Die Rückkehr zum Spiel nach einer Gehirnerschütterung ist ein schrittweiser Prozess

Nach der jüngsten internationalen Konsenserklärung zur Gehirnerschütterung im Sport sollte die Rückkehr zum Spiel (RTP) nach einer Gehirnerschütterung bei einem Kind oder Jugendlichen ein schrittweiser, abgestufter, bewegungsbegrenzter Prozess sein, der nach einer anfänglichen Phase von 24-48 Stunden relativer körperlicher und kognitiver Ruhe beginnen kann:

Stufe	Aktivität	Zielsetzung
1. Symptombegrenzte Aktivität*	Tägliche Aktivitäten, die keine Symptome hervorrufen	Schrittweise Wiederaufnahme von Aktivitäten in der Arbeit/Schule
2. Leichte aerobe Übungen	Gehen oder stationäres Radfahren bei langsamem bis mittlerem Tempo. Kein Widerstandstraining	Erhöhung der Herzfrequenz
3. Sportartspezifisches Training	Eislaufübungen im Eishockey, Laufübungen im Fußball. Keine Aktivitäten mit Kopfaufschlag	Bewegung hinzufügen
4. Kontaktlose Trainingsübungen	Progression zu härteren Trainingsübungen, z.B. Passübungen im Fußball und Eishockey; kann mit progressivem Widerstandstraining beginnen	Übung, Koordination und erhöhtes Denken
5. Vollkontakttraining	Nach ärztlicher Freigabe, Teilnahme an normalen Trainingsaktivitäten	Wiederherstellung des Selbstvertrauens und Beurteilung der funktionellen Fähigkeiten durch den Trainer
6. Rückkehr zum Spiel	Normales Spiel

• 24 Stunden zwischen den Schritten: Im Allgemeinen sollte jeder Schritt mindestens 24 Stunden dauern, so dass die Sportlerin, vorausgesetzt, dass die Symptome der Gehirnerschütterung in Ruhe oder bei Belastung nicht erneut auftreten, während sie das Übungsprogramm durchläuft, in etwa einer Woche nach Abklingen der Symptome zum Sport zurückkehren kann.
• Bei Wiederauftreten der Symptome zurückkehren: Wenn bei einem der Schritte erneut Gehirnerschütterungssymptome auftreten, muss der Athlet auf die vorherige Stufe zurückgehen, auf der er symptomfrei war, und versuchen, nach einer weiteren 24-stündigen Ruhephase wieder mit dem Training zu beginnen.
• 7 Tage Wartezeit vor Beginn, wenn keine neurokognitiven Tests durchgeführt werden. Wenn kein täglicher Test durch eine medizinische Fachkraft mit Fachkenntnissen im Bereich Gehirnerschütterung (zertifizierter Athletiktrainer, Schul-/Team-/Grundversorgungs-/Sportmediziner, Neuropsychologe) durchgeführt wird, um die Freigabe für den Beginn des abgestuften Protokolls zur Wiederaufnahme des Spielbetriebs zu erteilen, sollte der Athlet eine 7-tägige Ruhe-/Erholungszeit einhalten, bevor er mit dem Protokoll beginnt. Dies bedeutet, dass die Rückkehr zum Sport für diese Sportler mindestens zwei Wochen dauern wird. Einige führende Experten für Gehirnerschütterungen, darunter Dr. Rosemarie Scolaro Moser, eine Neuropsychologin für Gehirnerschütterungen, die in der PBS-Dokumentation MomsTEAM The Smartest Team: Making High School Football Safer, empfehlen, dass Kinder und Jugendliche mindestens drei Wochen pausieren sollten, bevor sie nach einer Gehirnerschütterung zum Sport zurückkehren.

Nach Daten, die im März 2016 von der National Athletic Trainers‘ Association veröffentlicht wurden, verlangen nun 44 Prozent der Staaten, dass für Sportler, die nach einer Gehirnerschütterung wieder in den Sport zurückkehren, ein abgestuftes Protokoll für die Rückkehr zum Spiel eingeführt wird, das aus mindestens fünf Schritten besteht (wobei nicht mehr als zwei Schritte an einem Tag erfolgen dürfen), was eine Verbesserung von 24 Prozent gegenüber dem Schuljahr 2014-2015 darstellt.

Kalifornien ist seit kurzem der erste Staat, der vorschreibt, dass Sportler nach einer Gehirnerschütterung mindestens sieben Tage warten müssen, bevor sie wieder Sport treiben dürfen, und dass sie ein abgestuftes Übungsprotokoll zur Wiederaufnahme des Sports unter Aufsicht eines Arztes absolvieren müssen, mit dem sie erst beginnen dürfen, wenn keine Symptome einer Gehirnerschütterung mehr vorliegen.

Während viele der seit 2009 von den Bundesstaaten verabschiedeten Gesetze zum Schutz vor Gehirnerschütterungen im Jugendsport eine weit gefasste Formulierung enthalten, die es jeder „qualifizierten medizinischen Fachkraft“ erlaubt, die Entscheidung über die Rückkehr zum Spiel zu treffen, zeigen Studien, dass viele Hausärzte (10) nicht über das erforderliche Fachwissen verfügen, um Entscheidungen über die Rückkehr zum Spiel zu treffen. Da sie über mehr Ausbildung und Erfahrung in der Diagnose und Behandlung von Gehirnerschütterungen verfügen, sind zertifizierte Sporttrainer, Mannschaftsärzte und Neuropsychologen in der Regel am besten qualifiziert, um zu entscheiden, wann es für einen Athleten sicher ist, wieder zu spielen.

Experten weisen darauf hin, dass zwar schätzungsweise 80 bis 90 % der Gehirnerschütterungen in den ersten 7 bis 10 Tagen spontan ausheilen, dass aber Kinder und Jugendliche möglicherweise eine längere Ruhephase und/oder eine längere Zeit ohne Kontakt mit dem Körper benötigen als Erwachsene, weil ihr sich entwickelndes Gehirn eine andere physiologische Reaktion auf eine Gehirnerschütterung zeigt als das von Erwachsenen und sie länger brauchen, um sich zu erholen, und weil sie andere spezifische Risikofaktoren haben, wie z. B. das Risiko eines zweiten Aufprallsyndroms.

Eine Reihe neuerer Studien deutet darauf hin, dass Jugendliche mit Gehirnerschütterung, vielleicht sogar noch mehr als jüngere und ältere Sportler, länger brauchen, um ihre volle kognitive Leistungsfähigkeit wiederzuerlangen, und daher länger vom Sport ferngehalten werden sollten. In einer Studie wurde festgestellt, dass Jugendliche mit Gehirnerschütterung nach einer Verletzung Schwierigkeiten haben, die Fähigkeit zum Denken auf hohem Niveau wiederzuerlangen, und dass sie möglicherweise eine längere Erholungszeit benötigen, bevor die so genannte „Exekutivfunktion“ vollständig wiederhergestellt ist. Forscher der University of Oregon und der University of British Columbia stellten fest, dass die Exekutivfunktion bei Jugendlichen mit Gehirnerschütterung im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen bis zu zwei Monate nach der Verletzung gestört war.

Nichtbeachtung ist ein ernstes Problem

In ihrem Wunsch, auf das Spielfeld zurückzukehren, halten sich einige High-School-Sportler jedoch nicht an die Richtlinien für die Rückkehr zum Spiel. Eine Studie (4) von Forschern des Nationwide Children’s Hospital in Columbus, Ohio, aus dem Jahr 2009 ergab beispielsweise, dass mindestens 40,5 % bzw. 15,0 % der Athleten, die eine Gehirnerschütterung erlitten hatten, nach den inzwischen veralteten Richtlinien der American Academy of Neurology (AAN) und den damals aktuellen Zürcher Richtlinien für die Rückkehr zum Spiel vorzeitig zum Spiel zurückkehrten.

Eine Studie aus dem Jahr 2011 zeigte jedoch zum ersten Mal, welch wichtige Rolle computergestützte neuropsychologische Tests bei der Beurteilung von Gehirnerschütterungen und bei RTP-Entscheidungen spielen. Bei Sportlern, die vor der Saison einen computergestützten neuropsychologischen ImPACT-Basistest absolviert hatten und den ImPACT-Test nach dem Verdacht auf eine Gehirnerschütterung erneut durchführten, war die Wahrscheinlichkeit, dass sie noch am selben Tag und innerhalb einer Woche nach ihrer Verletzung wieder spielen konnten, geringer als bei drei von vier verletzten Sportlern, die sich keinem solchen Test unterzogen.

Die Autoren nannten drei mögliche Gründe:

1. Dass die computergestützten Tests zuverlässiger sind, um festzustellen, ob die kognitiven Funktionen eines Sportlers wieder den Ausgangswert erreicht haben, als die Selbstauskunft der Sportler über Anzeichen und Symptome (die ein Sportler im Interesse einer schnellen Rückkehr zum Spiel möglicherweise herunterspielt oder ganz verschweigt) (eine Hypothese, die in einer neueren Studie bestätigt wurde;
2. dass die Verwendung solcher Tests durch diejenigen, die Gehirnerschütterungen behandeln, dazu führt, dass sie bei Entscheidungen über die Rückkehr zum Spiel konservativer vorgehen; und
3. dass neurokognitive Tests häufiger bei schweren Gehirnerschütterungen eingesetzt werden, die eine längere Erholungszeit vor der Rückkehr zum Spiel erfordern.

Neurokognitive Tests nach dem Training empfohlen

Eine Studie aus dem Jahr 2013 an Sportstudenten mit Gehirnerschütterung, die über keine Symptome berichteten und bei computergestützten neurokognitiven Tests, die vor Beginn des Protokolls zur stufenweisen Wiederaufnahme des Sporttreibens durchgeführt wurden, den Ausgangswert wieder erreicht hatten, ergab, dass mehr als ein Viertel (27,7 %) bei den Tests nach moderatem Training eine Verschlechterung des verbalen und visuellen Gedächtnisses zeigte.

Die Ergebnisse veranlassten den Neuropsychologen für Gehirnerschütterungen im Sport Neal McGrath, Ph.D., von Sports Concussion New England und seine Kollegen zu der Empfehlung, dass neurokognitive Tests zu einem „integralen Bestandteil des Protokolls des Sporttrainers zur Bewertung nach der Belastung werden sollten und dass Schüler und Athleten erst dann für den Vollkontakt freigegeben werden sollten, wenn sie in der Lage sind, bei solchen neurokognitiven Gehirnerschütterungstests nach der Belastung Stabilität, insbesondere bei der Gedächtnisleistung, nachzuweisen.“

„In Anbetracht der Unzuverlässigkeit selbstberichteter Symptome bei Sportlern, einer Gruppe, die in der Regel motiviert ist, zum Spiel zurückzukehren und die Symptome zu minimieren, der Empfindlichkeit computergestützter neurokognitiver Tests für eine unvollständige Erholung und der Wichtigkeit, alle Indikatoren zu identifizieren, die darauf hindeuten, dass ein Sportler vor der Rückkehr zu Kontaktsportaktivitäten in seiner Grundfunktion nicht stabil bleibt, scheint ein neurokognitiver Test nach der Belastung ein logisches Instrument zu sein, das in Betracht gezogen werden sollte.“

„Wir denken“, so McGrath, „dass, da bekannt ist, dass Sport bei einigen Athleten, die sich nicht vollständig erholt haben, ein Wiederauftreten der Symptome verursachen kann, und da neurokognitive Tests nachweislich anhaltende kognitive Defizite bei Sportlern aufzeigen, die sagen oder meinen, dass sie symptomfrei sind (6), würde ein signifikanter Rückgang der kognitiven Testergebnisse nach dem Training bei Sportlern, die sich völlig symptomfrei fühlen und deren neurokognitive Ruhewerte wieder auf dem Ausgangsniveau liegen, darauf hinweisen, dass eine längere Erholungszeit erforderlich ist, bevor sie wieder Kontaktsportarten ausüben können. Wir würden diese Athleten so lange beobachten, bis ihre neurokognitiven Testergebnisse nach dem Training stabil auf dem Ausgangsniveau bleiben, bevor wir ihnen die Freigabe erteilen, wieder zu spielen.“

Da junge Athleten dazu neigen, nur eine kleine Teilmenge ihrer potenziellen Symptome zu berücksichtigen, wenn sie über ihre Genesung berichten oder sagen, dass sie nach einer Gehirnerschütterung „wieder normal“ sind (6), ist bei der Berücksichtigung der von den Athleten selbst angegebenen Symptome bei ihren Entscheidungen über die Rückkehr zum Spiel Vorsicht geboten, und die gleiche Vorsicht ist geboten, wenn man sich ausschließlich darauf verlässt, dass die neurokognitiven Testergebnisse wieder normal sind, bevor das abgestufte Übungsprotokoll begonnen wird.

In einer kürzlich durchgeführten Studie an Sportstudenten mit Gehirnerschütterung, die über keine Symptome berichteten und bei computergesteuerten neurokognitiven Tests, die vor Beginn des abgestuften Trainingsprotokolls durchgeführt wurden, den Ausgangswert wieder erreicht hatten, wurde festgestellt, dass mehr als ein Viertel der Teilnehmer bei den Tests nach einer moderaten Belastung eine Verschlechterung des verbalen und visuellen Gedächtnisses aufwies, was zu der Empfehlung führte, dass Sportstudenten erst dann für den Vollkontakt freigegeben werden sollten, wenn sie in der Lage sind, bei neurokognitiven Gehirnerschütterungstests, die nach Beginn des Trainingsprotokolls durchgeführt wurden, Stabilität nachzuweisen, insbesondere bei der Gedächtnisleistung. Auch wenn es sich hierbei nur um eine Studie handelt, könnten zusätzliche neurokognitive Tests nach dem Training ein wichtiger Bestandteil des RTP-Protokolls werden.

* Dies ist eine wesentliche Änderung gegenüber dem RTP-Protokoll, das in früheren Konsenserklärungen empfohlen wurde, die alle empfahlen, dass die Athleten sich ausruhen, bis sie symptomfrei sind, bevor sie mit dem abgestuften Trainingsprotokoll beginnen.

1. McCrory P , Meeuwisse W , Dvořák J , et al Consensus statement on concussion in sport-the 5th International conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. Br J Sports Med 2017;51:838-47.doi:10.1136/bjsports-2017-097699

2. Halstead, M, Walter, K. Clinical Report – Sport-Related Concussion in Children and Adolescents. Pediatrics 2010;126(3):597-615.

3. Meehan W, d’Hemecourt P, Comstock D. High School Concussions in the 2008-2009 Academic Year: Mechanism, Symptoms, and Management. Am. J. Sports. Med. 2010; 38(12): 2405-2409 (abgerufen am 2. Dezember 2010 unter http://ajs.sagepub.com/content/38/12/2405.abstract?etoc).

4. Yard EE, Comstock RD. Einhaltung der Richtlinien zur Wiederaufnahme des Spiels nach einer Gehirnerschütterung bei US-amerikanischen High-School-Sportlern, 2005-2008. Brain Inj. 2009:23(11):888-98.

5. Lincoln A, Caswell S, Almquist J, Dunn R, Norris J, Hinton R. „Trends in Concussion Incidence in High School Sports: A Prospective 11-Year Study“ Am. J. Sports Med.accessed January 31, 2011 @http://ajs.sagepub.com/content/early/2011/01/29/0363546510392326.

6. Sandel N, Lovell M, Kegel N, Collins M, Kontos A. The Relationship Of Symptoms and Neurocognitive Performance to Perceived Recovery From Sports-Related Concussion Among Adolescent Athletes. Applied Neuropsychology 2012; DOI:10.1080/21622965.201 2.670680 (published online ahead of print 22 May 2012)(accessed June 5, 2012).

7. Moser RS, Glatts C, Schatz P. Efficacy of Immediate and Delayed Cognitive and Physical Rest for Treatment of Sport-Related Concussion. J Pediatrics DOI: 10.1016/j.jpeds.2012.04.012 (im Druck).

8. Majerske CW, Mihalik JP, Ren D, Collins MW, Reddy CC, Lovell MR. et al. Concussion in sports: postconcussive activity levels, symptoms, and neurocognitive performance. J Athl Tr. 2008;43:265-274.

9. McGrath N, Dinn WM, Collins MW, Lovell MR, Elbin RJ, Kontos AP. Post-exertion neurocognitive test failure among student-athletes following concussion. Brain Inj 2013;27(1):103-113.

10. Zonfrillo MR, Master CL, Grady MF, Winston FK, Callahan JM, Arbogast KB. Pediatric Providers‘ Self-Reported Knowledge, Practices, and Attitudes About Concussion. Pediatrics 2012;130(6). DOI: 10.1542/peds.2012-1431)(published online ahead of print)(accessed November 19, 2012)

11. Howell D, Osternig L, Van Donkelaar P, Mayer U, Chou L. Auswirkungen einer Gehirnerschütterung auf die Aufmerksamkeit und die Exekutivfunktion bei Heranwachsenden. Med Sci Sports Exer. 2013;45(6):1023-1029.