Eine Meta-Analyse der video-.assistierten thorakoskopischen Dekortikation gegenüber der offenen thorakotomischen Dekortikation bei Patienten mit Empyem

Einführung

Das thorakale Pleuraempyem ist eine Eiteransammlung in einer natürlich vorhandenen Brusthöhle. Es ist eine der häufigsten Komplikationen einer Lungenentzündung, bevor eine Antibiotikatherapie eingesetzt wird. Es tritt vor allem nach der Ausbreitung einer pulmonalen Infektion, einem penetrierenden Thoraxtrauma, einem thorakalen Fremdkörper und einer postoperativen Pleurainfektion auf (1). Der pathophysiologische Prozess lässt sich in drei Stadien unterteilen: Stadium 1 (exsudativ), wenn der Pleuraerguss zunimmt; Stadium 2 (fibrinopurulent), bei dem sich Pleuraflüssigkeit ansammelt und fibrinöse Septen bildet; Stadium 3 (organisatorisch), das Narbenadhäsion, Thoraxraumverengung und Unfähigkeit zur Lungenexpansion umfasst (2). Die Symptome der verschiedenen Stadien sind unterschiedlich. Im Frühstadium haben die Patienten meist Fieber, Brustschmerzen und Husten. Im Endstadium ist jedoch die Kurzatmigkeit das vorherrschende Symptom. Obwohl in letzter Zeit aufgrund des Nutzens von Antibiotika weniger Empyem-Fälle aufgetreten sind, ist es immer noch mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden (3).

Chirurgische Behandlungen einschließlich Thoraxdrainage, Thorakozentese und Dekortikation sind für Empyem-Patienten von großer Bedeutung. Bei einem Empyem im Frühstadium (Stadium 1) waren die Thorakozentese und die Thoraxdrainage die richtige Wahl. Bei Patienten im Stadium 2 oder 3, die aufgrund der Verengung der Lungenausdehnung Probleme mit der Atmung haben, ist jedoch eine Dekortikation erforderlich (4). Zum Thema Dekortikation veröffentlichten Chambers und Kollegen 2010 eine systematische Übersichtsarbeit (5). 14 Arbeiten wurden ausgewählt, um die Frage zu beantworten, ob die videoassistierte thorakoskopische Dekortikation (VATD) der offenen Thorakotomie-Dekortikation (OTD) bei der Behandlung des primären Empyems überlegen ist. Chambers‘ Arbeit war eine qualitative systematische Überprüfung. Sie kommt zu dem Schluss, dass die VATD bei der Behandlung von persistierenden Pleuraansammlungen bessere Ergebnisse erzielt. Dennoch gibt es immer noch keinen Konsens darüber, ob VATD oder OTD zu wählen ist. Auf der Grundlage der obigen Übersichtsarbeit führen wir eine quantitative systematische Überprüfung durch, um die Schlussfolgerung zu belegen.

Die Ergebnisse dieser chirurgischen Ansätze sind unterschiedlich. Die offene thorakale Dekortikation galt in den letzten Jahrzehnten als der bevorzugte Ansatz mit kürzerer Operationsdauer, besserer Sicht und Lungenreexpansion. Die videoassistierte thorakoskopische Dekortikation, ein minimalinvasiver Ansatz, wird jedoch wegen ihrer geringeren Schäden und schnelleren Genesung gelobt (6-8). Um die Schwierigkeit der Auswahl der chirurgischen Ansätze anzugehen, analysiert die aktuelle Studie die operativen und langfristigen Ergebnisse von VATD und OTD.

Methoden

Suchstrategie

Die elektronische Suche wurde unter Verwendung von PubMed, Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trial, Cochrane Database of Systematic Reviews, ACP Journal Club und Database of Abstracts of Reviews of Effects vom Zeitpunkt des Beginns bis Februar 2017 durchgeführt. Um die Sensitivität zu maximieren, kombinierten wir die Wörter „Empyem“ mit „Dekortikation“ oder „Debridement“ und „Thorakoskop“ oder „VATS“ und „offen“ oder „Thorakotomie“ als Mesh-Begriffe oder in allen Feldern. Alle Artikel wurden systematisch anhand von Ein- und Ausschlusskriterien gefiltert.

Ein- und Ausschlusskriterien

Die für die Meta-Analyse in Frage kommenden Studien sollten Patienten mit Empyem oder Pleurainfektion untersuchen, die sich einer VATD oder OTD unterzogen hatten. Diejenigen Studien, in denen neben VATD und OTD auch eine Thoraxdrainage durchgeführt wurde, wurden ebenfalls berücksichtigt, aber nur die Daten von VATD und OTD wurden extrahiert. Alle Veröffentlichungen beschränkten sich auf menschliche Spezies und waren in englischer Sprache verfasst. Fallberichte, Expertenmeinungen, Zusammenfassungen, Konferenzpräsentationen, Leitlinien und Übersichtsarbeiten wurden wegen möglicher Publikationsverzerrungen und Datendopplungen ausgeschlossen. Diejenigen Veröffentlichungen, die keine primären Ergebnisse oder keine Dekortikation enthielten und in denen weniger als 20 Patienten in beiden Behandlungsgruppen untersucht wurden, wurden ebenfalls ausgeschlossen. Bei doppelten Daten wurden nur die neuesten und vollständigsten Berichte für die Datenextraktion und -bewertung herangezogen.

Datenextraktion

Alle Daten wurden von zwei Prüfern unabhängig voneinander aus den Artikeln, Tabellen, Abbildungen und Ergänzungen der Veröffentlichungen extrahiert. Unstimmigkeiten zwischen zwei Prüfern wurden durch Diskussion und Konsens mit dem leitenden Prüfer gelöst. Zu den extrahierten Daten gehörten Publikationsmerkmale, Stichprobengröße, Geschlecht, Empyemstadium, operative Dauer, postoperativer Krankenhausaufenthalt, Dauer der Thoraxdrainage, verlängertes Luftleck, Morbidität, Rezidiv und perioperative Mortalität.

Statistische Analyse

Die Metaanalyse wurde durchgeführt, um VATD und OTD zu vergleichen, indem die berichtete operative Dauer, der postoperative Krankenhausaufenthalt und die Dauer der Thoraxdrainage in der Form „Mittelwert ± SD“ kombiniert wurden. In Bezug auf verlängerten Luftaustritt, Morbidität, Rückfall und perioperative Mortalität wurde das Risikoverhältnis (RR) als zusammenfassende Statistik verwendet. Zur Bewertung der Heterogenität zwischen den Studien wurden χ2-Tests durchgeführt, während I2 (Inkonsistenzindex) zur Schätzung der Unterschiede zwischen den Studien verwendet wurde (9,10). Der I2 wurde mit der Formel berechnet, wobei Q für eine Heterogenitätsstatistik stand und df als Freiheitsgrad definiert war. Die Heterogenität wurde als gering (25-49%), mäßig (50-74%), hoch (>75%) definiert. Das Modell der Analyse mit zufälligen Effekten wurde zur Berechnung der mittleren Differenz und des RR verwendet. Bei starker Heterogenität wurde ein sensitiver Test oder eine Untergruppenanalyse durchgeführt. Zur Berechnung des p-Wertes wurde ein zweiseitiger Z-Test durchgeführt, der als statistisch unterschiedlich definiert wurde, wenn P<0,05. Die statistische Analyse wurde mit Review Manager (RevMan) durchgeführt. Version 5.2, 2014. Die Publikationsverzerrung wurde mit Stata 12 analysiert. Er würde als unbedeutend angesehen, wenn der p>0,05 sowohl im Egger- als auch im Begg-Test (Tabelle S1).

Tabelle S1 Die Ergebnisse des Begg-Tests und des Egger-Tests
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Ergebnisse

Insgesamt wurden 969 Artikel in 6 elektronischen Datenbanken und anderen zusätzlichen Quellen identifiziert. Nach der Filterung anhand der Ausschlusskriterien wurden 27 Artikel für eine weitere Untersuchung und intensive Auswertung ausgewählt. Nach Anwendung der Einschlusskriterien wurden 12 Artikel für eine Gruppendiskussion ausgewählt. Nach der Diskussion wurde ein endgültiger Konsens darüber erzielt, dass 5 Artikel für die Extraktion und Bewertung ausgewählt wurden (11-15). Es wurden keine zusätzlichen relevanten Artikel manuell gesucht (Abbildung 1). Bei allen relevanten Artikeln handelte es sich um Beobachtungsstudien (Tabelle 1). Infolgedessen wurde die Newcastle-Ottawa-Skala (16) zur Bewertung der Qualität der relevanten Studien verwendet, einschließlich der Auswahl der Fälle, der Vergleichbarkeit der Populationen und der Exposition. Die Charakteristika der Studien wurden dargestellt (Tabellen 1, 2) und jede Bewertung der Studienqualität anhand der Newcastle-Ottawa-Skala wurde ebenfalls dargestellt (Tabelle S2).

Abbildung 1 Suchverfahren der Metaanalyse zur videoassistierten thorakoskopischen Dekortikation gegenüber der offenen Thorakotomie-Dekortikation bei Patienten mit Empyem.

Tabelle 1 Die Merkmale der relevanten Artikel
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Tabelle 2 Die Merkmale der Patienten, bei denen ein Empyem diagnostiziert und eine VATD oder OTD durchgeführt wurde
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Tabelle S2 Bewertung der Qualität der relevanten Artikel (NOS)
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Alle kontinuierlichen Daten der klinischen Merkmale wurden in „Mittelwert ± SD“ angegeben. Die Rohdaten eines Artikels (15), die in „Mittelwert und Interquartilsbereich“ angegeben wurden, wurden in „Mittelwert ± SD“ umgewandelt (17). Ein Artikel (12) gab nur den Mittelwert und den p-Wert des klinischen Ergebnisses an. Daher wurde die Standardabweichung anhand des p-Wertes berechnet. Einige klinische Ergebnisse wurden in Proportionen angegeben, die ebenfalls in dichotome Daten umgewandelt wurden.

Die Analyse der operativen Ergebnisse

In diesen Studien wurden 918 Patienten, bei denen durch Thorax-CT oder Thoraxpunktion ein Pleuraempyem diagnostiziert worden war, einer Dekortikationsoperation unterzogen, darunter 608 Patienten in der VATD-Gruppe und 310 Patienten in der OTD-Gruppe. Die Merkmale der Patienten wurden in Tabelle 2 dargestellt. In der Arbeit von Tong (12) gab es keine Informationen über das Stadium. Die Patienten könnten also alle Stadien abdecken. Die Nachbeobachtungszeit betrug mindestens 3-4 Wochen. Das anhaltende Luftleck war eine der häufigsten Komplikationen der Dekortikation, die mehr als 7 Tage nach Thoraxoperationen auftrat und signifikant mit der Dauer der Thoraxdrainage zusammenhing. Die Morbidität wurde definiert als die Komplikationen innerhalb von 30 Tagen nach der Operation. Berücksichtigt wurden die Morbiditäten, die mit einem Empyem, einer postoperativen Pneumonie oder einer Sepsis zusammenhingen. Von einem Rezidiv wurde gesprochen, wenn nach den chirurgischen Eingriffen kein Empyemrest festgestellt wurde und dieser später wieder entdeckt wurde. In der Studie von Giuseppe wurde die Dauer der Thoraxdrainage nicht angegeben. Daher wurden nur vier Studien hinsichtlich der Dauer der Thoraxdrainage analysiert.

Abbildung 2 Der Forest Plot des mittleren Unterschieds zwischen der postoperativen Krankenhausverweildauer (A) und der Dauer der Thoraxdrainage (B) bei den Empyem-Patienten, die sich einer videoassistierten thorakoskopischen Dekortikation (VATD) oder einer offenen Thorakotomie-Dekortikation (OTD) unterzogen hatten. Der mittlere postoperative Krankenhausaufenthalt (Tage) und die Dauer der Thoraxdrainage (Tage) jeder Studie sind als Mitte des Quadrats dargestellt, die Größe des Quadrats steht für das Gewicht, und die horizontalen Linien zeigen das 95%-Konfidenzintervall (CI). Der zusammengefasste Mittelwertunterschied wird als Raute dargestellt; das Ergebnis des Heterogenitätstests ist ebenfalls unten aufgeführt.

Abbildung 3 Der Forest Plot des Risikoverhältnisses (RR) von verlängertem Luftaustritt (A), Rückfall (B), Morbidität (C) und Mortalität (D) bei Empyem-Patienten, die sich einer videounterstützten thorakoskopischen Dekortikation (VATD) oder einer offenen Thorakotomie-Dekortikation (OTD) unterzogen hatten. Die RR jeder Studie sind als Mitte des Quadrats dargestellt, die Größe des Quadrats steht für das Gewicht, und die horizontalen Linien zeigen das 95%-Konfidenzintervall (CI). Der zusammengefasste Mittelwertunterschied wird als Raute dargestellt; das Ergebnis des Heterogenitätstests ist ebenfalls unten aufgeführt.

Diskussion

Durch die viszerale und parietale Pleuraadhäsion nahmen die Ausdehnung der Lunge und die Atembewegung deutlich ab. Die Empyem-Patienten im Stadium 2 und 3 leiden vor allem unter Kurzatmigkeit. Daher ist die Dekortikation für sie ein geeignetes und wirksames Verfahren, das jedoch gleichzeitig einen schweren Schaden verursacht. Mit der Entwicklung der minimalinvasiven Thoraxchirurgie wurde die VATD in die chirurgische Behandlung des Empyems eingeführt. Dennoch ist die Wirksamkeit der VATD noch unklar (18,19). Die vorliegende Meta-Analyse zielt darauf ab, VATD und OTD in Bezug auf unterschiedliche klinische Ergebnisse zu vergleichen und liefert Anhaltspunkte für die Wahl des chirurgischen Ansatzes.

Die Meta-Analyse zeigte, dass VATD in zwei Untergruppen eine kürzere Operationszeit als OTD-Patienten hatte. Theoretisch kann eine kürzere Operationszeit zu weniger operativen Komplikationen und einem kürzeren Krankenhausaufenthalt führen. Es stimmt mit den Ergebnissen überein, dass der VATD in Bezug auf den postoperativen Krankenhausaufenthalt und die Morbidität besser abschnitt als der OTD. In den Untergruppen mit hochwertigen Daten und mit Daten von geringer Qualität liegen die mittleren Unterschiede jedoch bei -56,93 bzw. -9,63 (13,15). Der Grund für diesen großen Unterschied liegt in der unsymmetrischen Datenerhebung. In der Studie von Giuseppe (13) wurden die OTD-Patienten von Januar 1996 bis Oktober 2001 behandelt, die VATD-Patienten wurden von September 2000 bis Dezember 2006 operiert. Im Bericht von Mackinlay (15) wurde der OTD im Zeitraum 1985 bis 1991 und der VATD im Zeitraum 1992 bis 1994 durchgeführt. In anderen Studien wurden beide chirurgischen Ansätze symmetrisch und ohne zeitlichen Abstand durchgeführt. Nach den Studien der Kandidaten wurden die OTD-Daten früher erfasst als die VATD-Daten. Das bedeutet, dass die Chirurgen dieser beiden Institute möglicherweise nicht mit den VATD-Techniken vertraut sind. Möglicherweise verbringen sie mehr Zeit mit der Durchführung des VATD als ihre Kollegen. Darüber hinaus kann die unsymmetrische Datenerfassung zu einer starken Verzerrung der Ergebnisse führen.

Das anhaltende Luftleck, das als Luftleck definiert ist, das mehr als 7 Tage nach der Operation besteht, ist die häufigste Komplikation der Dekortikation. Aufgrund der chronischen Infektion und der fibrinopurulenten Pleuritis ist die Adhäsion der viszeralen und parietalen Pleura sehr fest. Bei der Dekortikation geht es in erster Linie darum, die Verwachsungen zu lösen und die Lunge zu befreien. Dies kann unweigerlich zu einer Schädigung der viszeralen Pleura führen. Bei beiden chirurgischen Ansätzen werden nach den Operationen Thoraxdrainagen eingelegt, die zur Ableitung von Luft und Restflüssigkeit dienen (20,21). Die längere Verweildauer der Thoraxdrainage kann auf den längeren Luftaustritt zurückzuführen sein. Die Dauer des verlängerten Luftlecks und der Thoraxdrainage ist in der VATD-Gruppe länger als in der OTD-Gruppe. Dies deutet darauf hin, dass die VATD-Gruppe bei der Trennung der Adhäsion zwischen der viszeralen und der parietalen Pleura möglicherweise weniger Schaden anrichtet als die OTD-Gruppe.

Was die Morbidität und Mortalität betrifft, so war die VATD-Gruppe in der aktuellen Studie offenbar der OTD-Gruppe überlegen und wies weniger Morbidität oder Mortalität auf. Möglicherweise profitiert sie von dem minimalinvasiven Ansatz. Außerdem ist die Sepsis die Hauptursache für die postoperative Sterblichkeit. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit anderen Studien, die nicht berücksichtigt wurden (22,23). Leider enthielten die in Frage kommenden Artikel keine Angaben zu anderen Komplikationen und Todesursachen.

Bei der Rezidivrate gab es keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Einige Personen behaupteten, dass der VATD in Bezug auf die Wirkung möglicherweise nicht so gut ist wie der OTD. Sie begründeten dies damit, dass das Sichtfeld des VATD zu eng sei, so dass es möglicherweise Residuen gäbe, die übersehen worden seien. Im Ergebnis konnten wir keinen Unterschied feststellen. Allerdings wurden 53 VATD-Fälle intraoperativ auf OTD umgestellt (Tabelle 3). Die durchschnittliche Konversionsrate lag in der vorliegenden Studie bei 8,7 % und reichte von 0 % bis 11,3 %. Obwohl die Konversionsrate relativ niedrig war, zeigte sie, dass der OTD Vorteile hatte, die der VATD nicht hatte (24). Wenn die Interkostalräume häufig zu eng sind, die Ultraschalluntersuchung eine eingeschlossene Lunge zeigt oder die Lunge sich bei der VATD nicht ausdehnt, sollte der Patient durch eine vollständige Thorakotomie dekortiziert werden. Da die Chirurgen von Fall zu Fall lernen und an technischer Erfahrung gewinnen, sinkt die Konversionsrate deutlich, insbesondere bei Fällen im Stadium 3. Die vorliegende Studie zeigt eine niedrigere Konversionsrate zur offenen Thorakotomie im Vergleich zu früheren Studien, die zwischen 28 % und 59 % lagen (15, 25-29). In einigen Studien wurde behauptet, dass eine verzögerte Überweisung und gramnegative Bakterien die Konversionsrate bei der Thorakotomie erhöhen (22,23). Spätere Krankheitsstadien sollten durch eine offene Operation behandelt werden. Obwohl in einigen Fällen die Entscheidung für die VATD getroffen wurde, konnte es vorkommen, dass sie nach der Inspektion der Brusthöhle aufgerüstet und in die offene Chirurgie überführt wurden. Daher waren einige Konversionen nicht unvermeidlich. Allerdings wurden in den Studien keine spezifischen Angaben zu den Gründen für die Konversion gemacht.

Tabelle 3 Die Konversionen von VATD zu OTD bei Patienten mit Empyem
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Außerdem müssen in der vorliegenden Studie einige Einschränkungen eingeräumt werden. Erstens wurden einige Ergebnisse in den in Frage kommenden Artikeln in verschiedenen Formen berichtet. Um eine Bewertung vornehmen zu können, müssen die Formen vereinheitlicht werden. Beispielsweise gaben Tong et al. die Operationszeit in „mittlerem und interquartilem Bereich“ an, was nach der Umrechnung zu Ungenauigkeiten führen könnte. Zweitens ist die Heterogenität der Ergebnisse zur Operationszeit insgesamt und in den Untergruppen trotz der durchgeführten Subgruppenanalyse sehr groß. Drittens handelt es sich bei allen Kandidaten um retrospektive Beobachtungsstudien. Nach Anwendung der Newcastle-Ottawa-Skala hatten zwei von ihnen weniger als 5 Sterne, was als Studien von geringer Qualität definiert wurde. Die Zuverlässigkeit der Meta-Analyse könnte durch die Verzerrung der Fälle aufgrund der unsymmetrischen Datenerhebung beeinträchtigt werden. Das Ergebnis wäre zuverlässiger, wenn qualitativ hochwertige Studien oder multizentrische randomisierte Kontrollstudien einbezogen würden. Viertens kann die Unausgewogenheit der Patientencharakteristika zwischen den Armen nicht ausgeglichen werden, da keine individuellen Patientendaten vorliegen. Die Schlussfolgerung der Analyse leidet daher unter einem Ungleichgewicht zwischen den Vergleichsarmen, das möglicherweise nicht beobachtet wurde. Schließlich wurde keiner dieser Konversionsfälle in den einschlägigen Studien im Detail beschrieben oder nachgewiesen. Andernfalls hätte eine spezifischere Analyse durchgeführt werden können.

Zusammenfassend lässt sich aus der vorliegenden Meta-Analyse ableiten, dass der VATD dem OTD in Bezug auf die Operationszeit, den Krankenhausaufenthalt, die verlängerte Leckage, die Dauer der Thoraxdrainage, die Morbidität und die Mortalität überlegen ist. Bei der Rezidivrate gibt es hingegen keinen Vorteil. Unter bestimmten Umständen kann es erforderlich sein, von VATD auf OTD umzustellen. Unserer Meinung, Erfahrung und unserem Lernprozess nach sollte die Umstellung auf ein offenes chirurgisches Verfahren nicht als Versagen der Thorakoskopie betrachtet werden, sondern vielmehr als Ausübung eines reifen chirurgischen Urteils. Darüber hinaus müssen bei dieser Studie Einschränkungen eingeräumt werden. Eine neue Meta-Analyse wird durchgeführt, wenn es mehr gut konzipierte und überzeugende Studien gibt.

Danksagungen

Keine.

Fußnote

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu deklarieren.

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