser ab als die Mesotheliom-Patienten, was wahrscheinlich auf ihre bessere Prognose zurückzuführen ist.32
Future Directions
Die Ärzte sind frustriert, dass sich die Behandlung von Patienten mit MPE seit 1935 kaum verändert hat. Letztendlich würde man hoffen, dass das Ziel darin besteht, den Patienten von seiner Pleurametastase zu heilen, aber in der Zwischenzeit sollten sich die Kliniker der Tatsache bewusst sein, dass die meisten dieser Patienten kurz vor dem Ende ihres Lebens stehen und eine Behandlung benötigen, die ihre Symptome lindert, nicht so viele Krankenhausaufenthalte erfordert und am kosteneffektivsten ist.
Zahlreiche Forschungsstudien wurden durchgeführt, um das beste Mittel zur Behandlung von MPE zu bestimmen, d.h. entweder Talkumpleurodese oder TPC. Andere Studien haben die Kosten der VATS-Talkpleurodese gegenüber der TPC untersucht und festgestellt, dass die VATS aufgrund der Kosten für den Operationssaal, die Anästhesie, die mindestens ein- bis zweitägige Erholungszeit im Krankenhaus und die normalen postoperativen Komplikationen wie Luftaustritt, Schmerzen usw., die den Patienten länger als geplant im Krankenhaus halten könnten, teurer ist. Bei der TPC handelt es sich dagegen um einen ambulanten Eingriff mit minimaler Anästhesie, und die Patienten können nach entsprechender Aufklärung nach Hause zurückkehren und sich selbst und ihren Katheter versorgen. Die TPC ist jedoch mit „versteckten“ Kosten verbunden, z. B. für Krankenschwestern und Verbrauchsmaterial für die drei- bis viermalige Drainage des Katheters pro Woche.33-35
Ein weiterer Trend besteht darin, den Ergebnissen und der Lebensqualität der Patienten mehr Aufmerksamkeit zu widmen. In mehreren Forschungsstudien wurde die Lebensqualität der Patienten in Abhängigkeit von der Art der MPE-Behandlung untersucht. Diese Studien ergaben, dass die Patienten zufriedener waren, wenn sie eine TPC hatten; ihre Symptome wurden gelindert und sie konnten den Katheter zu Hause pflegen, was ihre Lebensqualität erhöhte. Die Forschung befasst sich auch mit den Ergebnissen der Linderung von Kurzatmigkeit, Schmerzen und anderen Symptomen und damit, wie diese Ergebnisse für die Patienten erreicht werden.14,17,36
Die gesichteten Informationen deuten darauf hin, dass neue Technologien, Operationen, Chemotherapien und/oder Biotherapeutika entwickelt werden, um die Behandlung von bösartigen Pleuraergüssen zu unterstützen. Das onkologische Pflegepersonal wird die Forschung aufmerksam verfolgen und lernen, mit allen neuen Verfahren zu arbeiten, die ihren Patienten helfen werden. Vorerst müssen die Ärzte jedoch die Patienten mit einer individuellen Therapie behandeln, die ihre Symptome lindert und es ihnen ermöglicht, ihr verbleibendes Leben auf eine qualitativ hochwertige Weise zu genießen.
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