Critical Access Hospitals

Seit 1997 haben mehrere wichtige Gesetze zur Schaffung und Änderung des Critical Access Hospital (CAH) Programms geführt. Dazu gehören:

1. H.R. 2015, Balanced Budget Act (BBA) of 1997 (P.L. 105-33)
2. H.R. 3426, Balanced Budget Refinement Act (BBRA) of 1999 (P.L. 106-113)
3. H.R. 5661, Medicare, Medicaid, SCHIP Benefits Improvement and Protection Act (BIPA) of 2000, (P.L. 106-554)
4. H.R. 1, Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act (MMA) of 2003 (P.L. 108-173, Section 405)
5. H.R. 6331, The Medicare Improvements to the Patients and Providers Act (MIPPA) of 2008 (P.L. 110-275)
6. H.R. 1, American Recovery and Reinvestment Act (ARA) (P.L.111-5)
7. H.R.3547, Consolidated Appropriations Act, 2014 (P.L. 113-76)
8. H.R.3590, Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) (P.L. 111-148)

Das BBA schuf das Programm und legte die Kriterien, die Planentwicklung, die Qualitätssicherung und die Netzwerkanforderungen fest. Das BBRA legte eine durchschnittliche Aufenthaltsdauer von 96 Stunden fest, führte eine optionale Vergütungsmethode in Höhe von 115 % der Gebührenordnung für Krankenhausärzte ein und erlaubte die Teilnahme von ländlichen Gebieten in Großstadtbezirken. Das BIPA führte Übergangszahlungen für CAHs und eine kostenbasierte Erstattung für Swing-Bed-Aufenthalte und für Ärzte auf Abruf ein. Das MMA erweiterte die stationäre Kapazität von 15 auf 25 Betten, richtete gesonderte Abteilungen für Psychiatrie und Reha mit bis zu 10 Betten ein, erhöhte die Medicare-Zahlungen auf 101 % der Kosten für stationäre, ambulante und Swing-Bed-Leistungen und genehmigte erneut das Programm für die Flexibilität ländlicher Krankenhäuser. Das MIPPA erweiterte die Standorte für kostenbasierte Laborvergütungen. Das ARA brachte HIT auf den Weg und setzte Anreize für eine sinnvolle Nutzung. Der Consolidated Appropriations Act berücksichtigte CAHs für garantierte Hypotheken. Der PPACA wiederholte die kostenbasierte Erstattung für ambulante und förderfähige Ambulanzdienste und schloss CAHs als förderfähige Anbieter für 340B ein.

Der Balanced Budget Act (BBA) von 1997

Abschnitt 402 des BBA beschreibt das Critical-Access-Hospital-Programm und das Antragsverfahren für die Benennung als CAH. Das BBA behandelt insbesondere stationäre und ambulante Zahlungen, Programmkriterien, Netzwerkentwicklung, Vereinbarungen, Zulassung und Qualitätssicherung, Zertifizierung, Zuschüsse, ländliche medizinische Notdienste, den Bestandsschutz für bestimmte Einrichtungen, die zuvor Teil des Essential Access Community Hospital/Rural Primary Care Hospital (EACH/RPCH)-Programms waren, und die Demonstration der Medical Assistance Facilities (MAFs) in Montana.

Nachfolgend sind die ursprünglichen, im BBA festgelegten Kriterien aufgeführt, die Krankenhäuser erfüllen mussten, um den CAH-Status zu erhalten:

• Muss ländlich gelegen sein, in einem Bundesstaat, der am Medicare Rural Hospital Flexibility Programm teilnimmt
• Muss mehr als 35 Meilen von einem anderen Krankenhaus oder CAH entfernt sein (oder, im Falle von bergigem Gelände oder in Gebieten, in denen nur Nebenstraßen verfügbar sind, mehr als 15 Meilen von einem anderen Krankenhaus oder CAH entfernt sein)
• Muss über 15 oder weniger Betten für die stationäre Akutversorgung verfügen (oder, im Falle von Swing-Bed-Einrichtungen, bis zu 25 stationäre Betten, die austauschbar für die Akut- oder SNF-Versorgung genutzt werden können, vorausgesetzt, dass nicht mehr als 15 Betten gleichzeitig für die Akutpflege genutzt werden), wie im Kostenbericht angegeben
• Muss die Aufenthaltsdauer der Patienten auf maximal 96 Stunden beschränken, es sei denn, eine längere Zeitspanne ist aufgrund von schlechtem Wetter oder anderen Notfallbedingungen erforderlich, oder eine ärztliche Prüforganisation (PRO) oder eine andere gleichwertige Einrichtung hebt auf Antrag auf Antrag die 96-Stunden-Beschränkung aufhebt
• Muss eine 24-Stunden-Notfallversorgung anbieten
• Muss sich im Besitz einer öffentlichen oder gemeinnützigen Einrichtung befinden
• Wenn ein Krankenhaus die oben genannten Bedingungen nicht erfüllt, kann es durch andere staatliche Kriterien als kritisches Zugangskrankenhaus ausgewiesen werden

Der Balance Budget Refinement Act (BBRA) von 1999

Der BBA enthielt eine Reihe von Zahlungsbestimmungen, die sich nachteilig auf Krankenhäuser auswirkten. Als Reaktion auf den Druck der Bürgerinitiativen erkannten der Kongress und die Regierung an, dass einige Aspekte des BBA zu weit gegangen waren und vielen Krankenhäusern geschadet hatten, und sie erkannten an, dass gesetzgeberische und regulatorische Maßnahmen erforderlich waren. Der Balanced Budget Refinement Act von 1999 (BBRA) war die erste dieser Entlastungsmaßnahmen und enthielt mehrere Änderungen, die darauf abzielten, die Flexibilität des Critical Access Hospital-Programms zu erhöhen. Die BBRA-Änderungen an den Programmkriterien umfassen Folgendes:

• Die Begrenzung der 96-stündigen Verweildauer pro Patient wurde durch eine Begrenzung der durchschnittlichen 96-stündigen Verweildauer pro Jahr ersetzt
• Erlaubte es den CAHs, einen Pauschalsatz zu berechnen oder Krankenhaus- und Arztleistungen weiterhin getrennt abzurechnen. Der Pauschalsatz würde sowohl kostenbasierte ambulante Krankenhauszahlungen als auch Honorarzahlungen für professionelle Dienstleistungen kombinieren
• Gewährte Krankenhäusern, die in den letzten 10 Jahren geschlossen wurden, den CAH-Status, und denjenigen Krankenhäusern, die sich zu einer Klinik oder einem Zentrum verkleinert hatten
• Erlaubte es CAHs, weiterhin Langzeitpflegedienste über das Swing-Bed-Programm zu erbringen
• Eliminierte die Mitversicherung der Begünstigten für ambulant erbrachte klinische Labordienstleistungen
• Erweiterte die CAH-Förderfähigkeit auf gewinnorientierte Krankenhäuser

Das Medicare, Medicaid, and SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000 (BIPA)

Am 21. Dezember 2000 unterzeichnete Präsident Clinton die zweite Entlastungsmaßnahme, H.R. 5661, das Gesetz zur Verbesserung und zum Schutz der Medicare-, Medicaid- und SCHIP-Leistungen von 2000 (BIPA). Diese Maßnahme brachte weitere Verbesserungen für das CAH-Programm. Das Congressional Budget Office schätzte, dass die CAH-Bestimmungen in der neuen Gesetzgebung für die Krankenhäuser eine Wiederherstellung von 350 Millionen Dollar über fünf Jahre bedeuteten. Die folgenden Bestimmungen wurden in das Gesetz aufgenommen:

Klarstellung der Kostenbeteiligung des Leistungsempfängers für klinische diagnostische Labortests, die von Krankenhäusern mit kritischem Zugang erbracht werden. Mit Wirkung für Leistungen, die am oder nach dem Inkrafttreten des BBRA erbracht werden, müssen Medicare-Begünstigte keine Mitversicherung, Selbstbeteiligung, Zuzahlung oder andere Kostenbeteiligung für klinisch-diagnostische Labordienstleistungen übernehmen, die als ambulante Leistung eines Krankenhauses mit kritischem Zugang erbracht werden. Es wurden auch Änderungen vorgenommen, die klarstellen, dass CAHs auf einer angemessenen Kostenbasis für ambulante klinisch-diagnostische Labordienstleistungen erstattet werden.

Unterstützung bei der Gebührenordnung für professionelle Dienstleistungen im Rahmen der Pauschalvergütung. Mit Wirkung für Artikel und Dienstleistungen, die ab dem 1. Juli 2001 erbracht werden, zahlt Medicare einem CAH für ambulante Dienstleistungen eine Gebühr auf der Grundlage angemessener Kosten oder, auf Wunsch der Einrichtung, eine Einrichtungsgebühr auf der Grundlage angemessener Kosten zuzüglich eines Betrags, der auf 115 Prozent der Medicare-Gebührenordnung für professionelle Dienstleistungen basiert.

Ausnahme von Critical Access Hospital Swing Beds vom SNF PPS. Swing Beds in Critical Access Hospitals (CAHs) sollen vom SNF Prospective Payment System ausgenommen werden. CAHs würden für abgedeckte SNF-Leistungen auf einer angemessenen Kostenbasis bezahlt werden.

Zahlung in Critical Access Hospitals für Ärzte im Bereitschaftsdienst in der Notaufnahme. Bei der Bestimmung der zulässigen, angemessenen Kosten für ambulante CAH-Leistungen würde der Sekretär Beträge für die Vergütung und die damit verbundenen Kosten für Bereitschaftsärzte in der Notaufnahme anerkennen, die nicht in den Räumlichkeiten anwesend sind, keine anderen Leistungen erbringen und keinen Bereitschaftsdienst bei einem anderen Anbieter oder einer anderen Einrichtung haben. Der Sekretär würde die angemessenen Zahlungsbeträge und die Bedeutung des Begriffs „Bereitschaftsdienst“ definieren. Die Bestimmung würde für Kostenberichtszeiträume gelten, die am oder nach dem 1. Oktober 2001 beginnen.

Behandlung von Ambulanzdiensten, die von bestimmten Critical Access Hospitals erbracht werden. Ambulanzdienste, die von einem CAH oder einer Einrichtung erbracht werden, die sich im Besitz eines CAH befindet und von diesem betrieben wird, würden auf einer angemessenen Kostenbasis bezahlt werden, wenn das CAH oder die Einrichtung der einzige Anbieter oder Lieferant von Ambulanzdiensten ist, der sich in einem Umkreis von 35 Meilen um das CAH befindet. Die Bestimmung würde für Dienstleistungen gelten, die am oder nach dem Inkrafttreten erbracht werden.

GAO-Studie über bestimmte Anspruchsvoraussetzungen für Critical Access Hospitals. Bis Dezember 2001 soll das GAO eine Studie über die Anspruchsvoraussetzungen für CAHs in Bezug auf die Begrenzung der durchschnittlichen Aufenthaltsdauer und die Anzahl der Betten durchführen, einschließlich einer Analyse der Durchführbarkeit einer separaten Einheit als Teil eines CAHs und der Auswirkung von saisonalen Schwankungen in den Anspruchsvoraussetzungen für CAHs. Das GAO müsste auch die Auswirkungen saisonaler Schwankungen bei stationären Aufnahmen auf Krankenhäuser mit kritischem Zugang analysieren.

Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003 (MMA)

Am 8. Dezember 2003 unterzeichnete Präsident George W. Bush das Gesetz P.L. 108-173, ein bahnbrechendes Gesetz, das ab 2006 verschreibungspflichtige Arzneimittel für etwa 40 Millionen ältere und behinderte Amerikaner bereitstellt und Krankenhäuser über einen Zeitraum von zehn Jahren um etwa 25 Milliarden Dollar entlastet. Abschnitt 405 enthält wichtige Bestimmungen für CAHs, die die Kostenerstattung verbessern, die Flexibilität bei der Bettengröße erhöhen und die weitere Finanzierung des Medicare Rural Hospital Flexibility (FLEX)-Programms ermöglichen.

Erhöhung der Zahlungsbeträge
Nach bisherigem Recht werden die Zahlungen an Critical Access Hospitals (CAHs) für stationäre CAHs, ambulante CAHs und die in einem CAH erbrachten Leistungen in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung zu 100 % der angemessenen Kosten geleistet. Ab dem 1. Januar 2004 erhöht diese Bestimmung den CAH-Zahlungsbetrag auf 101 % der angemessenen Kosten.

Übernahme der Kosten für bestimmte Bereitschaftsärzte in der Notaufnahme
Das bisherige Gesetz besagt, dass das BIPA den Minister verpflichtet, die Kosten für die Vergütung (und die damit verbundenen Kosten) von Bereitschaftsärzten in der Notaufnahme, die sich nicht auf dem Gelände eines CAH befinden, keine anderen Leistungen erbringen und keinen Bereitschaftsdienst bei einem anderen Anbieter oder einer anderen Einrichtung leisten, bei der Bestimmung der zulässigen, angemessenen Kosten für ambulante CAH-Leistungen zu berücksichtigen. Für Leistungen, die am oder nach dem 1. Januar 2005 erbracht werden, erweitert diese Bestimmung die Zahlungen für Bereitschaftsdienste auf Arzthelferinnen, Krankenschwestern und -pfleger sowie klinische Krankenschwestern und -pfleger.

Zulassung von periodischen Zwischenzahlungen (PIP)
Das bisherige Gesetz besagt, dass förderfähige Krankenhäuser, qualifizierte Pflegeeinrichtungen und Hospize, die bestimmte Anforderungen erfüllen, alle zwei Wochen Medicare-Zwischenzahlungen (PIP) erhalten, und dass ein CAH keinen Anspruch auf PIP-Zahlungen hat. Für Zahlungen, die am oder nach dem 1. Juli 2004 geleistet wurden, erlaubt diese Bestimmung regelmäßige Zwischenzahlungen für stationäre CAH-Leistungen und verpflichtet den Minister, alternative Methoden für die zeitliche Planung von PIP zu entwickeln.

Bedingung für die Anwendung einer speziellen Anpassung der Zahlungen für professionelle Dienstleistungen
Nach bisherigem Recht können CAHs wählen, ob sie für ihre ambulanten CAH-Leistungen zu einem Satz bezahlt werden wollen, der der Summe aus der auf angemessener Kostenbasis gezahlten Einrichtungsgebühr und 115 % des Gebührenverzeichnisses für professionelle Dienstleistungen entspricht, die sonst in den ambulanten Critical-Access-Krankenhausleistungen enthalten sind – die Abrechnungsoption „Methode 2“. Diese Bestimmung verbietet es dem CMS, von allen Ärzten, die in einem CAH Leistungen erbringen, zu verlangen, dass sie ihre Abrechnungsrechte an das CAH abtreten, um die Abrechnungsoption „Methode 2“ wählen zu können. Für CAHs, die sich vor dem 1. November 2003 für diese Option entschieden haben, gilt die Bestimmung für Kostenberichtszeiträume, die am oder nach dem 1. Juli 2001 beginnen. Für CAHs, die sich nach dem 1. November 2003 dafür entschieden haben, gilt die Bestimmung für Kostenberichtszeiträume, die am oder nach dem 1. Juli 2004 beginnen.

Revision der Bettenbegrenzung für Krankenhäuser
Das bisherige Gesetz besagt, dass ein CAH eine Einrichtung mit eingeschränktem Leistungsangebot ist, die einen 24-Stunden-Notfalldienst bereitstellen und eine begrenzte Anzahl von stationären Betten betreiben muss, in denen die durchschnittliche Verweildauer im Krankenhaus nicht mehr als 96 Stunden betragen darf. Ein CAH ist auf 15 Betten für die Akutversorgung beschränkt, kann aber zusätzlich über 10 Swing-Betten verfügen, die für die Pflege durch qualifizierte Pflegekräfte eingerichtet sind. Während alle 25 Betten in einem CAH als Swing-Betten genutzt werden können, können nur 15 der 25 Swing-Betten zu einem bestimmten Zeitpunkt für die Akutversorgung genutzt werden. Diese Bestimmung ermöglicht es den CAHs, bis zu 25 Betten entweder als Akut- oder als Swing-Betten zu betreiben, und tritt am 1. Januar 2004 in Kraft, obwohl alle Durchführungsbestimmungen nur prospektiv gelten.

Bestimmungen in Bezug auf FLEX-Zuschüsse
Nach bisherigem Recht kann der Minister Zuschüsse für bestimmte Zwecke an Bundesstaaten oder förderungswürdige kleine Krankenhäuser im ländlichen Raum vergeben, die solche Zuschüsse beantragen. Die Mittel für das Rural Hospital Flexibility Grant Program beliefen sich in den Steuerjahren 1998 bis 2002 auf jeweils 25 Millionen Dollar. Die Ermächtigung zur Gewährung von Zuschüssen lief im Geschäftsjahr 2002 aus, aber diese Bestimmung genehmigt die bestehenden FLEX-Zuschüsse für alle Bundesstaaten in Höhe von 35.000.000 Dollar in jedem der Geschäftsjahre 2005 bis 2008 mit Wirkung vom 1. Oktober 2004 erneut.

Ermächtigung zur Einrichtung von getrennten Einheiten für Psychiatrie und Rehabilitation
Nach bisherigem Recht zählen Betten in getrennten Einheiten für qualifizierte Pflegeeinrichtungen nicht für die CAH-Bettengrenze. Betten in eigenständigen psychiatrischen oder Rehabilitationsabteilungen, die von einer Einrichtung betrieben werden, die ein CAH werden möchte, werden auf die Bettengrenze angerechnet. Diese Bestimmung erlaubt es CAHs jedoch, eigenständige Abteilungen für Psychiatrie und Rehabilitation einzurichten, und gilt für Kostenberichtszeiträume, die am oder nach dem 1. Oktober 2004 beginnen. Solche eigenständigen Teileinheiten müssen jedoch die Anforderungen (einschließlich der Teilnahmebedingungen) erfüllen, die gelten würden, wenn sie in einem Akutkrankenhaus eingerichtet würden. Die Betten in diesen eigenständigen Teileinheiten werden bei der Zählung der Betten nicht berücksichtigt. Die in diesen getrennten Teileinheiten erbrachten Leistungen werden nach dem für diese Einheiten geltenden Vergütungssystem vergütet.

Ausnahmegenehmigung
Um als kritisches Zugangskrankenhaus bezeichnet zu werden, musste eine Einrichtung nach früherem Recht eines der folgenden Kriterien erfüllen: (1) Sie muss sich in einem Landkreis oder einer gleichwertigen Einheit einer lokalen Regierung in einem ländlichen Gebiet befinden, (2) sie muss mehr als 35 Meilen von einem Krankenhaus oder einer anderen Einrichtung entfernt sein, oder (3) sie muss vom Staat als notwendiger Anbieter von Gesundheitsdiensten für die Bewohner des Gebiets zertifiziert sein. Mit Wirkung vom 8. Dezember 2003 schränkt diese Bestimmung den Staat ein, Einrichtungen weiterhin als notwendige Anbieter zu zertifizieren, damit sie bis zum 1. Januar 2006 als kritische Zugangskrankenhäuser ausgewiesen werden können.

Medicare Improvements to Patients and Providers Act of 2008 (MIPPA)

Das im Juli 2008 in Kraft getretene MIPPA enthielt eine Reihe von Bestimmungen für ländliche Krankenhäuser, darunter zwei für kritische Zugangskrankenhäuser.

Flex Grants
Verlängert und erweitert das FLEX-Programm, um Zuschüsse für psychische Gesundheitsdienste von Veteranen und Bewohnern ländlicher Gebiete bereitzustellen. Außerdem werden Krankenhäuser unterstützt, die in den Status eines Pflegeheims übergehen.

Klinische Labordienste
Ermöglicht es CAHs, die ländliche Gebiete versorgen, 101% der angemessenen Kosten für klinische Labordienste zu erhalten, die Medicare-Begünstigten zur Verfügung gestellt werden, unabhängig davon, ob die Laborprobe im Krankenhaus oder außerhalb des Krankenhauses in einer anderen von dem CAH betriebenen Einrichtung genommen wurde.

Der American Recovery and Reinvestment Act (ARA)

Der Recovery Act sieht die Schaffung von bundesstaatlichen Zuschuss- und Darlehensprogrammen durch die Bundesstaaten vor, um Investitionen in Gesundheits-IT für CAHs anzukurbeln. Es schafft Zahlungsanreize für förderungswürdige Akutkrankenhäuser, einschließlich Krankenhäusern mit kritischem Zugang. Diese Zahlungen bauen auf dem derzeitigen kostenbasierten Vergütungssystem auf, das CAHs 101 Prozent ihrer von Medicare genehmigten Kosten zahlt. Im Rahmen des Anreizsystems kann ein CAH, das als „meaningful user“ eingestuft wird, die zertifizierten EHR-Kosten ab dem Geschäftsjahr 2011 vollständig abschreiben. Auf diese Weise können CAHs mehrere Abschreibungsjahre in ein einziges Jahr packen. Ein Krankenhaus hat Anspruch auf Medicare-Anreize, wenn es nachweist, dass es ein „sinnvoller Nutzer von zertifizierter EHR-Technologie“ ist, was vom Minister des Ministeriums für Gesundheit und Human Services festgelegt wird.

Consolidated Appropriations Act of 2014

Ändert den National Housing Act, um die Ausnahmeregelung bis zum 31. Juli 2016 zu verlängern, die den Minister ermächtigt, Krankenhäusern mit kritischem Zugang eine Hypothekenversicherung zu gewähren.

Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA)

Auch bekannt als Affordable Care Act enthält das Gesetz Bestimmungen, die nur für CAHs gelten. Abschnitt 3001 weist den Sekretär an, Demonstrationsprogramme zur wertorientierten Beschaffung einzurichten für: (1) stationäre kritische Krankenhausleistungen und (2) Krankenhäuser, die aufgrund unzureichender Maßnahmen und Fallzahlen vom Programm ausgeschlossen sind. Dies war jedoch ein ungedeckter Auftrag. Gemäß Abschnitt 3128 des ACA kann ein Krankenhaus mit kritischem Zugang weiterhin 101 % der angemessenen Kosten für folgende Leistungen erhalten (1) ambulante Pflege, unabhängig von der Abrechnungsmethode, die das Krankenhaus verwendet, und (2) qualifizierte Ambulanzdienste. Darüber hinaus erweitert Abschnitt 7101 das 340B-Drogenrabattprogramm, um die Teilnahme bestimmter Einrichtungen zu ermöglichen: (1) Kinderkrankenhäuser; (2) freistehende Krebskrankenhäuser; (3) Krankenhäuser mit kritischem Zugang; (4) ländliche Überweisungszentren; und (5) alleinige kommunale Krankenhäuser. Außerdem wird das Programm auf Arzneimittel ausgeweitet, die in Verbindung mit einer stationären oder ambulanten Leistung von eingeschriebenen Krankenhäusern verwendet werden (derzeit sind nur ambulante Arzneimittel durch das Programm abgedeckt). Die Ausweitung auf den stationären Bereich wurde jedoch nicht umgesetzt. Das HITECH-Gesetz sieht außerdem vor, dass der Minister die Berichterstattung über Qualitätsmaßnahmen mit den Berichtsanforderungen für die sinnvolle Nutzung elektronischer Patientenakten verknüpft.