Bacitracin und Boo-Boos: Becoming a No-No

Die systemische Verabreichung war unmöglich (Bacitracin ist hochgradig nephrotoxisch), aber seine topische Verwendung explodierte, nachdem die FDA es 1948 zugelassen hatte.3,4 Dermatologen schätzten es wegen seiner topischen Wirksamkeit und der scheinbar geringen Rate allergischer Reaktionen im Vergleich zu Penicillin oder Sulfonamiden.5 In den späten 1980er Jahren begannen Chirurgen, Bacitracin-haltige Salben als postoperative Wundverbände zu verwenden, als sie feststellten, dass Neomycin häufig allergische Reaktionen hervorruft.6

Heute scheint jeder Bacitracin-Salbe zu kennen, von der Mutter, deren Kleinkind sich das Knie aufschürft, bis zum Großvater, der seine empfindliche Haut aufreißt. Sie gehört nach wie vor zu den am häufigsten verschriebenen Medikamenten in den Notaufnahmen und Krankenhäusern der USA. Als freiverkäufliches Medikament ist es größtenteils unreguliert und in jeder Hausapotheke und jedem Erste-Hilfe-Kasten zu finden.

Nach fast 70 Jahren ändert sich jedoch der harmlose Ruf von Bacitracin. In zahlreichen Berichten wurde ein Zusammenhang zwischen allergischer Kontaktdermatitis (ACD) und Bacitracin festgestellt, wobei die Zahl der Berichte ständig zunimmt. Zwischen 1998 und 2002 rangierte Bacitracin auf Platz neun der häufigsten Allergene.7,8 Im Jahr 2003 ernannte die American Contact Dermatitis Association (ACDA) Bacitracin aufgrund der zunehmenden Berichte über Allergien und Anaphylaxie zu ihrem Allergen des Jahres. Im Jahr 2010 stand Bacitracin auf Platz 3 der Patch-Test-Ergebnisse der North American Contact Dermatitis Group, bei der mehr als 4000 Patienten in den Vereinigten Staaten getestet wurden; 9,2 % der Patienten reagierten auf Bacitracin.9 Eine ähnliche Studie in Ontario, Kanada, aus dem Jahr 2010 (n = 102) ergab, dass 44 % der Patienten, die zuvor eine ACD aufgrund eines beliebigen topischen Wirkstoffs entwickelt hatten, positiv auf Bacitracin reagierten; Neomycin verursachte bei vergleichsweise geringen 29 % Reaktionen, was vor allem darauf zurückzuführen ist, dass die Kanadier sehr wenig Neomycin verwenden.10 Die ACDA empfiehlt, die Verwendung von Bacitracin einzuschränken.11

Still a Medicine Cabinet Staple Staple

Trotz seines hohen Potenzials, allergische Reaktionen auszulösen, wird Bacitracin immer noch häufig verwendet. In der Werbung wird es den Verbrauchern direkt als Heilmittel angepriesen, und in unserer von Tätowierungen und Piercings besessenen Gesellschaft ist es ein ziemlich routinemäßiger Nachbehandlungsartikel. Die Verwendung einer antibakteriellen Salbe durch Tätowierstudios ist in einigen Bundesstaaten vorgeschrieben oder wird von diesen empfohlen (z. B. in Alabama, Arkansas, Hawaii, Maine, Montana, Nevada, New Hampshire, North Carolina, Ohio, South Dakota, Texas und Utah).12 Tätowierer raten ihren Kunden davon ab, reine Vaseline zu verwenden, da Produkte auf Erdölbasis die Farbe von Tätowierungen auslaugen. Sie raten auch von der Verwendung von Neosporin ab, da es bekanntermaßen allergische Reaktionen hervorruft, die zu „Fleckenbildung“ auf der Tätowierung führen. Stattdessen empfehlen Tätowierer in der Regel Bacitracin, obwohl sie die Tätowierten vor „nässenden Tätowierungen“ warnen (Flüssigkeitsaustritt aus einer Tätowierung während der ersten Tage der Heilung).13

Bacitracin wird auch deshalb weiterhin verwendet, weil kein topisches Emolliens für die Wundpflege allgemein empfohlen wird. Trotz der Tatsache, dass Dermatologen und Gruppen zur Sensibilisierung der Öffentlichkeit versucht haben, auf mögliche Probleme mit Bacitracin hinzuweisen, verwenden 8 bis 10 % der dermatologischen Chirurgen immer noch Bacitracin postoperativ. Fast die Hälfte der dermatologischen Chirurgen rät ihren Patienten aktiv davon ab, weil es unnötig ist. Das ist klug, denn das Massenmarketing für Bacitracin-Produkte lässt die Patienten das Gegenteil glauben.14 In der Tabelle sind bacitracinhaltige OTC-Produkte aufgeführt, von denen viele auch mit einem Kortikosteroid erhältlich sind.

Allergische Kontaktdermatitis und mehrWenn Bacitracin eine zellvermittelte ACD (d. h. ein lokales, verzögertes Überempfindlichkeitsphänomen10) verursacht, können Reaktionen wie Urtikaria, Schwellungen, Rötungen, Zellulitis und schlechte Heilung auftreten. Die Patienten verwechseln diese Reaktionen oft mit einer normalen oder abnormalen Heilung, und das tun auch die Ärzte. Ein subtiler Hinweis deutet darauf hin, dass eine ACD wahrscheinlicher ist als eine schlechte Heilung: ACD verursacht eher Juckreiz, während eine schlechte Heilung eher Schmerzen oder Beschwerden verursacht.11 ACD ist zunächst auf die Applikationsstelle beschränkt, aber mit der Zeit oder bei wiederholter Exposition kann sich die Reaktion auf entfernte Stellen ausbreiten (Autoekzematisierung).10Bacitracin kann auch IgE-vermittelte Ereignisse (d. h. systemische Phänomene) hervorrufen, einschließlich generalisierter Urtikaria, Schwitzen, Dyspnoe, Hypotonie und anschließendem Kollaps und potenziell lebensbedrohlichem anaphylaktischem Schock. Diesen dramatischen Reaktionen kann eine ACD vorausgehen.15 Schwere Fälle wurden mit topischem Bacitracin auf einer offenen Wunde, intraoperativer Wundspülung, Brustvergrößerung und Anwendung auf einem Hauttransplantat bei zuvor sensibilisierten Patienten in Verbindung gebracht.16-23 In den meisten Fällen schwerer systemischer Reaktionen erinnerten sich die Patienten bei der Befragung an eine frühere Sensibilisierung oder allergische Reaktion.Was ist die Alternative?In vielen, wenn nicht den meisten Situationen, in denen Bacitracin in der Vergangenheit verwendet wurde, ist weiße Vaseline eine sichere, wirksame Alternative.24 Smack et al. nahmen 922 Patienten in eine randomisierte, doppelblinde, prospektive Studie auf; von den Patienten wurden 1249 Wunden überwacht. Die Forscher verglichen weiße Vaseline mit Bacitracin-Salbe und erfassten die Häufigkeit von Wundinfektionen, die Häufigkeit von ACD und die Heilungsmerkmale. Weiße Vaseline erwies sich als sicher und wirksam und verursachte keine ACD. Bei den mit Bacitracin behandelten Patienten entwickelten 0,9 % eine ACD.15 (Diese Studie wurde 1996 durchgeführt; seitdem ist die Häufigkeit der durch Bacitracin verursachten ACD gestiegen. Würde man diese Studie heute wiederholen, wäre die ACD-Rate deutlich höher.8,9) In beiden Gruppen traten Wundinfektionen und Heilungsstörungen in gleichem Maße auf.15 Wenn eine Schmierung gewünscht wird, ist weiße Vaseline der Bacitracin-Salbe vorzuziehen. Die meisten dermatologischen Chirurgen verwenden Petrolatum, Aquaphor (das Lanolin enthält, ein Allergen für etwa 2,5 % der Patienten) oder Vitamin-E-Salbe.14 Die Verwendung eines dieser Mittel als Wundverband bei sauberen chirurgischen Eingriffen verringert das Risiko von unerwünschten Reaktionen, einschließlich ACD und lebensbedrohlicher Kontakturtikaria und Anaphylaxie. Kliniker sollten die Verwendung von Bacitracin-Salbe für die Routinepflege oder die Reinigung chirurgischer Wunden vermeiden. Gesundheitsdienstleister sollten vor der Anwendung von Bacitracin bei Patienten nach einer Bacitracin-Allergie fragen.EndnoteApotheker können dazu beitragen, Patienten – und Gesundheitsdienstleister – über topische antimikrobielle Mittel und Wundheilung aufzuklären. Zunächst können Apotheker ihre Patienten darüber aufklären, dass die Wundinfektionsrate in der Regel sehr niedrig ist und dass sie antibiotische Salben nur verwenden sollten, wenn sich eine Infektion entwickelt.6 Wie immer kann die Empfehlung einer Alternative (Petrolatum oder eine allergenfreie Feuchtigkeitscreme) den Patienten helfen, eine bessere Wahl zu treffen.

Frau Wick ist Gastprofessorin an der University of Connecticut School of Pharmacy, wo sie Vorlesungen über die gesellschaftlichen Bedenken gegenüber Arzneimitteln hält.

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