Fall
Eine 70-jährige Frau mit Bluthochdruck, Diabetes, nichtischämischem Schlaganfall, mäßiger Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance 45 ml/min), Herzinsuffizienz und nichtvalvulärem Vorhofflimmern unter Warfarin wird wegen eines sehr supratherapeutischen INR-Wertes eingeliefert. Sie berichtet über labile INR-Werte trotz strikter Einhaltung ihres Medikamentenschemas. Ihre Krebsvorsorgeuntersuchungen waren zuvor unauffällig. Sie erkundigt sich nach den Risiken und Vorteilen einer Umstellung auf ein neues orales Antikoagulans (NOAC), für das im Fernsehen geworben wird. Sollten Sie dies in Erwägung ziehen, solange sie noch im Krankenhaus ist?
Kurzer Überblick über das Thema
Eine lebenslange Antikoagulationstherapie ist bei Patienten mit Vorhofflimmern oder rezidivierenden venösen Thromboembolien (VTE) üblich. Bis zum Aufkommen der NOACs wurde den meisten Patienten Warfarin verschrieben, ein oraler Vitamin-K-Antagonist, der regelmäßige Blutuntersuchungen zur Überwachung des INR-Wertes erfordert. Im Gegensatz zu Warfarin sind NOACs direkt wirkende Wirkstoffe (daher auch als „direkte orale Antikoagulanzien“ oder DOACs bezeichnet), die für einen bestimmten Gerinnungsfaktor selektiv sind, entweder Thrombin (z. B. Dabigatran) oder Faktor Xa (z. B.,
Dr. Farrin A. Manian
NOACS wurden untersucht und von der Food and Drug Administration für nichtvalvuläres Vorhofflimmern zugelassen, d.h, Patienten ohne rheumatische Mitralstenose, mechanische oder bioprothetische Herzklappe oder vorherige Mitralklappenreparatur. Im Vergleich zu Warfarin weisen NOACS weniger Wechselwirkungen mit Medikamenten oder Nahrungsmitteln auf, haben eine besser vorhersehbare Pharmakokinetik und können je nach Wirkstoff mit einem geringeren Risiko für schwere Blutungen verbunden sein. Letzteres ist ein besonders attraktives Merkmal der NOAC-Therapie, vor allem, wenn ihr Einsatz bei älteren Patienten mit dem Risiko einer intrakraniellen Blutung (ICH) erwogen wird, z. B. bei Patienten mit früheren Schlaganfällen, ICH oder eingeschränkter Nierenfunktion. Leider fehlen im Allgemeinen Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit des Einsatzes von NOACs bei bestimmten Patientengruppen (z. B. bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz, aktiven malignen Erkrankungen, älteren Menschen und Patienten mit suboptimaler Medikamentenadhärenz).
Überblick über die Daten
Es gibt keine randomisierten kontrollierten Studien (RCTs), die sich mit dem klinischen Nutzen einer Umstellung von Warfarin auf eine NOAC-Therapie beschäftigen. Auf der Grundlage einer Reihe von RCTs, in denen Warfarin mit einzelnen NOACs verglichen wurde, und der zugehörigen Meta-Analysen können jedoch die folgenden Schlussfolgerungen über deren Eigenschaften gezogen werden:
1. Keine Unterlegenheit gegenüber Warfarin bei der Verringerung des Risikos eines ischämischen Schlaganfalls bei Vorhofflimmern.
2. Assoziation mit einer geringeren Rate schwerer Blutungen (statistisch signifikant oder Trend) und einer geringeren Rate von ICH und hämorrhagischen Schlaganfällen im Vergleich zu Warfarin.
3. Assoziation mit einer höheren Rate an gastrointestinalen Blutungen im Vergleich zu Warfarin (außer bei Apixaban, niedrig dosiertem Dabigatran und Edoxaban1).
4. Assoziation mit einer geringeren Rate aller Schlaganfälle und Thromboembolien im Vergleich zu Warfarin.
5. Assoziation mit einer leicht verringerten Gesamtmortalität bei Vorhofflimmern im Vergleich zu Warfarin in vielen Studien,2-8, aber nicht in allen.1,9
6. Nichtunterlegenheit gegenüber Warfarin in Bezug auf die Gesamtmortalität bei Patienten mit VTE und zur Sekundärprävention.1,4
NOACS sollte bei Patienten mit schweren Lebererkrankungen oder Niereninsuffizienz mit Vorsicht angewendet oder ganz vermieden werden (siehe Tabelle 1).
Potenzielle Vor- und Nachteile der NOAC-Therapie sind in Tabelle 2 aufgeführt.
Es sollte betont werden, dass bei Patienten mit Krebs oder hyperkoagulablem Zustand derzeit keine eindeutigen Wirksamkeits- oder Sicherheitsdaten für den Einsatz von NOACs vorliegen.
Dr. Jeff E. Liao
Die CHEST-Leitlinie 2016 zur antithrombotischen Therapie bei VTE empfiehlt NOACs gegenüber Warfarin.10 Auch die AF-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie von 2012 empfehlen NOACs gegenüber Warfarin.11 In den Vorhofflimmern-Leitlinien des American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society aus dem Jahr 2014 heißt es jedoch, dass ein Wechsel zu einem NOAC nicht notwendig ist, wenn die Patienten „stabil, leicht zu kontrollieren und mit der Warfarin-Therapie zufrieden sind. „12
Daten aus einer relativ kleinen Kurzzeitstudie, in der die Sicherheit der Umstellung von Warfarin auf einen NOAC untersucht wurde, deuten darauf hin, dass nach einer solchen Umstellung zwar relativ häufig (12 %) Blutungen auftreten, größere Blutungen und kardiale oder zerebrovaskuläre Ereignisse jedoch selten sind.10
