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Ein 35-jähriger rechtshändiger Arzt stellte sich in unserer Klinik mit einer atraumatischen, plötzlich auftretenden Schwäche der linken Schulter vor, ohne dass damit Schmerzen verbunden waren. Der Patient hatte keine Vorgeschichte von Schulterproblemen. Er gab an, sein ganzes Leben lang Gewichte gehoben und Überkopfsport betrieben zu haben.
Bei der körperlichen Untersuchung hatte der Patient einen vollen Bewegungsumfang und keine sichtbare Atrophie. Der Patient zeigte keine Anzeichen einer Skapulardyskinesie bei aktivem Bewegungsumfang oder einem Wand-Liegestütz. Bei Krafttests mit Widerstand hatte er volle Kraft im Supraspinatus, einen normalen Bauchpressentest und volle Kraft in allen drei Köpfen des Deltoideus. Allerdings wies er eine 2/5-Schwäche bei der seitlichen Außenrotation mit Widerstand auf. Auch der O’Brien-Test und der dynamische Schertest nach Mayo waren negativ. In der abduzierten und außenrotierten Position hatte der Patient keine Beklemmungen. Der Jerk-Test war negativ. Allerdings hatte der Patient Schmerzen bei der posterioren Translation, wenn der Arm in adduzierter und innenrotierter Position gehalten wurde, jedoch ohne ein Klicken oder eine Subluxation. Bei der Palpation der Bizepsfurche oder des Schultereckgelenks war er nicht schmerzempfindlich. Der Patient hatte eine ansonsten völlig intakte neurovaskuläre Untersuchung distal innerhalb der linken oberen Extremität.
Anteroposterior-, Grashey- und Skapular-Y-Röntgenaufnahmen der linken Schulter waren normal. Die axilläre Ansicht zeigte eine hintere Subluxation des Oberarmkopfes und zystische Veränderungen des hinteren Glenoids. Angesichts der ausgeprägten Schwäche des Patienten wurde eine MRT-Untersuchung durchgeführt. Dieses MRT zeigte eine hintere Subluxation des Oberarmkopfes mit einer hinteren Labralunregelmäßigkeit und einer paralabralen Zyste von 3,4x2x1,4 cm. Die Zyste befand sich in der spinoglenoiden Kerbe, angrenzend an die hintere Labralverletzung. Dieses MRT zeigte keine Anzeichen eines Risses der Rotatorenmanschette, einer Fettatrophie, eines neurogenen Ödems oder eines Verlustes an Muskelmasse innerhalb der Rotatorenmanschette (Abbildung 1).
Diese axialen und koronalen T2-gewichteten MRT-Aufnahmen der linken Schulter zeigen eine hintere Subluxation des Oberarmkopfes mit hinterer Labralunregelmäßigkeit (a) und eine paralabrale Zyste, jedoch ohne Anzeichen eines Risses der Rotatorenmanschette (b).
Bilder: Romeo AR
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Paralabrale Zyste mit Kompression des Nervus suprascapularis an der spinoglenoiden Kerbe, die zu einer isolierten Infraspinatuslähmung führt
Der Nervus suprascapularis ist ein Ast des oberen Stammes des Plexus brachialis mit Beiträgen aus C4, C5 und C6. Dieser Nerv nimmt einen Umweg über die Schulter. Der Nerv verläuft medial an der Basis des Korakoids, unter dem Ligamentum transversum scapularis und durch die suprascapuläre Kerbe. Anschließend liefert er einen motorischen Ast zum Supraspinatus und sensorische Fasern zu den Glenohumeral- und Akromioklavikulargelenken, bevor er durch die spinoglenoidale Kerbe verläuft. Schließlich endet der Nerv mit der motorischen Innervation des Infraspinatus. Eine Verletzung des Nervs an der suprascapulären Kerbe führt zu einer Schwäche der Muskeln supraspinatus und infraspinatus sowie zu einem vagen, tief sitzenden Schulterschmerz. Im Gegensatz dazu verursacht eine Verletzung der spinoglenoiden Kerbe eine isolierte Schwäche des Infraspinatus, oft ohne damit verbundene Schmerzen, da es auf dieser Ebene keine sensorischen Fasern gibt. Eine Verletzung dieses Nervs ist selten, wird aber leicht übersehen. Eine Längsschnittstudie in einer akademischen, überweisungsbasierten Schulterchirurgie-Praxis ergab, dass 4,5 % der neuen Patienten eine suprascapuläre Neuropathie aufwiesen, und in einer allgemeinen orthopädischen Praxis wären diese Läsionen sogar noch seltener.
Die Ätiologie der suprascapulären Nervenverletzung ist nach wie vor unvollständig geklärt, obwohl man annimmt, dass sowohl Zug- als auch Kompressionsverletzungen auftreten können. Anatomische Varianten an der suprascapulären Kerbe, wie Verdickung oder Verknöcherung des Ligamentum transversum scapularis, können Patienten für Kompressionsverletzungen prädisponieren. Die Retraktion massiver Risse der Rotatorenmanschette mit nachfolgender muskulärer Verschiebung kann den Nerv unter Spannung setzen, was vermutlich zur Muskelatrophie bei massiven retrahierten Manschettenrissen aufgrund von Denervierung beiträgt. Die Kompression des Nervs an der spinoglenoiden Kerbe steht am häufigsten im Zusammenhang mit paralabralen Zysten, die sich durch die Entwicklung eines Einwegventils in einem benachbarten Labralriss bilden. Die Zyste wird zu einer raumfordernden Läsion. Durch die Kontraktion des Infraspinatus wird die Zyste gegen die hintere Wand der Scapula und gegen die Basis der Scapularwirbelsäule gedrückt. Der Nervus suprascapularis wird so bei der Aktivierung des Infraspinatus zwischen der Basis der Skapulariswirbelsäule und der Zyste eingeklemmt.
Diese arthroskopischen Bilder der linken Schulter vom seitlichen Portal aus gesehen zeigen die suprascapuläre Kerbe vor (a) und nach (b) Resektion des Ligamentum traversum scapularis. Die Arterie und der Nervus suprascapularis sind mit einem gestrichelten roten Pfeil, der Nervus suprascapularis mit einem durchgehenden gelben Pfeil und das Ligamentum transversum scapularis mit durchgehenden schwarzen Pfeilen gekennzeichnet. Die Arteria suprascapularis befindet sich zuverlässig oberhalb des Ligamentum transversum scapularis, während der Nerv tief (inferior) unter dem Ligamentum scapularis liegt.
Aufgrund ihrer Seltenheit und der Überschneidung von Symptomen mit anderen Schultererkrankungen sind Verletzungen des Nervus suprascapularis schwer zu diagnostizieren. Sie werden häufig als Rotatorenmanschettenrisse, subacromiales Impingement, Labralrisse oder zervikale Radikulopathie fehldiagnostiziert. Gelegentlich können Patienten mit einer klassischen Anamnese, Untersuchung und bildgebenden Befunden ohne weitere Tests diagnostiziert werden. In den meisten Fällen werden elektromyographische Untersuchungen durchgeführt, um die Diagnose zu bestätigen oder zu stellen. Läsionen an der spinoglenoiden Kerbe können besonders leicht übersehen werden, da der hintere Deltamuskel und der Teres minor den Verlust der Kraft des Infraspinatus kompensieren können. Daher kann es schwierig sein, das wahre Ausmaß der Schwäche des Patienten bei der Untersuchung herauszufinden.
Behandlungsmöglichkeiten
Die Behandlung der suprascapulären Neuropathie ist nach wie vor umstritten, und der natürliche Verlauf dieser Erkrankung ist noch nicht vollständig geklärt. Ähnlich wie bei peripheren Nervenkompressionserkrankungen an anderen Stellen des Körpers kann eine anhaltende Kompression zu irreversibler Dennervation, Muskelatrophie und Fettinfiltration führen. Daher wurden diese Läsionen in der Vergangenheit mit einer offenen Dekompression behandelt. Bei diesen offenen Verfahren werden die Muskeln der Rotatorenmanschette, die durch den traumatisierten Nerv bereits geschwächt sind, durchtrennt. In jüngster Zeit wurden arthroskopische Ansätze für die Dekompression sowohl an der suprascapulären als auch an der spinoglenoiden Kerbe beschrieben. Diese Ansätze erfordern jedoch ein detailliertes Verständnis der arthroskopischen Anatomie in Regionen, die bei der Schulterarthroskopie in der Regel nicht freigelegt werden.
Auch wenn der derzeit höchste Grad an klinischer Evidenz nur retrospektive Kohortenstudien umfasst, waren die Ergebnisse der arthroskopischen Dekompression in diesen Studien hervorragend. Bei fast allen Patienten kommt es zu einer Schmerzlinderung, wobei einige Serien dieses Ergebnis bei bis zu 100 % der Patienten berichten. Ebenso zeigen 75 bis 80 % der Patienten einen verbesserten Funktionsstatus, der anhand der ASES-Scores gemessen wird. Vergleichsstudien zwischen der alleinigen Labralreparatur und der Labralreparatur in Kombination mit einer Dekompression des Nervus suprascapularis haben gezeigt, dass das kombinierte Verfahren zu besseren Ergebnissen führt.
Diese arthroskopischen Bilder der linken Schulter vom seitlichen Portal aus betrachtet zeigen die Dekompression des Nervus suprascapularis an der spinoglenoiden Kerbe über einen subacromialen Zugang. Die Skapularwirbelsäule (schwarzer Pfeil) ist zwischen dem Supraspinatus (durchgezogener roter Pfeil) und dem Infraspinatus (gestrichelter roter Pfeil) zu sehen, wobei der Nervus suprascapularis (gelber Pfeil) die Basis der Skapularwirbelsäule durchquert und von der Zyste in der spinoglenoidalen Kerbe (grüner Pfeil) komprimiert wird (a). Der serös-gelatinöse Zysteninhalt (grüner Pfeil) wird aus der Zyste dekomprimiert (b).
Aufgrund des jungen Alters des Patienten und seiner ausgeprägten Schwäche entschied er sich nach einer ausführlichen Diskussion über die Risiken und Vorteile für eine arthroskopische Dekompression des Nervus suprascapularis. Nach Verabreichung eines interskalaren Blocks und einer allgemeinen endotrachealen Anästhesie wurde er in eine modifizierte Strandkorbposition gebracht. Es wurden standardmäßige hintere und vordere Portale angelegt, und es wurde eine diagnostische Arthroskopie durchgeführt. Die diagnostische Arthroskopie zeigte eine Ausfransung des hinteren Labrums und eine damit einhergehende Chonrdomalazie Grad 4 des zentralen hinteren Glenoids. Das Labrum wurde mit einem Shaver bis zu einer stabilen Basis mit fester Verbindung zum Glenoid zurückgeschnitten.
Der subacromiale Raum wurde dann betreten und ein seitliches Standardportal angelegt. Die Dissektion erfolgte medial zwischen dem Ligamentum coracoacromiale und dem Musculus supraspinatus bis zur Basis des Korakoids und der Insertionsstelle der Ligamenta coracoclavicularis. Die Basis des Ligamentum conoideum markiert den seitlichen Ansatz des Ligamentum transversum scapularis, das ungefähr senkrecht zu den Ligamenta coracoclavicularis verläuft. Die transversale Skapularkerbe, das Ligamentum transversum scapularis, die Arteria suprascapularis und der Nervus suprascapularis wurden identifiziert und stumpf mit einem Wissinger-Stab und einem Shaver ohne Absaugung durchtrennt, um eine versehentliche Nervenverletzung zu vermeiden (Abbildung 2a). Das Ligamentum transversum scapularis wurde dann mit einem arthroskopischen Korb gelöst, wodurch der Nervus suprascapularis dekomprimiert wurde (Abbildung 2b).
Das Arthroskop wurde dann in den subacromialen Raum zurückgeführt und die Raphe zwischen dem Supraspinatus und dem Infraspinatus medial bis zur Basis des Skapulastachels disseziert, wo der Nervus suprascapularis identifiziert und von Einengungen befreit wurde (Abbildung 3a). In dieser Höhe ist der Nervus suprascapularis fest mit der knöchernen Basis des Schulterblattrückens verwachsen und verläuft schräg von antero-superior nach postero-inferior. Mit einem Wissinger-Stab wurde dann stumpf in das Intervall zwischen dem Infraspinatus und der Scapula geschnitten, wo eine der Zyste entsprechende Ausstülpung sichtbar wurde. Der gallertartige Inhalt der Zyste wurde dann ausgedrückt und die Zyste dekomprimiert (Abbildung 3b). Anschließend wurde der Zystenmund erweitert und debridiert, um ein Wiederauftreten der Zyste zu verhindern. Wir ziehen es vor, die Zyste und den Nervus suprascapularis direkt durch den subacromialen Raum zu betrachten, um eine vollständige Entlastung des Nervs zu gewährleisten.
Nachuntersuchung
Postoperativ ging es dem Patienten gut. Er begann am ersten postoperativen Tag mit Bewegungsübungen ohne Einschränkungen. Nach 7 bis 10 Tagen begann er mit formaler Physiotherapie. Er absolvierte passive, aktiv unterstützte und aktive Bewegungsübungen, bevor er mit isometrischen Übungen für die geschlossene Kette begann, bevor er zu TheraBand-Übungen (The Hygenic Corp.; Akron, Ohio) und Gewichten überging.
Postoperativ erlangte er schrittweise wieder Kraft im Infraspinatus. Bei der letzten Nachuntersuchung hatte er keine Einschränkungen oder Beschwerden und konnte seine beruflichen und sportlichen Aktivitäten wieder in vollem Umfang ausüben.
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Für weitere Informationen:
Peter N. Chalmers, MD; Jonathan C. Riboh; und Anthony A. Romeo, MD, sind zu erreichen unter 1611 W. Harrison St., Suite 300, Chicago, IL 60612; Chalmers E-Mail: [email protected]; Ribohs E-Mail: [email protected]; Romeos E-Mail: [email protected].
Auskünfte: Chalmers und Riboh haben keine relevanten finanziellen Angaben gemacht. Romeo erhielt Tantiemen von Arthrex Inc. und ist Mitglied des Referentenbüros von Arthrex Inc. und erhält Forschungsunterstützung von Arthrex Inc, DJO Surgical, Smith & Nephew, und Ossur; erhält sonstige finanzielle Unterstützung von Arthrex Inc. und DJO Surgical.
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