Elder Care Interprofessional Provider Sheets

Serena Scott, MD, Barry D. Weiss, MD, Ellyn Lee, MD, College of Medicine, University of Arizona

Juni 2017

TIPS FOR DEALING WITH HOSPICE ELIGIBILITY FOR PATIENTS WITH COPD

• Vergessen Sie nicht, dass Patienten mit fortgeschrittener COPD Kandidaten für die Hospizversorgung sind. Derzeit wird die Hospizversorgung bei COPD nur unzureichend in Anspruch genommen. Nur etwa 30 % der Menschen, die an COPD sterben, erhalten vor ihrem Tod eine Hospizversorgung.
• Beginnen Sie Gespräche über die Versorgung am Lebensende, sobald der Patient Befunde einer fortgeschrittenen COPD zeigt (Tabellen 1 & 2).
• Kennen Sie die spezifischen Hospizkriterien für Patienten mit COPD (Tabelle 3). Wenn ein Patient diese Kriterien erfüllt, hat er Anspruch auf eine von Medicare finanzierte Hospizversorgung, auch wenn Sie nicht sicher sind, dass der Patient innerhalb von 6 Monaten sterben wird.

Chronische Lungenerkrankungen sind die vierthäufigste Todesursache bei älteren Erwachsenen in den Vereinigten Staaten. Jedes Jahr sterben mehr als 140.000 ältere Amerikaner an den direkten Komplikationen einer chronischen Lungenerkrankung, und weitere 70.000 (von denen viele chronische Lungenerkrankungen haben) sterben an Grippe und anderen Infektionen der unteren Atemwege. Die überwiegende Mehrheit dieser Menschen mit chronischen Lungenerkrankungen leidet an einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD). Im Jahr 2015 starben weltweit mehr als 3 Millionen Menschen an COPD, das sind 6 % aller Todesfälle in diesem Jahr. Menschen, die an COPD sterben, leiden häufig unter schwierigen und unangenehmen Symptomen, die zu Verzweiflung und Panik führen. Sie leiden häufig unter behindernden Atemsymptomen wie schwerer Atemnot, eingeschränkter Aktivitätstoleranz und hartnäckigem Husten. Außerdem sind sie in der Regel sauerstoffabhängig, leiden unter Anorexie mit Gewichtsverlust und Kachexie und werden abhängig von anderen.

Trotz des Bedarfs an palliativer Pflege bei Menschen, die an COPD im Endstadium sterben, erhalten nur 30 % dieser Menschen vor ihrem Tod eine Hospizbetreuung. Die Versorgung bei fortgeschrittener Krankheit ist oft suboptimal und unzureichend koordiniert, wobei die Patienten vor dem Tod durchschnittlich 14 Symptome sowie psychologische und informationelle Sorgen haben. Darüber hinaus gibt es in den USA große Unterschiede bei der Inanspruchnahme von Hospizen: In den Bundesstaaten mit der höchsten Inanspruchnahme (Arizona, Colorado und Florida) ist die Hospizquote mehr als dreimal so hoch wie in den Staaten mit der niedrigsten Inanspruchnahme (Alaska, Maine, South Dakota, Wyoming). Auch in England ist das Krankenhaus der häufigste Sterbeort für COPD-Patienten, während die Sterbefälle im Hospiz weniger als 1 % ausmachen. Die Gründe für die geringe Inanspruchnahme von Hospizen durch COPD-Patienten sind unklar, aber es gibt mehrere Erklärungen. Die wichtigste dürfte sein, dass nur wenige Patienten mit schwerer COPD mit ihrem Arzt über die Planung des Lebensendes gesprochen haben. Darüber hinaus betrachten viele Patienten und Ärzte COPD nicht als eine unheilbare Krankheit. Möglicherweise sind sich die Ärzte nicht bewusst, dass Patienten mit chronischen Erkrankungen wie COPD für eine Hospizversorgung in Frage kommen.

Weitere Gründe sind das fehlende Bewusstsein, dass Patienten, die in ein Hospiz aufgenommen werden, weiterhin Behandlungen für COPD erhalten können, und die Schwierigkeit, eine genaue Schätzung der Lebenserwartung von Patienten mit COPD vorzunehmen.

Tatsache ist jedoch, dass Hospize mit ihrem starken interdisziplinären Ansatz die Lebensqualität von Patienten mit Atemwegserkrankungen im Endstadium wie COPD nachweislich verbessern. Spezifische palliative Behandlungen für die Symptome von COPD im Spätstadium werden in einer anderen Ausgabe von Elder Care behandelt. In dieser Ausgabe erörtern wir die Notwendigkeit, die Einbindung von Hospizen in die Betreuung solcher Patienten in Betracht zu ziehen, sowie die Anspruchsvoraussetzungen für die Inanspruchnahme einer solchen Betreuung im Rahmen der Medicare-Leistung Teil A.

Wann sollte eine Hospizbetreuung bei COPD in Betracht gezogen werden

Die Bestimmung der Prognose ist bei COPD schwierig. Kliniker sind oft „prognostisch gelähmt“ und schieben Gespräche mit Patienten über das Lebensende auf. Auch wenn die Behandlung am Lebensende ein Thema ist, das mit allen Patienten besprochen werden sollte, gibt es mehrere Faktoren, die bei Patienten mit schwerer COPD ein solches Gespräch auslösen sollten. Ein Faktor ist einfach, dass ein Arzt nicht überrascht wäre, wenn ein COPD-Patient innerhalb der nächsten 6-12 Monate sterben würde. Ein weiterer Faktor ist, dass die Symptome des Patienten nicht mehr auf die derzeitigen Therapien ansprechen. Ein Arzt sollte die Einweisung eines COPD-Patienten in ein Hospiz in Erwägung ziehen, wenn der Patient eines der in Tabelle 1 aufgeführten Symptome aufweist.

Tabelle 1. Klinische Merkmale, die bei Patienten mit COPD eine Überweisung in ein Hospiz veranlassen sollten

• Anhaltende Atemnot trotz optimaler medizinischer Therapie
• Unfähigkeit, das Haus trotz angemessener Rehabilitation zu verlassen
• Erhöhte Häufigkeit von Krankenhauseinweisungen
• Beschränkte Besserung der Symptome nach der Entlassung
• Unbeabsichtigter Gewichtsverlust
• Erhöhte Müdigkeit und Schläfrigkeit am Tag

Weitere klinische Merkmale, die eine Krankenhausbehandlung rechtfertigen, sind in Tabelle 2 aufgeführt. Es ist jedoch zu beachten, dass keiner dieser Faktoren die Überlebensdauer mit hoher Genauigkeit vorhersagen kann. Sie sind lediglich Hinweise auf die Notwendigkeit, die Versorgung am Lebensende zu besprechen.

Tabelle 2. Klinische Merkmale, die eine Diskussion über die Versorgung am Lebensende bei Patienten mit COPD auslösen sollten*
Sauerstoffabhängigkeit	Ein oder mehrere Krankenhausaufenthalte wegen COPD im letzten Jahr
FEV1 < 30% vorhergesagt	Gewichtsverlust, Kachexie oder verminderter funktioneller Status Komorbide Erkrankungen, die die Lebensdauer verkürzen könnten
Alter über 70
* Nach Curtis JR. Eur Resp J. 2008

Förderkriterien für Hospize

Wenn ein Medicare-Versicherter bestimmte Förderkriterien erfüllt (Tabelle 3), ist die Hospizversorgung eine Leistung, die von Teil A von Medicare abgedeckt wird. Es gibt sowohl allgemeine Hospizkriterien als auch krankheitsspezifische Förderkriterien.

Allgemeine Hospizvoraussetzungen

Es gibt zwei allgemeine Hospizvoraussetzungen, mit denen die meisten Kliniker vertraut sind. Die eine ist, dass ein Arzt bescheinigen muss, dass die Lebenserwartung des Patienten bei normalem Verlauf der unheilbaren Krankheit höchstens 6 Monate beträgt. Zum anderen müssen spezifische klinische Befunde und andere Unterlagen vorliegen, die diese Prognose untermauern.

Krankheitsspezifische Anforderungen an die Hospizfähigkeit

Das Problem bei COPD besteht darin, dass es keine festen Kriterien gibt, die die Lebenserwartung mit einem hohen Maß an Sicherheit vorhersagen. Dennoch besteht allgemeines Einvernehmen darüber, dass die in Tabelle 3 aufgelisteten Kriterien vernünftige Prädiktoren dafür sind, dass sich ein Patient mit COPD im Endstadium der Krankheit befindet.

Um diese von Medicare akzeptierten Anspruchsvoraussetzungen zu erfüllen, müssen die Kriterien 1, 2 und 3 erfüllt sein. Das Vorhandensein der Kriterien 4 und/oder 5 ist zu dokumentieren. Unter bestimmten Umständen können Patienten auch dann für eine Hospizversorgung in Frage kommen, wenn sie diese Kriterien nicht erfüllen. Solche Patienten weisen in der Regel eine rasche Verschlechterung ihres Funktionszustands auf oder haben Begleiterkrankungen, die mit einer Lebenserwartung von weniger als 6 Monaten einhergehen.

Tabelle 3. Krankheitsspezifische Hospizkriterien für Patienten mit COPD
Erforderliche Kriterien (1-3 müssen vorhanden sein)
	Schwere chronische Lungenerkrankung, wie durch A und B dokumentiert
	A. Beeinträchtigende Dyspnoe in Ruhe, die schlecht oder gar nicht auf Bronchodilatatoren anspricht und zu einer verminderten Funktionsfähigkeit führt (z. B. als Bett-zu-Stuhl-Existenz, Müdigkeit und Husten). Die Dokumentation von FEV1, nach Bronchodilatator < 30% des vorhergesagten Wertes, ist ein objektiver Beweis für behindernde Dyspnoe, aber die Messung von FEV1 ist keine Voraussetzung
	B. Fortschreiten der Lungenerkrankung im Endstadium, nachgewiesen durch zunehmende Besuche in der Notaufnahme oder Krankenhausaufenthalte wegen Lungeninfektionen und/oder Ateminsuffizienz oder zunehmende Arztbesuche zu Hause. Die Dokumentation einer seriellen Abnahme des FEV1 > 40 ml/Jahr ist ein objektiver Nachweis für das Fortschreiten der Erkrankung, der Nachweis eines abnehmenden FEV1 ist nicht erforderlich
	Hypoxämie in Ruhe bei Raumluft, nachgewiesen durch einen PO2 ≤55 mmHg oder eine Sauerstoffsättigung ≤88% bei zusätzlichem Sauerstoff, die entweder durch arterielle Blutgaswerte oder Sauerstoffsättigungsmonitore bestimmt wird, oder Hyperkapnie, nachgewiesen durch einen PCO2 ≥50 mmHg
	Rechtsherzversagen aufgrund einer Lungenerkrankung (Cor pulmonale), und nicht aufgrund einer Linksherzerkrankung oder Valvulopathie
Unterstützende Kriterien
	Unbeabsichtigter progressiver Gewichtsverlust von >10% des Körpergewichts Gewicht in den vorangegangenen 6 Monaten
	Wiederkehrende Tachykardie > 100 Schläge/min

Referenzen und Ressourcen

• Connor SR, Elwert F, Spence C, Christakis NA. Geografische Unterschiede bei der Inanspruchnahme von Hospizen in den Vereinigten Staaten im Jahr 2002. Journal of Pain and Symptom Management. 2007; 34:277-285.
• Curtis JR. Palliativ- und Sterbebegleitung für Patienten mit schwerer COPD. European Respiratory Journal. 2008; 32:796-803.
• Curtis JR, Engelberg RA, Nielsen EL, Au DH, Patrick DL. Patient-Arzt-Kommunikation über die Versorgung am Lebensende bei Patienten mit schwerer COPD. European Respiratory Journal 2004;24:200-205.
• Dean MM. End-of-Life-Care für COPD-Patienten. Primary Care Respiratory Journal. 2008; 17:46-50.
• Gold Standards Framework for End of Life Care.
• Higginson et al. Which patients with advanced respiratory disease die in hospital? Eine 14-jährige bevölkerungsbasierte Studie zu Trends und damit verbundenen Faktoren. BMC Medicine (2017) 15:19
• Janssen DJ, Spruit MA, Alsemgeest TP, et al. A patient-centred interdisciplinary palliative care programme for end-stage chronic respiratory diseases. Int J Palliat Nurs. 2010;16:189-94.
• World Health Organization. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Geneva: WHO; 2015.

Interprofessionelle Pflege verbessert die Ergebnisse von älteren Erwachsenen mit komplexen Gesundheitsproblemen

Elder Care Editors: Editor-in-Chief: Barry D Weiss, MD; Stellvertretende Herausgeberin: Mindy Fain, MD
Nationaler Redaktionsausschuss: Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University; Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
Interprofessionelle Mitherausgeber: Carleigh High, PT, DPT; David Coon, PhD; Marilyn Gilbert, MS, CHES; Jeannie Lee, PharmD, BCPS; Marisa Menchola, PhD; Francisco Moreno, MD; Linnea Nagel, PA-C, MPAS; Lisa O’Neill, DBH, MPH; Floribella Redondo; Laura Vitkus, MPH, CHES

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Dieses Projekt wurde von der Health Resources and Services Administration (HRSA) des U.S. Department of Health and Human Services (HHS) unter der Zuschussnummer U1QHP28721, Arizona Geriatrics Workforce Enhancement Program unterstützt. Diese Informationen oder Inhalte und Schlussfolgerungen sind die des Autors und sollten nicht als offizielle Position oder Politik von HRSA, HHS oder der US-Regierung ausgelegt werden.