EINFÜHRUNG
Belastungsintoleranz ist das Hauptsymptom der chronischen diastolischen Herzinsuffizienz (DHF). In diesem Kapitel werden die grundlegenden Aspekte der Belastungsphysiologie sowie die Beurteilung, Pathophysiologie und mögliche Behandlung der Belastungsintoleranz im Zusammenhang mit der DHF erörtert.
Die Belastungsintoleranz ist ein zentrales Element der Definition der Herzinsuffizienz sowie ihrer Pathophysiologie, Diagnose, Prognose und Therapie. Herzinsuffizienz wird als ein Syndrom definiert, bei dem die Herzleistung nicht ausreicht, um die metabolischen Anforderungen zu erfüllen. Aus dieser Definition ergibt sich, dass sich die Folgen einer unzureichenden Herzleistung symptomatisch äußern. Während der natürliche Verlauf der Herzinsuffizienz von gelegentlichen Episoden akuter Dekompensation mit übermäßiger systemischer Volumenüberlastung und Lungenödemen unterbrochen wird,1,2 sind die primären chronischen Symptome bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, unabhängig davon, ob sie mit einer reduzierten oder normalen Auswurffraktion einhergehen, Belastungsmüdigkeit und Dyspnoe.3 Darüber hinaus sind diese Symptome die wichtigsten Determinanten für die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Patienten. Darüber hinaus sind Messungen der Belastungstoleranz aussagekräftige unabhängige Prädiktoren für die Sterblichkeit.4,5
Der Schweregrad der Belastungsintoleranz kann mit einer Vielzahl von Methoden quantifiziert werden. Dazu gehören semiquantitative Beurteilungen wie Interviews (Klassifizierung der New York Heart Association) und Umfragen (Fragebögen „Minnesota Living with Heart Failure“ und „Kansas City Cardiomyopathy“) sowie quantitative Methoden wie Gehzeittests (6-Minuten-Gehstrecke) und abgestufte Belastungstests auf dem Laufband oder dem Fahrrad.
Kardiopulmonale Belastungstests auf einem motorisierten Laufband oder einem Fahrradergometer bieten die genaueste und zuverlässigste Bewertung der Belastungstoleranz und liefern mehrere wichtige Ergebnisse, einschließlich der Belastungszeit, der Arbeitsbelastung, des Rate-Druck-Produkts und der metabolischen Äquivalente (METs). Der Spitzensauerstoffverbrauch (VO2) und die Kohlendioxidproduktion (VCO2) können gleichzeitig durch Ausatmungsgasanalyse mit zuverlässigen und hochautomatisierten Geräten gemessen werden. Die Qualität der Belastungsdaten und insbesondere die Frage, ob sich der Patient maximal oder nahezu maximal angestrengt hat, lässt sich nicht nur anhand von Skalen für die wahrgenommene Anstrengung (z. B. Borg-Skala) und der prozentualen altersabhängigen maximalen Herzfrequenz beurteilen, sondern auch anhand des Atmungsaustauschverhältnisses, das von anderen Variablen unbeeinflusst ist. Neben der Bewertung der Spitzenbelastungsfähigkeit anhand der Spitzen-VO2 kann die submaximale Belastungsfähigkeit durch Bestimmung der ventilatorischen anaeroben Schwelle bewertet werden. Die submaximale Belastungsfähigkeit ist besser auf den Alltag übertragbar und relativ anstrengungsunabhängig. Wir haben gezeigt, dass sowohl die Messung der maximalen als auch der ventilatorischen anaeroben Schwelle mit automatischen Geräten bei älteren Patienten mit diastolischer und systolischer Herzinsuffizienz valide und gut reproduzierbar ist (Abb. 17-1). Zusätzlich zu diesen Schlüsselvariablen kann bei kardiopulmonalen Belastungstests mit Ausatmungsgasanalyse die Steigung der Ausatmungsventilation (VE)/VCO2 bestimmt werden, die unabhängig von der VO2 ein starker Prädiktor für das Überleben ist.6
