Eosinophile Gastroenteritis: Review of a Rare and Treatable Disease of the Gastrointestinal Tract

Abstract

Die eosinophile Gastroenteritis ist eine seltene Erkrankung des Gastrointestinaltrakts, die durch krampfartige Bauchschmerzen gekennzeichnet ist, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, gastrointestinale Blutungen und Gewichtsverlust in Verbindung mit peripherer Eosinophilie, die zu eosinophilen Infiltraten in Magen und Darm führt, meist bei Patienten mit Atopie in der Vorgeschichte. In diesem Artikel beschreiben wir unsere Begegnung mit einer 59-jährigen Frau, die sich mit starken Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Gewichtsverlust vorstellte und bei der eine umfassende Untersuchung einschließlich einer oberen Endoskopie mit Biopsien zur Diagnose einer eosinophilen Gastroenteritis führte. Die Patientin wurde schliesslich drei Wochen lang mit oralem Prednison behandelt, wobei ihre Symptome vollständig verschwanden.

© 2013 S. Karger AG, Basel

Einführung

Die eosinophile Gastroenteritis (EGE) ist eine seltene gastrointestinale Erkrankung, die durch krampfartige, generalisierte Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, gastrointestinale Blutungen und Gewichtsverlust oder verschiedene Kombinationen der oben genannten Symptome gekennzeichnet ist. Die Ätiologie der Krankheit ist nach wie vor unbekannt. Sie tritt in der Regel bei Patienten mit einer Atopie in der Vorgeschichte auf. Die Krankheit kann jeden Teil des Magen-Darm-Trakts betreffen, am häufigsten sind jedoch der Magen und der Dünndarm betroffen. Eine isolierte eosinophile Ösophagitis oder Kolitis kann auftreten, wird aber in diesem Artikel nicht behandelt. Die EGE ist mit einer peripheren Eosinophilie verbunden, die zu eosinophilen Infiltraten in den verschiedenen Schichten des Magens und des Darms führt. Die klinische Präsentation kann je nach Ort und Tiefe der Beteiligung des Gastrointestinaltrakts variieren. Bildgebende Verfahren können die Diagnose nur in sehr geringem Maße unterstützen, so dass ein hohes Maß an klinischem Verdacht erforderlich ist. Die Diagnose wird in der Regel durch eine obere Endoskopie und eine Mikroskopie bestätigt, die mehr als 20 Eosinophile pro high-power field in Verbindung mit einer peripheren Eosinophilie und dem Fehlen einer sekundären Ursache für die Eosinophilie zeigt. Obwohl die Krankheit in einigen Fällen nach einer Steroidtherapie zurückkehren kann, sprechen die meisten Patienten auf die Steroidtherapie mit einer vollständigen Rückbildung der Symptome an. Unsere Erfahrung mit diesem Patienten zeigt, dass eine frühzeitige Diagnose zu einer umfassenden Behandlung führt, wodurch unnötige Eingriffe vermieden werden und der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten verbessert wird.

Klinischer Verlauf

Wir stellen eine 59-jährige kaukasische Frau mit einer Vorgeschichte von Asthma, Nasenpolypen, Aspirinempfindlichkeit (Samter-Trias), Sarkoidose und Pankreatitis vor, die mit 2 Wochen Bauchschmerzen, Übelkeit und hartnäckigem Erbrechen, Durchfall und Gewichtsverlust eingeliefert wurde. Einige Wochen vor der Einlieferung unterzog sie sich einer Aspirin-Desensibilisierung mit einer vierwöchigen eskalierenden Aspirin-Dosis (81, 162, 325 und 650 mg, wöchentlich eskalierend). In der vierten Woche der Desensibilisierung nahm sie einen Tag lang zweimal täglich 650 mg Aspirin ein und entwickelte starke Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und die Unfähigkeit, irgendeine Art von Nahrung zu vertragen, und wurde daraufhin zur weiteren Untersuchung eingewiesen.

Sie wurde wegen einer vermutlich durch Aspirin ausgelösten akuten Pankreatitis mit einer Lipase von 353 U/l und einem leicht erweiterten Gallenbaum im abdominalen Ultraschall behandelt. Bei ihr wurde Nesselsucht festgestellt, und das Aspirin wurde abgesetzt. Dies ging auch mit einem leichten Anstieg der absoluten Eosinophilenzahl auf 3 600 Zellen/μl einher, selbst nach Absetzen des betreffenden Arzneimittels, einer leichten normozytären Anämie mit einem Hb-Wert von 11,1 g/dl, einem Albuminwert von 2,3 g/dl, einem Gesamtbilirubinwert von 1,4 und normalen AST- und ALT-Werten (Tabelle 1). Die Gastroenterologie wurde konsultiert, und es wurden ein abdominales CT, ein MRCP, eine obere gastrointestinale Serie und eine Magenentleerungsstudie durchgeführt, die bis auf eine leichte Verzögerung der Magenentleerung alle unauffällig waren. Der klinische Zustand der Patientin besserte sich, und sie wurde mit dem Plan entlassen, ihre periphere Eosinophilie ambulant untersuchen zu lassen.

Eine Woche später entwickelte die Patientin erneut starke Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall und musste erneut in die Notaufnahme. Sie berichtete auch über einen Gewichtsverlust von etwa 7 kg in den letzten 4 Wochen. Bei der Einlieferung wurden folgende Vitalparameter gemessen: Temperatur 98,9°F, Herzfrequenz 103 Schläge/Min., Blutdruck 139/92 mm Hg und Sauerstoffsättigung 95% bei Raumluft. Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich lediglich eine Kachexie und epigastrischer Druckschmerz ohne Rebound oder Guarding. Die einschlägigen Laborwerte bei der Aufnahme zeigten: Leukozytenzahl 13,8 × 103, Hämoglobin 11,6 g/dl, MCV 88,9 fl, absolute Eosinophilenzahl von 13 600 Zellen/μl (72 %), Albumin 2,0, normale Leberfunktionstests und normaler Lipasewert (Tabelle 1). Die Gastroenterologie wurde erneut konsultiert. Sie unterzog sich einem EGD, das eine leichte diffuse Gastritis im gesamten Magen und eine mäßige bis schwere Duodenitis mit erythematöser Schleimhaut und ödematösen Zotten zeigte. Mehrere Biopsieproben zeigten eine mäßige eosinophile Infiltration in der Magenschleimhaut und ähnliche Befunde in der Duodenalschleimhaut. Die Duodenalbiopsie wies bis zu 84 Eosinophile pro High-Power-Field auf (normal <10 Eosinophile), was ein deutlicher Hinweis auf EGE war (Abb. 1). Es wurde keine Invasion in die muskulären oder subserosalen Schichten festgestellt. Bei der Untersuchung auf Hypereosinophilie wurde ein erhöhter IgG4-Spiegel festgestellt, und es wurden sowohl die Hämatologie als auch die Rheumatologie konsultiert, um eine Churg-Strauss-Vaskulitis und ein hämatologisches Malignom auszuschließen. Es wurde eine Knochenmarksbiopsie durchgeführt, die viele atypische Eosinophile ergab, die höchstwahrscheinlich durch einen sekundären Prozess verursacht wurden. Die Onkologie empfahl jedoch einen Chromosomentest, um sicherzugehen, dass keine der Zellen Anzeichen einer Leukämie aufwiesen, und die entsprechende Untersuchung verlief negativ, einschließlich BCR-ABL-Mutation. Ein hypereosinophiles Syndrom wurde aufgrund des akuten bis subakuten Verlaufs und des hohen Alters des Patienten als unwahrscheinlich erachtet. Die Untersuchung des Stuhls auf Eizellen und Parasiten war negativ. Die Serologie auf Strongyloides war ebenfalls negativ. Die Diagnose einer Hypereosinophilie, die zu einer akuten EGE führte, wurde gestellt.

Die Patientin wurde auf Prednison 30 mg täglich eingestellt. Nach einer ersten Dosis Steroide verbesserte sich ihr klinischer Zustand deutlich, ihre Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen besserten sich, und sie vertrug ihre Diät. Ihre absolute Eosinophilenzahl sank auf <1.000, und sie wurde mit Prednison 30 mg täglich für 2 Wochen entlassen, das anschließend reduziert wurde. Nach 3 Wochen erfolgte eine ambulante Nachuntersuchung, bei der sich ihre Symptome vollständig zurückbildeten und sie eine Gewichtszunahme von etwa 3 kg, eine normale Eosinophilenzahl und einen Albuminwert von 3,0 g/dl aufwies. Danach blieb sie 4 Monate lang symptomfrei.

Diskussion

EGE ist eine seltene Erkrankung des Magen-Darm-Trakts, die durch krampfartige Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, gastrointestinale Blutungen und Gewichtsverlust in Verbindung mit einer peripheren Eosinophilie gekennzeichnet ist, die zu eosinophilen Infiltraten im Magen und Darm führt, in der Regel bei Patienten mit einer früheren Atopie. Die Häufigkeit der Erkrankung ist aufgrund ihrer Seltenheit schwer zu schätzen. Seit der Erstbeschreibung dieser Krankheit durch Kaijser im Jahr 1937 wurden in der medizinischen Fachliteratur mehr als 280 Fälle beschrieben. Von dieser Krankheit sind sowohl Erwachsene als auch Kinder betroffen. Es überwiegen leicht die Männer, und es wird berichtet, dass die Krankheit bei Kaukasiern häufiger auftritt. 1970 klassifizierten Klein et al. die Krankheit nach der anatomischen Lokalisation der eosinophilen Infiltration in verschiedenen Schichten der Darmwand – der Mukosa, der Muskularis und den subserösen Schichten. Sie definierten drei Muster der Krankheitsmanifestation auf der Grundlage von Symptomen und Lokalisation sowie der Tiefe der eosinophilen Infiltration. Das Erscheinungsbild kann je nach Lokalisation sowie Tiefe und Ausmaß der Darmwandbeteiligung variieren und verläuft in der Regel chronisch-rezidivierend. Je nach Tiefe des Befalls kann die Krankheit in mukosale, muskuläre und serosale Formen unterteilt werden. Jeder Teil des Magen-Darm-Trakts kann betroffen sein, wobei der Magen das am häufigsten betroffene Organ ist, gefolgt von Dünn- und Dickdarm. Es wurde auch über eine isolierte Beteiligung des pankreatobiliären Systems berichtet. Ätiologie und Pathogenese sind nicht gut geklärt und beruhen meist auf Fallberichten. Viele Patienten haben eine Vorgeschichte mit saisonalen Allergien, Atopie, Nahrungsmittelallergien, Asthma und erhöhten IgE-Serumspiegeln, was stark auf die Rolle von Überempfindlichkeitsreaktionen in der Pathogenese der EGE hinweisen kann. Eine geringe Menge an Eosinophilen ist normalerweise in der Schleimhaut als Abwehrmechanismus des Wirtes vorhanden, aber ihre Präsenz in den tieferen Schichten ist fast immer abnormal. Eine Überprüfung der Literatur deutet auch auf eine Rolle verschiedener Zytokine (Interleukin 3, Interleukin 4, Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierender Faktor) und Eotaxin hin, die von Eosinophilen produziert werden. Es wird auch postuliert, dass Nahrungsmittelallergene die Schleimhaut passieren und eine Rolle bei der lokalen Rekrutierung von Eosinophilen spielen können.

Patienten können je nach Ort und Tiefe des Befalls verschiedene klinische Symptome haben. Die mukosale Form, die häufiger vorkommt und in etwa 25-100 % der Fälle auftritt, äußert sich in der Regel durch Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Dyspepsie, Durchfall, Malabsorption, gastrointestinale Blutungen, Proteinverlust-Enteropathie und Gewichtsverlust. Die Muskularisform (in etwa 10-60 % der Fälle) folgt in der Regel dem klinischen Bild obstruktiver Symptome aufgrund einer Pylorusstenose, einer Magenausgangsobstruktion und selten einer Invagination. Die subseröse Form, die seltener vorkommt, präsentiert sich in der Regel mit erheblichen Blähungen, exsudativem Aszites und einer vergleichsweise höheren Anzahl peripherer Eosinophilien als andere Formen .

Zu den Laborbefunden, die die Diagnose EGE stützen, gehören unter anderem periphere Eosinophilie (zwischen 5 und 70 %), Hypoalbuminämie, abnormaler D-Xylose-Test, erhöhtes Fett im Stuhl, Eisenmangelanämie, abnormale Leberfunktionstests, verlängerte Prothrombinzeit und erhöhte Serum-IgE-Werte. Die Erythrozytensedimentationsrate ist selten erhöht. Bariumuntersuchungen sind in der Regel bei der Muskularisform abnormal und können Luminalverengungen und Unregelmäßigkeiten im distalen Antrum und im proximalen Dünndarm zeigen. Die Diagnose erfordert einen hohen klinischen Verdacht und eine obere Endoskopie mit mehreren Biopsien aus normaler und abnormal aussehender Schleimhaut (hauptsächlich bei der mukosalen Form), obwohl bei der muscularis- und subserosalen Form der EGE laparoskopische Vollhautbiopsien erforderlich sein können (Abb. 1).

Zu den Differentialdiagnosen gehören neben vielen anderen Möglichkeiten auch intestinale Parasiteninfektionen (können durch Stuhluntersuchungen ausgeschlossen werden), das primäre hypereosinophile Syndrom (persistierende ausgeprägte Eosinophilie über 6 Monate oder länger, selten mit Beteiligung des Gastrointestinaltrakts), Malignome (Magenkrebs, Lymphome – ausgeschlossen durch Labor, Immunhistochemie, Biopsie) und die vaskulitische Phase des Churg-Strauss-Syndroms . Die Rolle der Bildgebung bei der Diagnose von EGE ist sehr begrenzt, da radiologische Befunde unspezifisch sind und bei der Hälfte der Patienten fehlen. Die Endoskopie zeigt in der Regel eine erythematöse, brüchige, manchmal knotige Schleimhaut und selten eine Ulzeration des Magens. Es kann auch eine diffuse Enteritis mit Abflachung der Schleimhautoberfläche im proximalen Dünndarm auftreten. Selten kann eine große ulzerierende Masse mit Obstruktion beobachtet werden. Die häufigsten histologischen Befunde sind Kryptenhyperplasie und eosinophile Infiltration in der Lamina propria. Die Mikroskopie zeigt in der Regel eine Eosinophilenzahl von 20 oder mehr pro High-Power-Feld (unser Patient hatte 78 Eosinophile pro High-Power-Feld).

Die Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad der Symptome. Leichte Symptome werden mit einer sorgfältigen Suche nach auslösenden Nahrungsmittelallergenen, einer Überprüfung der Medikation und deren Vermeidung behandelt, falls diese gefunden werden. Die meisten Patienten leiden unter mittelschweren bis schweren Symptomen. Kortikosteroide sind die Hauptstütze der Therapie bei diesen Patienten. Die übliche Dosis von Prednison beträgt 20-40 mg täglich für 2 Wochen und wird danach reduziert. Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten tritt unter dieser Therapie eine Besserung ein, so dass keine weitere Behandlung erforderlich ist. Es kann jedoch zu einem Rückfall kommen, der mit niedrig dosierten Langzeitsteroiden (Prednison 5-10 mg täglich) behandelt wird. Neben anderen Medikamenten haben Mastzellstabilisatoren, Antihistaminika und selektive Leukotrienrezeptorantagonisten (Montelukast) bei einigen Patienten positive Ergebnisse gezeigt. Die Schilderung unseres Falles zeigt, dass die EGE zwar eine seltene Erkrankung ist, dass aber ein hoher klinischer Verdacht, insbesondere bei Patienten mit einer Allergie in der Vorgeschichte und einer peripheren Eosinophilie, zu einer frühzeitigen Diagnose und einer raschen Behandlung beitragen wird. Andererseits kann sie, wenn sie unbehandelt bleibt oder gänzlich übersehen wird, zu einer weiteren Beteiligung tiefer Schichten der Wand des Magen-Darm-Trakts führen und weitere Komplikationen verursachen, die invasive Maßnahmen erfordern können, wodurch die Lebensqualität beeinträchtigt wird.

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