Die Unterschiede zwischen der OIG-LEIE- und der SAM/GSA-Ausschlussliste

Wussten Sie, dass mehrere Ausschlusslisten für Leistungserbringer miteinander abgeglichen werden müssen, damit Gesundheitsorganisationen mit Bundesprogrammen wie Medicare, Medicaid, CHIP und anderen konform bleiben? Es kann manchmal schwierig sein, zu erkennen, welche Quellen auf Ausschlüsse überprüft werden müssen und wie die einzelnen Listen zu referenzieren sind. Wenn es um Ausschlusslisten auf Bundesebene geht, sind die beiden Quellen, die überprüft werden müssen, die HHS OIG List of Excluded Individuals and Entities (LEIE) und SAM.gov, das jetzt auch das GSA Excluded Parties List System (EPLS) enthält.

Zusätzlich zu den bundesstaatlichen Ausschlussdaten müssen Anbieter, Verkäufer und Dritte mit allen staatlichen Medicaid-Ausschluss-, Sanktions- oder Kündigungslisten abgeglichen werden. Für die Zwecke dieses Artikels wollen wir einen Blick auf einige der Hauptunterschiede zwischen der HHS OIG LEIE und der SAM.gov / GSA-Ausschlussliste werfen.

HHS OIG Enforcement for Healthcare Fraud, Waste, and Abuse

Das HHS Office of Inspector General (OIG) zieht Konsequenzen für nicht konforme Gesundheitsorganisationen, Anbieter, Lieferanten, Dritteigentümer und mehr.

Das OIG schreibt vor, dass Organisationen des Gesundheitswesens keine „ausgeschlossenen oder sanktionierten“ Personen oder Einrichtungen einstellen oder mit ihnen Geschäfte machen dürfen. Wenn eine Person oder Einrichtung ausgeschlossen ist, ist es ihr/ihm untersagt, an Erstattungen für oder aus staatlich finanzierten Gesundheitsprogrammen teilzunehmen.“

– Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS)

Nachfolgend einige Beispiele dafür, wie das OIG daran arbeitet, Betrug, Verschwendung und Missbrauch aus bundes- und einzelstaatlichen Gesundheitsprogrammen zu beseitigen.

• Zivilrechtliche Bußgelder und Geldstrafen
• Unternehmensintegritätsvereinbarungen
• Empfehlungen für den Entzug von CMS-Abrechnungsprivilegien

In den letzten sechs Jahren hat das HHS OIG zivilrechtliche Bußgelder und Geldstrafen in Höhe von mehr als 27 Millionen Dollar gegen mehr als 250 Organisationen des Gesundheitswesens verhängt, weil sie im Namen von ausgeschlossenen Personen oder Einrichtungen Bundesmittel für die Gesundheitsfürsorge einstellten oder beanspruchten.

HHS OIG List of Excluded Individuals and Entities (LEIE)

Die LEIE des HHS OIG besteht aus Personen und Einrichtungen, die von der Teilnahme an Bundesprogrammen im Gesundheitswesen ausgeschlossen wurden. Die direkte oder indirekte Erstattung von Bundesmitteln für Waren oder Dienstleistungen, die von einer ausgeschlossenen Person oder Einrichtung erbracht wurden, ist verboten. Dies gilt auch für die Erstattung von Gehältern, Leistungen oder Artikeln, die von zugelassenen Gesundheitsdienstleistern oder Verwaltungspersonal in Anspruch genommen/abgerechnet werden. Außerdem darf eine Organisation des Gesundheitswesens keine Waren oder Dienstleistungen von einer ausgeschlossenen Einrichtung oder einem ausgeschlossenen Anbieter erwerben.

Die OIG-Liste der ausgeschlossenen Personen/Einrichtungen enthält derzeit über 60.000 ausgeschlossene Personen und Einrichtungen. Darüber hinaus sind gemäß Leistungsstandard 8 alle staatlichen Medicaid-Betrugsbekämpfungsstellen (MFCUs) verpflichtet, der OIG innerhalb von dreißig (30) Tagen nach der Maßnahme über alle Maßnahmen zu berichten, die im Zusammenhang mit der Beendigung und/oder dem Ausschluss stehen.

General Services Administration (GSA) und das EPLS

Die GSA verwaltet alle Beschaffungsdatenbanken über das System for Award Management (SAM.gov). Zu einem früheren Zeitpunkt verwaltete die GSA das Excluded Parties List System (EPLS), das jetzt in das System for Award Management SAM integriert ist.

Was ist das System for Award Management (SAM)?

Nach Angaben auf der SAM.gov-Website vereint die Datenbank „die Beschaffungssysteme des Bundes und den Catalog of Federal Domestic Assistance in einem neuen System…“. Das System for Award Management soll Unternehmen daran hindern, Geschäfte mit Personen oder Organisationen zu tätigen, die von einer Bundesbehörde ausgeschlossen oder sanktioniert wurden.

Die erste Phase von SAM.gov umfasst die Kombination der folgenden Systeme:

• Central Contractor Registry (CCR)
• Federal Agency Registration (Fedreg)
• Online Representations and Certifications Application (ORCA)
• Excluded Persons List System (EPLS)

Was tun, wenn ein Eintrag in der SAM.gov Exclusion List gefunden wird?

Wenn ein möglicher Eintrag auf SAM.gov gefunden wird, werden Sie angewiesen, sich direkt an die Regierungsbehörde zu wenden, um dies zu überprüfen. Wenn es sich bei der ausgeschlossenen Partei um eine juristische Person handelt, müssen Sie die Dun & Bradstreet-Nummer kennen. Handelt es sich bei dem Ausschluss um eine Einzelperson, sind etwa vier weitere Schritte zur Überprüfung anhand von Identifikatoren wie der SSN erforderlich. Das System for Award Management verfügt nicht über Lizenzinformationen oder NPI-Datensätze wie das OIG LEIE.

SAM.gov Befugnisse

SAM.gov hat nicht die Befugnis, eine Organisation zu bestrafen, wie es das HHS OIG tut. Stattdessen ist SAM.gov ein Beschaffungsregister. Wenn eine Organisation ausgeschlossen ist, bedeutet dies nicht unbedingt, dass Sie keine Geschäfte mit ihr machen können. Wenn Ihr Unternehmen weder eine GSA-Zulassung für den Lieferanten benötigt noch durch Bundesprogramme erstattet wird, hat der Ausschluss möglicherweise keine Auswirkungen auf Ihren Vertrag (dies muss von Ihrem Rechtsbeistand geprüft werden).

Ausschlussbefugnisse des HHS OIG

Das OIG ist befugt, Personen und Einrichtungen gemäß Abschnitt 1128 des Social Security Act (Gesetz) (und gemäß Abschnitt 1156 des Gesetzes von Medicare- und staatlichen Gesundheitsprogrammen) von staatlich finanzierten Gesundheitsprogrammen auszuschließen und führt eine Liste aller derzeit ausgeschlossenen Personen und Einrichtungen, die so genannte List of Excluded Individuals/Entities (LEIE). Jeder, der eine in der LEIE aufgeführte Person oder Einrichtung einstellt, kann mit zivilrechtlichen Geldstrafen belegt werden (CMP).

Es gibt zwei Hauptarten von Ausschlüssen – obligatorische und zulässige.

Ein obligatorischer Ausschluss gilt für mindestens 5 Jahre und wurde in bestimmten Fällen für bis zu 50 Jahre verhängt (er kann unbefristet sein, wenn die Fakten dies rechtfertigen). Nach Ablauf des Ausschlusszeitraums MUSS die betreffende Person oder Einrichtung auf Bundes- und Landesebene einen Antrag auf Wiederzulassung stellen. Dies geschieht nicht automatisch.

Ein permissiver Ausschluss kann bis zu 5 Jahre dauern (normalerweise 1-3 Jahre). Nach Ablauf des Ausschlusszeitraums MUSS die natürliche oder juristische Person auf Bundes- und Landesebene einen Antrag auf Wiedereinsetzung stellen. Dies geschieht nicht automatisch.

Smarteres Ausschluss-Monitoring für das Gesundheitswesen

Gesundheitsorganisationen müssen einen umfassenden Ansatz für die Überprüfung ihrer Anbieter anhand verschiedener Ausschlusslisten verfolgen.

Es empfiehlt sich, neben allen verfügbaren staatlichen Medicaid-Listen auch die OIG-Websites LEIE und SAM.gov zu durchsuchen. Auf diese Weise können Sie sicherstellen, dass Sie keine ausgeschlossenen Personen oder Organisationen beschäftigen oder mit ihnen Verträge abschließen.