Diagnose und Behandlung von Gehirnerschütterungen CE-Kurs Pflege

Syllabus

Ziele

Am Ende dieses Moduls werden die Lernenden in der Lage sein:

• den Begriff Gehirnerschütterung („traumatische Hirnverletzung“) zu definieren und zu wissen, wie man eine Gehirnerschütterung diagnostiziert
• die üblichen Anzeichen und Symptome einer Gehirnerschütterung zu benennen und Warnzeichen zu erkennen, die eine sofortige und dringende Untersuchung erfordern
• den Schweregrad einer Gehirnerschütterung anhand von Standardkriterien zu klassifizieren
• ein Verständnis für die Standardbehandlung von Gehirnerschütterungen zu demonstrieren
• die Überlegungen zu verstehen, die mit der Rückkehrzur Schule/Arbeit/Spiel
• Beschreiben Sie Strategien zur Prävention von Gehirnerschütterungen und identifizieren Sie Risikogruppen
• Erkennen Sie die Anzeichen des posttraumatischen Syndroms und der chronischen traumatischen Enzephalopathie

Einführung

Nach Angaben der Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2019) ist die Gehirnerschütterung zu einem prominenten Thema in der Medizin geworden und wird zunehmend als ein wichtiges Problem der öffentlichen Gesundheit anerkannt, das zu erheblicher Morbidität, dauerhafter Behinderung und Mortalität beiträgt. Die verstärkte Medienberichterstattung über die langfristigen Auswirkungen von sportbedingten Kopfverletzungen bei Profisportlern hat das Interesse von Angehörigen der Gesundheitsberufe, Trainern, Eltern und Sportlern geweckt und das Bewusstsein der Öffentlichkeit geschärft (Chadehumbe, 2016; Corrigan, Harrison-Felix, & Haarbauer-Krupa, 2019). Während die Mehrheit der Patienten nach einer Gehirnerschütterung zu ihrem Ausgangszustand zurückkehrt und sich vollständig erholt, bleibt ein Teil der Patienten mit anhaltenden Symptomen und Auswirkungen konfrontiert (Martin, 2017). Bei Personen, die wiederholt Gehirnerschütterungen erleiden, besteht ein erhöhtes Risiko für anhaltende Beeinträchtigungen und Defizite (Kamins & Giza, 2016). Langfristige neuropsychiatrische Tests bei Sportlern, die häufig Gehirnerschütterungen erlitten haben, haben gezeigt, dass mehrere Gehirnerschütterungen im Laufe des Lebens zu irreparablen kognitiven Beeinträchtigungen führen können, und eine angemessene Behandlung ist für die Verbesserung der langfristigen Ergebnisse entscheidend (Choe, 2016).

Was ist eine Gehirnerschütterung?

Eine Gehirnerschütterung, auch bekannt als mildes Schädel-Hirn-Trauma (mTBI), ist eine „Störung der Hirnfunktion und/oder -struktur durch die Einwirkung einer äußeren physischen Kraft, die Anzeichen und Symptome einer Hirnfunktionsstörung in der akuten Verletzungsphase hervorruft“ (Corrigan, et al., 2019, S. 3). Im Wesentlichen erschüttert eine Kraft außerhalb des Körpers den Kopf und führt zu einer Schädigung des Gehirns (Martin, 2017).Die Hirnverletzung kann direkt durch das gewaltsame stumpfe oder penetrierende Trauma des Kopfes oder durch Beschleunigungs-/Verzögerungskräfte entstehen und eine klinische Folge von Symptomen hervorrufen (Corrigan et al.,2019). Der Begriff Gehirnerschütterung ist in den medizinischen Fachkreisen und Organisationen nicht klar definiert, und die Beschreibungen sind oft widersprüchlich, da sich noch kein Konsens herausgebildet hat (Bodin, Yeates, & Klamar, 2012). Diese Unstimmigkeiten führen zu Verwirrung bei Patienten, Familienmitgliedern und Angehörigen der Gesundheitsberufe hinsichtlich der Bedeutung der Diagnose. Auf der Grundlage einer praxisverändernden Forschungsstudie aus dem Jahr 2010 stellten DeMatteo und Kollegen fest, dass der Begriff „Gehirnerschütterung“ bei der Einlieferung eines Patienten ins Krankenhaus dem medizinischen Team ungewollt vermittelt, dass es sich nicht um eine „Hirnverletzung“ handelt (DeMatteo et al., 2010). Daher wird in den aktuellen Leitlinien empfohlen, dass Gesundheitsdienstleister die Begriffe mTBI oder TBI anstelle von Gehirnerschütterung verwenden, da dies die Schwere der Verletzung ausdrückt (Bodin et al., 2012). Für die Zwecke dieses Schulungsmoduls wird der Begriff Gehirnerschütterung austauschbar mit dem Begriff mTBI verwendet. Es ist wichtig zu erkennen, dass nicht alle Stöße, Schläge oder gewaltsamen Verletzungen des Kopfes zu einer mTBI führen und nicht alle Personen, die eine mTBI erleiden, damit verbundene kognitive und körperliche Defizite haben (Corrigan et al., 2019). Die Auswirkungen einer mTBI auf die Hirnfunktion können einzigartig sein, und je nach Ausmaß der Verletzung können Schäden unterschiedlichen Ausmaßes auftreten; deshalb ist es wichtig, den Mechanismus der Verletzung zu verstehen und auf Anzeichen zu achten (Corrigan et al., 2019). Keine zwei Gehirnerschütterungen haben einen identischen Krankheitsverlauf oder ein identisches Ergebnis (Martin, 2017), und der Ort des Aufpralls hat keine definierte Prognose oder ein definiertes Ergebnis, obwohl es Belege dafür gibt, dass ein Trauma an der Oberseite des Kopfes ein erhöhtes Risiko für Bewusstlosigkeit mit sich bringt (Kamins & Giza, 2016).

Statistik

Das CDC (2019) berichtet von 2,87 Millionen Notaufnahmebesuchen, Krankenhausaufenthalten und Todesfällen im Zusammenhang mit einer Schädel-Hirn-Verletzung im Jahr 2014; viele Menschen, die eine Schädel-Hirn-Verletzung erleiden, suchen jedoch keine Behandlung in einem Krankenhaus auf und sind daher in dieser Zahl nicht enthalten. Laut Traumatic Brain Injury Model Systems (TBIMS) ist der häufigste Verletzungsmechanismus für mTBI in allen Altersgruppen ein Sturz (TBIMS, 2019). Andere Ursachen sind Schläge mit oder gegen einen Gegenstand, Zusammenstöße mit Kraftfahrzeugen, gewaltsame Übergriffe, militärische Einsätze (z. B. Explosionen) oder das Ausüben von Kontaktsportarten (Corrigan et al., 2019, S. 4). Obwohl die Mehrheit der TBIs leicht sind und fast 80-90% der Fälle innerhalb von 3 Wochen abklingen, ist die richtige Bewertung, das Management und die Behandlung von entscheidender Bedeutung (TBIMS, 2019).

Pathophysiologie

Ein mTBI tritt auf, wenn eine mechanische Kraft oder ein Trauma auf den Kopf, den Hals oder den Körper einwirkt, was zu einer Rotationsbeschleunigung des Gehirns innerhalb des Schädels führt (Martin, 2017). Das Gehirn bewegt sich innerhalb des Schädels schnell hin und her, was zu einer Kaskade von Ereignissen im Gehirn führt, wie z. B. chemische Veränderungen, neuronale Depolarisierung, Stoffwechselstörungen auf zellulärer Ebene und verminderte Durchblutung (Choe, 2016). Die Dehnung, die Schädigung und/oder der Tod von Gehirnzellen, die mit der Verletzung einhergehen, lösen anschließend ein klinisches Syndrom aus, das durch eine unmittelbare und/oder vorübergehende Veränderung der Gehirnfunktion gekennzeichnet ist (American Association of Neurological Surgeons, 2019).

Traumatische Hirnverletzungen werden im Hinblick auf das primäre Ereignis (primäre Hirnverletzung) und das sekundäre Ereignis (sekundäre Hirnverletzung) klassifiziert. Das primäre Ereignis bezieht sich auf den Schaden, der durch den plötzlichen Aufprall entsteht, wie z. B. die unmittelbare Prellung, die Schädelfraktur und/oder das Zerreißen des Hirngewebes (Shimoda, Yokobori, & Bullock, 2019). Das sekundäre Ereignis umfasst die Schäden, die sich später als Folge der biologischen Reaktionen des Körpers und des Gehirns nach der primären Verletzung entwickeln (Shimoda et al., 2019). Dazu kann eine Schwellung im Gehirn gehören, die Druck auf das Hirngewebe ausübt und in der Folge zu weiteren Schäden führt. Die Morbidität eines sekundären Ereignisses kann schwerwiegender sein als die Schäden des primären Ereignisses (Romeu-Mejia, Giza, & Goldman, 2019; Shimoda et al., 2019).

PRIMÄRISCHE EREIGNISSE (DAS ANFANGSTRAUMA)

• Zerreißen von Gehirnzellen (axonale Scherung)-Wenn eine äußere Kraft auf den Kopf trifft, kann das Gehirn innerhalb des starren Schädels hin und her schlagen. Da das Gehirn weich und biegsam ist und die Gehirnzellen zerbrechlich sind, können die Zellen bis zu einem Punkt gedehnt werden, an dem sie reißen, was als axonale Scherung bezeichnet wird. Wenn dies geschieht, sterben die geschädigten Gehirnzellen ab (Shimoda et al., 2019)
• Prellung – Wenn das Gehirn gegen die Innenseite des harten Schädels stößt, können kleine Blutgefäße gerissen werden, was zu einer oder mehreren Prellungen (Blutergüsse und Blutungen) führt. Dies kann zu Behinderungen und zum Absterben von Gehirnzellen führen (Romeu-Mejia et al., 2019; Shimoda et al., 2019)
• Schädelfraktur- Wenn Schädelknochen gesprungen oder gebrochen sind, können sie auf das Gehirn drücken und/oder mit Knochensplittern in das Gehirn eindringen. Bei einer offenen Schädelfraktur, bei der die äußere Umgebung mit der Schädelhöhle in Kontakt kommt, besteht die Gefahr von Blutungen und Infektionen (Corrigan et al., 2019).
• Coup-contracoup-Verletzung- Hirnschäden können sowohl am Aufprallpunkt (Coup) als auch in der direkten Gegenrichtung (Contracoup) auftreten (Shimoda et al., 2019). Dies ist eine Folge der Vorwärts- und Rückwärtsbewegung (Beschleunigung/Verzögerung) des Gehirns innerhalb des Schädels bei einem heftigen Aufprall (Kamins & Giza, 2016).

SEKUNDÄREIGNISSE (DIE KÖRPER-& GEHIRNREAKTION AUF DAS TRAUMA)

• Hirnschwellung (Ödem) – Nach einer Verletzung schwillt das Gehirn an, wie jede andere traumatische Verletzung, die im ganzen Körper auftritt. Da sich das Gehirn jedoch in einer starren Hülle (dem Schädel) befindet, ist der Schädel nicht in der Lage, sich auszudehnen und das durch die geschwollenen Gehirnzellen vergrößerte Gewebevolumen aufzunehmen (Bodin et al., 2012). Schwellungen im Schädel sind gefährlich und können Schäden verursachen, da der Blut- und Sauerstofffluss zum Hirngewebe unterbrochen wird (Choe, 2016). Schwere Schwellungen können zu einem erhöhten intrakraniellen Druck (ICP) führen, der Druck auf den Hirnstamm ausüben und somit zum Tod führen kann (Kamins & Giza, 2016).
• Hämatom- Wenn die beschädigten Blutgefäße groß sind, können sie sich zu einem Hämatom (eine Ansammlung von Blut außerhalb der Blutgefäße) im Schädel entwickeln (Kamins & Giza, 2016). Ein Hämatom kann den Druck auf das Gehirn erhöhen, und es kann eine Operation erforderlich sein, um das Blut aus dem Schädel abfließen zu lassen (Choe, 2016).
• Schock- Bei schwereren Hirnverletzungen kann es zu einem Blutverlust im Gehirn kommen, der durch die verletzten Zellen und das Gewebe verursacht wird, und die Schockreaktion des Körpers kann einsetzen (Romeu-Mejia et al., 2019). Der Schock ist der Abwehrmechanismus des Körpers auf einen plötzlichen und lebensbedrohlichen Blutdruckabfall, auf den der Körper mit einer Vasokonstriktion reagiert (Shimoda et al., 2019). Die Vasokonstriktion ist eine Verengung der Blutgefäße in den Extremitäten, um den Blutfluss zu den lebenswichtigen Organen wie Herz und Gehirn aufrechtzuerhalten (Choe, 2016).

Anfällige und gefährdete Bevölkerungsgruppen

Jeder kann ein mTBI erleiden, aber einige Personen sind einem höheren Risiko ausgesetzt als die Allgemeinbevölkerung (CDC, 2019). Etwa doppelt so viele Männer wie Frauen erleiden eine mTBI, und das Risiko ist bei jüngeren Menschen bis zu 19 Jahren und älteren Menschen über 65 Jahren am höchsten (Corrigan et al., 2019). Nationale Daten zeigen, dass Afroamerikaner die höchste Sterblichkeitsrate aufgrund einer Schädel-Hirn-Trauma haben (TBIMS, 2019), und dass Personen, die bereits eine Schädel-Hirn-Trauma erlitten haben, ein höheres Risiko haben, erneut eine Schädel-Hirn-Trauma zu erleiden und langfristige Komplikationen und ein postkussives Syndrom zu erleiden (Martin, 2017). Bei Kindern und Jugendlichen ereignen sich Verletzungen durch eine TBI in einer kritischen Phase der Gehirnentwicklung, was diese Bevölkerungsgruppe anfälliger für Langzeitfolgen macht (Martin, 2017).Im Gegensatz zu dem weit verbreiteten Mythos, dass Kinder widerstandsfähiger sind, sind ihre Gehirne es nicht (Chadehumbe 2016; Corrigan et al, 2019).

Symptome

Die Anzeichen und Symptome einer mTBI können unmittelbar nach der Verletzung mit einer schnell einsetzenden vorübergehenden Beeinträchtigung der neurologischen Funktion auftreten, die sich spontan auflöst, oder die Symptome können sich erst einige Minuten oder Stunden nach dem Trauma entwickeln (Kamins & Giza, 2016). Die Symptome können über Tage, Wochen oder Monate anhalten. In seltenen Fällen können die Symptome über Jahre hinweg anhalten (AANS, 2019; Chadehumbe, 2016). Verwirrtheit ist das charakteristische Symptom und es gibt 3 Hauptmerkmale der Verwirrtheit: (a) Unfähigkeit, einen kohärenten Gedankenstrom aufrechtzuerhalten, (b) Störung des Bewusstseins mit erhöhter Ablenkbarkeit und (c) Unfähigkeit, eine Sequenz zielgerichteter Bewegungen auszuführen (Choe, 2016; Shimoda et al., 2019).

Eine mTBI kann mit oder ohne Bewusstseinsverlust (LOC) einhergehen, jedoch nicht in den meisten Fällen (Shimoda et al., 2019). Im Allgemeinen lassen sich die Symptome einer mTBI in vier verschiedene Kategorien einteilen: körperliche (somatische), schlafbezogene, kognitive und emotionale Symptome. Zur Bewertung der Symptome sollte eine validierte Erschütterungsskala verwendet werden (Bramley et al., 2016). Siehe Tabelle 1.1 für eine nach Kategorien geordnete Liste der häufigsten Symptome einer mTBI.

Diagnose und Bewertung

Die Diagnose hängt in erster Linie von der Art des Vorfalls, dem Vorhandensein spezifischer Symptome und den Fähigkeiten des Arztes ab, der den Patienten bewertet (AANS, 2019). Eine mTBI-Diagnose sollte in Betracht gezogen werden, wenn eine oder mehrere Anomalien der Hirnfunktion nach einer identifizierten traumatischen Kopfverletzung festgestellt werden (Kamins & Giza, 2016). Da eine mTBI in erster Linie eine vorübergehende Störung der Hirnfunktion widerspiegelt, ist sie in der Regel nicht mit strukturellen Verletzungen verbunden, die bei routinemäßigen bildgebenden Untersuchungen des Gehirns festgestellt werden (Martin, 2017). Daher zeigen diagnostische Tests in der Regel keine Veränderungen, und Gesundheitsdienstleistern wird empfohlen, beim Screening oder bei der Diagnose einer mTBI aufgrund der unnötigen Strahlenbelastung keine routinemäßige Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) oder Röntgenaufnahmen des Schädels durchzuführen (AANS, 2019). Es ist jedoch wichtig, Patienten mit einem Risiko für intrakranielle Verletzungen (ICI) zu identifizieren und auszuschließen, bei denen eine Bildgebung des Kopfes erforderlich sein könnte (Stein, Feather, & Napolitano, 2017). Siehe Tabelle 1.2 für eine Liste von Warnzeichen, die eine sofortige und dringende Bewertung erfordern.

Während ein Trauma des Kopfes, des Halses oder des Körpers ein primäres Merkmal einer mTBI ist, gibt es mehrere gemeinsame Merkmale, die klinisch verwendet werden, um die Art einer Kopfverletzung zu definieren (Corrigan et al., 2019). Die schlüssige Definition von „Gehirnerschütterung“ und „mTBI“ ist in der Literatur nach wie vor unterschiedlich. Die führenden Organisationen, die sich mit der Erforschung von Hirnverletzungen befassen, wie der American Congress of Rehabilitation Medicine (ACRM), die American Academy of Pediatrics (AAP) und die Weltgesundheitsorganisation (WHO), betonen jedoch durchgängig vier primäre Diagnosekriterien: Bewusstseinszustand, posttraumatische Amnesie, mentaler Status und neurologische Zeichen (Bodin et al., 2012). Siehe Tabelle 1.3.

Eine gründliche Anamneseerhebung bei Patienten, die sich mit Verdacht auf ein Schädeltrauma vorstellen, ist unerlässlich (Corrigan et al., 2019). Zu den wichtigsten Informationen, die zu erfragen sind, gehören:

• Die Art des Kopftraumas,
• Vorgeschichte früherer Kopftraumata,
• frühere oder aktuelle militärische Aufgaben und Traumata,
• aktuelle Medikamente,
• Alkohol- und Drogenkonsummuster,
• vorherige medizinische Anamnese einschließlich etwaiger komorbider Erkrankungen (AANS, 2019).

Es ist von entscheidender Bedeutung, alle Patienten mit Kopftrauma zunächst auf Schäden an der Halswirbelsäule und Kopfhaut-/Schädelfrakturen zu untersuchen. Eine Untersuchung des Kopfes und des Halses sollte durchgeführt werden, wobei auf Anzeichen einer Schädelbasisfraktur zu achten ist, wie z. B.:

• Austritt von Hirnwasser (klare Flüssigkeit) aus Nase oder Ohren,
• Blut hinter dem Trommelfell,
• Prellungen um die Augen oder hinter den Ohren,
• Schwäche des Gesichts,
• Verlust des Hör- oder Geruchsinns,
• Verlust des Sehvermögens oder Doppeltsehen,

Diese Anzeichen bei der körperlichen Untersuchung können auf schwerere intrakranielle Verletzungen hindeuten und eine weitere bildgebende Diagnostik (wie eine CT- oder MRT-Untersuchung des Gehirns) rechtfertigen (Martin, 2017).Es sollte eine umfassende neurologische Untersuchung durchgeführt werden, die Folgendes umfasst:

• Hirnnerven,
• Reflexe,
• Koordination, Gang, Gleichgewicht,
• Sensorische Untersuchung,
• Motorische Untersuchung,
• Sehfeldtest,

Bei Bedenken, sollte eine Augenuntersuchung von einem Optometristen oder Augenarzt durchgeführt werden, um Funktionsstörungen des zentralen und peripheren Sehvermögens zu erkennen, die durch medizinische Erkrankungen und andere neurologische Defizite verursacht werden. Gesichtsfelddefekte können durch Verletzungen der Sehbahnen entstehen, einschließlich Netzhautverletzungen, Optikusneuropathie und strukturelle Hirnverletzungen oder Pathologien (Chadehumbe, 2016). Neuropsychologische Tests sind nicht bei allen Patienten erforderlich, können aber bei Patienten mit kognitiven Defiziten hilfreich sein, um das Management zu steuern. Hierfür kann eine Vielzahl von Ansätzen verwendet werden, z. B. computergestützte, papiergestützte oder gemischte. Alle Tests sollten von einem geschulten Psychometriker durchgeführt werden, und die Interpretation der Ergebnisse sollte von einem zertifizierten Neuropsychologen vorgenommen werden. (Chadehumbe, 2016; Martin, 2017). Das Elektroenzephalogramm (EEG) ist ein elektrophysiologischer Überwachungstest, der dazu dient, Probleme im Zusammenhang mit der elektrischen Aktivität des Gehirns zu erkennen. Ein EEG sollte durchgeführt werden, wenn Krampfanfälle beobachtet oder vermutet werden (Martin, 2017).

Klassifizierung von traumatischen Hirnverletzungen

Der Schweregrad einer mTBI wird entlang eines klinischen und pathologischen Kontinuums klassifiziert, das von leicht bis schwer reicht, wobei die Symptome von Kopfschmerzen oder einer kurzen Veränderung des mentalen Zustands bis hin zu längeren Perioden von Bewusstlosigkeit, Koma oder Tod reichen (Stein et al., 2017). Der Schweregrad der Symptome beim ersten Auftreten der Verletzung sagt nicht unbedingt das Ausmaß der künftigen Symptome voraus (Martin, 2017). Es ist nicht möglich, zum Zeitpunkt der Verletzung genau vorherzusagen, welche Patienten sich schnell erholen werden und welche anhaltende Symptome und Defizite haben werden (Martin, 2017). Daher wurden Leitlinien und Skalen zur Einstufung des Schweregrads von Schädel-Hirn-Traumata entwickelt, und medizinisches Fachpersonal wird darin geschult, validierte Symptomskalen zu verwenden, um den Schweregrad der Verletzung zu bestimmen. Diese Instrumente sind wichtige Aspekte, die bei der medizinischen Entscheidungsfindung helfen, die Verfolgung von Veränderungen nach der Behandlung ermöglichen und das Ergebnis des Patienten verbessern (Martin, 2017).

Die CDC (2019) bietet eine Liste altersgerechter validierter neuropsychologischer Instrumente zur Bewertung des Schweregrads der Symptome. Die Glasgow Coma Scale (GCS) ist eine der am häufigsten verwendeten Maßnahmen zur Bestimmung der Schwere der Verletzung. Einige andere häufig verwendete und validierte Instrumente sind:

• Post-Concussion Symptom Scale,
• Health and Behavior Inventory,
• Post-Concussion Symptom Inventory,
• Acute Concussion Evaluation (CDC, 2019).

Das U.S. Department of Veteran Affairs (VA) und das Department of Defense (DoD) (2016) haben einen evidenzbasierten Leitfaden für die klinische Praxis zur Klassifizierung und Behandlung von Gehirnerschütterungen – leichten traumatischen Hirnverletzungen – entwickelt. Die Leitlinie, die sich auf umfangreiche Forschungsergebnisse stützt und alle zwei Jahre aktualisiert wird, um ihre Genauigkeit zu gewährleisten, enthält eine Liste von Symptomkriterien, die zur Einstufung des Schweregrads einer Gehirnerschütterung verwendet werden und im Folgenden beschrieben werden. Siehe Tabelle 1.4 für eine detaillierte Klassifizierung des Schweregrads einer Gehirnerschütterung.

• Leichte Gehirnerschütterung (Grad 1): Definiert als entweder kein Bewusstseinsverlust oder ein Bewusstseinsverlust von weniger als 30 Minuten Dauer. Es kann eine posttraumatische Amnesie (PTA) auftreten, d. h. ein Gedächtnisverlust im Zusammenhang mit dem Trauma, der bis zu einem Tag (24 Stunden) andauern kann. Ein veränderter geistiger Zustand wie Benommenheit, Orientierungslosigkeit oder vorübergehende Verwirrung kann bis zu 24 Stunden andauern. Man schätzt, dass bis zu 75 % der Schädel-Hirn-Traumata zunächst als leicht eingestuft werden. Glasgow Coma Scale (GCS) von 13-15.
• Mäßiges Schädel-Hirn-Trauma (Grad 2): Definiert als Bewusstseinsverlust, der zwischen 30 Minuten und einigen Stunden, bis zu 24 Stunden, andauert, gefolgt von einigen Tagen oder Wochen geistiger Verwirrung. Etwa 10 bis 25 % der Schädel-Hirn-Traumata werden als mittelschwer eingestuft. Eine PTA kann sich zwischen 1 und 7 Tagen bemerkbar machen. GCS-Score von 9-12.
• Schweres Schädel-Hirn-Trauma (Grad 3). Definiert als Bewusstseinsverlust für mehr als 24 Stunden, entweder unmittelbar nach der Verletzung oder nach einer Phase der anfänglichen Klarheit. Weniger als 10 % aller TBIs werden als schwer eingestuft. Menschen, die über einen sehr langen Zeitraum bewusstlos sind, können als Koma oder dauerhaftes Wachkoma bezeichnet werden. GCS < 9.

Management

Das Hauptaugenmerk der Behandlung von mTBI liegt auf der Vermeidung von Sekundärschäden, der so genannten Sekundärprävention, und dem frühzeitigen Erkennen von Warnzeichen (siehe Tabelle 1.2). Daher sollte die Aufklärung die zentrale Komponente aller Interventionen bei Gehirnerschütterungen sein (AANS, 2019). Die wichtigste Behandlung zur anfänglichen Bewältigung der akuten Symptome einer mTBI ist vollständige kognitive und körperliche Ruhe, da sich die Symptome im Allgemeinen verschlimmern, wenn das metabolische Trauma des Gehirns auf zellulärer Ebene durch belastende Aktivitäten herausgefordert wird (Kamins & Giza, 2016).

Patienten sollte geraten werden, sich in den ersten Tagen nach einer Verletzung zu schonen und körperliche und kognitive Aktivitäten einzuschränken, um eine Verschlimmerung der Symptome zu vermeiden (Kamins & Giza, 2016). Es gibt keinen definitiven und quantifizierbaren Zeitrahmen für die körperliche und kognitive Erholung nach einer mTBI, da die anfänglichen und zukünftigen Symptome sehr unterschiedlich sind. Zwar sollte die Ruhezeit auf den einzelnen Patienten abgestimmt werden, und es wurde noch kein Konsens erzielt, doch zeigen die Daten, dass eine anfängliche Ruhezeit von mindestens 24-48 Stunden für den Patienten von Vorteil ist (Kamins & Giza, 2016). Zum Ausruhen des Gehirns gehört es, Sport zu treiben und visuelle Reize zu reduzieren, indem Elektronik, Computer, Videospiele und helle Bildschirme vermieden werden (Martin, 2017). Patienten sollten darauf hingewiesen werden, Aktivitäten zu vermeiden, die sie dem Risiko einer weiteren Verletzung des Kopfes und des Gehirns aussetzen (Martin, 2017).

Bei Kopfschmerzen und anderen somatischen Symptomen können Medikamente wie Paracetamol, nichtsteroidale Antirheumatika, Amitriptylin oder Gabapentin eingesetzt werden (Martin, 2017). Es wird jedoch dringend empfohlen, dass Patienten Medikamente vermeiden, die die Anfallsschwelle senken (z. B. Bupropion, herkömmliche antipsychotische Medikamente), oder solche, die Verwirrung verursachen können (z. B. Lithium, Benzodiazepine) (Corrigan et al., 2019; Martin, 2017). Patienten mit einer Schädel-Hirn-Trauma-Vorgeschichte können empfindlicher auf Nebenwirkungen von Medikamenten reagieren, daher ist es wichtig, dass diese Patienten genau auf Toxizität und Wechselwirkungen zwischen Medikamenten überwacht werden. Außerdem ist es ratsam, die Menge an Medikamenten mit hohem Suizidrisiko zu begrenzen, da die Suizidrate in dieser Bevölkerungsgruppe höher ist (Corrigan et al., 2019; Stein et al., 2017).

Schlaf ist bei einer Gehirnerschütterung wichtig, da er dem Gehirn die Möglichkeit gibt, sich zu heilen (AANS, 2019). Bei Symptomen einer Schlafstörung sollten eine Beratung zur Schlafhygiene und ein Screening auf Angst, Depression oder posttraumatische Belastungsstörung in Betracht gezogen werden (AANS, 2019). Medikamente wie Melatonin und Trazadon können von Nutzen sein (Stein et al., 2017). Kognitive Störungen und Beeinträchtigungen müssen mit Vorsicht beobachtet werden, und wegen kognitiver Ermüdung und Konzentrationsdefiziten sind oft schulische und/oder berufliche Anpassungen erforderlich (Tjong et al., 2017). Emotionale Symptome sollten mit äußerster Vorsicht überwacht werden, und die Patienten sollten auf das Risiko von Selbstverletzungen untersucht werden (AANS, 2019). Medikamente gegen Angstzustände und Depressionen können während der Genesungsphase eingesetzt werden, um einige dieser emotionalen Symptome zu lindern (Martin, 2017).

Prognose und Genesung

Epidemiologische Daten der CDC (2019) und des TBIMS (2019) zur Prognose und Genesung von Personen nach mTBI berichten, dass die meisten innerhalb von 3 Wochen nach der Verletzung eine vollständige Genesung erfahren. Es gibt jedoch einige Personen, die unter anhaltenden Symptomen leiden.

• Ungefähr 30 % der Patienten haben einen Monat nach der Verletzung Symptome.
• Ungefähr 10 % der Patienten haben drei Monate nach der Verletzung Symptome.
• Ein Jahr nach der Verletzung treten bei etwa 5 % der Patienten Symptome auf (CDC, 2019).

Wenn die Symptome abgeklungen sind, sollten die Patienten erst dann wieder an ihre täglichen Aktivitäten herangeführt werden (AANS, 2019). Die Rückkehr an den Arbeitsplatz (oder in die Schule) wird im Allgemeinen als symptomgesteuerter und abgestufter Prozess empfohlen, der auf den einzelnen Patienten, das Ausmaß der Defizite, frühere Gehirnerschütterungen und die Erholung der Symptome abgestimmt ist (Tiong et al., 2017). Während der Genesungsphase ist es wichtig, eine Überanstrengung zu vermeiden und eine erneute Verletzung zu verhindern. Daher sollten die Patienten beraten werden, ihre täglichen Aktivitäten nach und nach wieder in vollem Umfang aufzunehmen, um die Funktion zu erhalten und eine Überstimulation zu vermeiden (AANS, 2019). Ein abrupter Wiedereinstieg in normale Aktivitäten wie Arbeit, Schule oder Sport kann zu kognitiver Ermüdung führen, das Gehirn überfordern und zu einem Rückschlag in der Heilung mit einem Wiederauftreten der Symptome führen (Kamins & Gizo, 2016).Bevor sie zum Sport zurückkehren, müssen Sportler, die sich von einer Gehirnerschütterung erholen, in Ruhe und nach körperlicher und geistiger Anstrengung symptomfrei sein (Stein et al., 2017).

Die Dauer, die der Patient von anstrengenden Aktivitäten absehen sollte, hängt vom Grad der Gehirnerschütterung, der Vorgeschichte früherer Gehirnerschütterungen und der Schwere der Symptome ab. Patienten mit einer Vorgeschichte von Gehirnerschütterungen haben längere Einschränkungen (Stein et al., 2017). Die Genesung kann bei älteren Erwachsenen, jüngeren Kindern und Jugendlichen langsamer verlaufen. Diejenigen, die in der Vergangenheit eine schwere Gehirnerschütterung erlitten haben, haben ein höheres Risiko für eine beeinträchtigte Genesung, ein Post-Konkussionssyndrom und langfristige Defizite (Kapadia, Scheid, Fine, & Zoffness, 2019).Zusätzliche Faktoren, die die Genesungszeit potenziell verzögern können, sind: vorbestehende neurologische oder psychiatrische Gesundheitszustände, Lernbehinderungen oder -schwierigkeiten, familiäre, soziale und psychosoziale Stressoren sowie Alkohol oder andere ZNS-deprimierende Medikamente, die die Genesung verlangsamen und die Patienten dem Risiko weiterer Verletzungen aussetzen können (CDC, 2019).

Post-Concussion-Syndrom (PCS)

Das Post-Concussion-Syndrom (PCS) bezieht sich auf eine Reihe von Symptomen nach einer Gehirnerschütterung, die trotz einer angemessenen Ruhephase über einen längeren Zeitraum anhalten (Kapadia et al., 2019). Diese Symptome ähneln allen Symptomen einer Gehirnerschütterung, aber anstatt sich mit der Zeit und in Ruhe zu verbessern, bleiben sie bestehen oder verschlimmern sich und sind refraktär gegenüber Interventionen (Kamins & Giza, 2016). PCS ist ein komplexer pathophysiologischer Prozess, und es besteht derzeit kein Konsens über die Dauer der Symptome, die für die Diagnose erforderlich ist. Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) definiert den Zustand als Erschütterungssymptome, die länger als 3 Monate andauern (Kapadia et al., 2019). PCS tritt am häufigsten bei Patienten auf, die bereits mehrere Gehirnerschütterungen erlitten haben, und die Behandlung besteht meist darin, sich auszuruhen und dem natürlichen Genesungsprozess des Gehirns Zeit zu geben, die durch eine Gehirnerschütterung verursachten Schäden zu heilen (Tiong et al., 2017). Angesichts der Komplexität der Diagnose sollten Personen, bei denen der Verdacht auf PCS besteht, an einen Spezialisten für traumatische Hirnverletzungen und Gehirnerschütterungen überwiesen werden. Es gibt keine einzige Behandlung, die in allen Fällen wirksam ist, aber Ärzte können pharmakologische oder andere aktive Therapien verschreiben, um bestimmte Symptome zu lindern (AANS, 2019).

Prävention

Die Prävention von Gehirnerschütterungen konzentriert sich in erster Linie auf die allgemeine Sicherheit, z. B. das Tragen von richtig sitzenden Helmen, den ordnungsgemäßen Einbau von Auto- und Sitzerhöhungssitzen, das gewohnheitsmäßige Anlegen eines Sicherheitsgurts, das Tragen von Schutzkleidung bei Kontaktsportarten und das Ausüben sicherer Sportkulturen (CDC, 2019). Darüber hinaus sollten riskante Verhaltensweisen vermieden werden, die potenziell gefährlich sind, wie z. B. gewalttätiges Verhalten oder Fahren unter Alkohol- oder Drogeneinfluss (Bramley, Hong, Zacko, Royer, Silvis, 2016).

Chronische traumatische Enzephalopathie

Chronische traumatische Enzephalopathie (CTE) ist eine fortschreitende degenerative Gehirnerkrankung, die mit wiederholten Kopftraumata einhergeht und am häufigsten bei Militärveteranen oder Profisportlern auftritt (Chadehumbe, 2016). Bei CTE bildet ein Protein namens Tau Klumpen, die sich langsam im Gehirn ausbreiten, Gehirnzellen abtöten und die Gehirnfunktion im Laufe der Zeit allmählich verschlechtern (Tharmaratnam et al., 2018). CTE kann derzeit nur post-mortem bestätigt werden, ist aber aufgrund der Medienberichterstattung über Profisportler, psychische Gesundheit und Selbstmord zu einem interessanten Thema geworden (Chadehumbe, 2016). Frühe Symptome können nur die Stimmung und das Verhalten eines Patienten beeinträchtigen, aber die Symptome sind progressiv und verstärken sich mit der Zeit. Zu den häufig beobachteten Veränderungen gehören Impulskontrollprobleme, Aggression, Depression und Paranoia. Wenn die Krankheit fortschreitet, können bei einigen Patienten Probleme mit dem Denken und dem Gedächtnis auftreten, einschließlich Gedächtnisverlust, Verwirrung, beeinträchtigtes Urteilsvermögen und schließlich fortschreitende Demenz (Tharmaratnam et al, 2018).

Zusätzliche Ressourcen

Die CDC hat im Rahmen des HEADS UP-Programms 19 Empfehlungssammlungen erstellt, die sich an Pflegekräfte und Anbieter richten, die in der Primärversorgung, im stationären und ambulanten Bereich sowie in Notfallsituationen tätig sind, und bietet außerdem maßgeschneiderte Aufklärungsmaterialien für Angehörige der Gesundheitsberufe, Eltern, Trainer, Schulbeamte usw. an (CDC, 2019). Weitere Informationen finden Sie auf der CDC-Website und suchen Sie nach „HEADS UP“-Programm.

American Association of Neurological Surgeons (AANS). (2019). Concussion. Retrievedfrom

https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Concussion

Bodin, D., Yeates, K.O., &Klamar, K. (2012). Kapitel 2: Definition und Klassifizierung von

Schlaganfällen. In J. N. Apps, & K. D. Walter (Eds.). Pediatric and Adolescent Concussion: Diagnosis, Management, and Outcomes (8thed., pp. 9-19). New York, NY: Springer Publishing Company

Bramley, H., Hong, J., Zacko, C., Royer, C., & Silvis, M. (2016). Mild traumatic brain injury

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