Abstract
Citrobacter-Arten, die zur Familie der Enterobacteriaceae gehören, sind Umweltorganismen, die häufig im Boden, im Wasser und im Darmtrakt von Tieren und Menschen vorkommen. Citrobacter koseri ist bekanntlich eine seltene, aber schwerwiegende Ursache sowohl für sporadische als auch für epidemische Septikämien und Meningitis bei Neugeborenen und Kleinkindern. Die meisten gemeldeten Fälle traten bei immungeschwächten Wirten auf. Die durch Citrobacter verursachten Infektionen sind aufgrund der raschen Mutantenbildung mit den üblichen Breitbandantibiotika schwer zu behandeln und waren in der Vergangenheit mit hohen Sterberaten verbunden. Wir glauben, dass dies der erste in der Literatur beschriebene Fall einer ambulant erworbenen Pneumonie und eines Empyems ist, die durch Citrobacter koseri bei einem immunkompetenten erwachsenen Patienten verursacht wurden.
1. Einleitung
Die Gattung Citrobacter gehört zur Familie der Enterobacteriaceae und umfasst 11 verschiedene Arten von fakultativ anaeroben, beweglichen, gramnegativen Bazillen, die oxidase-negativ sind und typischerweise Citrat als einzige Kohlenstoffquelle nutzen. Von den Citrobacter-Arten werden am häufigsten C. koseri (früher C. diversus genannt), C. freundii, C. youngae, C. braakii und C. amalonaticus aus klinischen Proben des Menschen isoliert. Citrobacter-Infektionen treten typischerweise in Krankenhäusern bei Patienten mit mehreren Erkrankungen auf und verursachen in der Allgemeinbevölkerung nur selten Krankheiten. Neugeborene und immungeschwächte Wirte sind sehr anfällig für Citrobacter-Infektionen, die hauptsächlich durch Citrobacter freundii und Citrobacter koseri verursacht werden. C. freundii wird in der Regel mit Infektionen des hepatobiliären Trakts in Verbindung gebracht, während C. koseri neonatale Meningitis und Hirnabszesse mit hohen Sterblichkeitsraten verursacht.
In der Umwelt sind Citrobacter häufig in Wasser, Boden und Lebensmitteln und als gelegentliche Besiedler des Magen-Darm-Trakts von Tieren und Menschen zu finden. Obwohl Citrobacter-Stämme, die den menschlichen Magen-Darm-Trakt besiedeln, traditionell als wenig virulent angesehen wurden, können sie die Ursache für verschiedene Arten von Infektionen sein, z. B. Infektionen der Harnwege, der Atemwege, des Bauchraums, der Wunden, der Knochen, der Blutbahn und des zentralen Nervensystems. Wir glauben, dass dies der erste Bericht über eine in der Gemeinschaft erworbene Lungenentzündung und ein Empyem ist, das durch Citrobacter koseri bei einem immunkompetenten erwachsenen Patienten verursacht wurde.
2. Fallvorstellung
Ein 72-jähriger Spanier wurde vor 6 Monaten in unser Krankenhaus eingeliefert, nachdem er zwei Wochen lang unter einem ausgeprägten Allgemeinsyndrom (Asthenie, Hyporexie und 3 kg Gewichtsverlust) gelitten hatte, begleitet von Husten und mukopurulentem Auswurf, mäßiger Dyspnoe, Fieber, Nachtschweiß und rechtsseitigen pleuritischen Brustschmerzen. Er hatte 25 Jahre lang geraucht und im Jahr 2001 wurde bei ihm eine arterielle Hypertonie (HTN) diagnostiziert. Er arbeitete als Architekt und hatte keine chirurgische oder sonstige medizinische Vorbildung. Zu diesem Zeitpunkt nahm er Enalapril ein.
Die klinischen Befunde waren folgende: Körpertemperatur 38°C; Blutdruck 108/65 mmHg; Herzfrequenz 90 Schläge/min; Atemfrequenz 24 Atemzüge/min; und Sauerstoffsättigung 93% (Raumluft). Die körperliche Untersuchung war normal, mit Ausnahme der Lungenauskultation, bei der verminderte Atemgeräusche und Knistern beidseitig an der Basis beider Lungen festgestellt wurden. Die Laboruntersuchungen ergaben 24.800 × 109 L weiße Blutkörperchen mit 88 % Neutrophilen, 12,3 g/dL Hämoglobin, einen C-reaktiven Protein (CRP)-Wert von 29 mg/L, einen Procalcitonin (PCT)-Wert von 0.92 ng/ml; N-terminales probrain-natriuretisches Peptid (NT-proBNP) mit 400 pg/ml; Glukose 129 mg/dl; Thrombozytenzahl, arterielle Blutgerinnung und die übrigen biochemischen Tests lagen im Normbereich. Die arteriellen Blutgase ergaben einen PaO2 von 69 mmHg, einen PaCO2 von 36 mmHg, einen pH-Wert von 7,38 und einen Standard-HCO3 von 37 mEq/L (Raumluft).
Das Röntgenbild des Brustkorbs zeigte beidseitige alveoläre Infiltrate mit zugehörigem rechten Pleuraerguss (Abbildung 1). Urinantigene für Pneumokokken und Legionellen, Sputumzytologie, Mykobakterienkultur und serologische HIV-Tests waren negativ. Bei der Aufnahme wurde eine antibiotische Behandlung mit Piperacillin/Tazobactam und Levofloxacin eingeleitet. Zwei Tage nach der Aufnahme wurde eine Computertomographie (CT) des Brustkorbs und des Abdomens durchgeführt. Die CT-Untersuchung zeigte eine alveoläre Konsolidierung des rechten Unterlappens mit Luftbronchogramm, und im linken Unterlappen und im hinteren Segment des linken Oberlappens wurden ähnliche Läsionen im Zusammenhang mit einem bilateralen pneumonischen Prozess mit zugehörigem lokalisierten rechten Pleuraerguss und diffuser Pleuraverdickung im Zusammenhang mit einem Empyem festgestellt (Abbildung 2). Eine subdiaphragmatische Läsion wurde verworfen. Es wurde eine diagnostische Thorakozentese durchgeführt, bei der eitrige Flüssigkeit gewonnen wurde (ein Empyem wurde bestätigt). Die Biochemie der Pleuraflüssigkeit ergab 430.000 weiße Blutkörperchen, 3000 rote Blutkörperchen, einen Glukosespiegel von 44 mg/dL, 22 g/L Proteine und einen pH-Wert von 6,99. Ein CT-geführter Pigtail-Katheter wurde korrekt platziert und 500 ml eitrige Flüssigkeit abgesaugt (Abbildung 3). Der Patient zeigte eine klinische Besserung mit Verschwinden des Fiebers. In der Pleuraflüssigkeitskultur wurde Citrobacter koseri nachgewiesen, und es wurde kein anderer Erreger isoliert. Das Isolat war empfindlich gegenüber Amoxicillin/Clavulansäure und Piperacillin/Tazobactam (resistent gegen Ampicillin). Die Bakilloskopie, PCR M. tuberculosis (XPERT MTB/RIF) und Mykobakterienkulturen waren negativ.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(a)
(b)
Nach 12 Tagen intravenöser Antibiotikabehandlung wurden Piperacillin/Tazobactam und Levofloxacin abgesetzt und eine orale Behandlung mit Amoxicillin-Clavulansäure (1000 mg/62,5 mg zwei Tabletten zweimal täglich alle 12 Stunden) eingeleitet, die gut vertragen wurde und gut anhielt. Der Patient wurde mit der Diagnose einer beidseitigen Lungenentzündung und eines Pleuraempyems rechts, verursacht durch Citrobacter koseri, entlassen. Bei der Nachuntersuchung im Oktober zeigte der Patient eine klinische Verbesserung (verbleibender trockener Husten, kein Fieber und weniger Schmerzen in der rechten Brust) seit seiner Entlassung. Das Kontroll-Röntgenbild der rechten Lunge zeigte einen Volumenverlust der rechten Lunge und eine Verbesserung des basalen Infiltrats der rechten Alveole im Vergleich zum letzten Röntgenbild bei der Aufnahme (Abbildung 4).
Der Patient wurde 2 Wochen nach der Entlassung erneut eingewiesen, weil er Schwellungen und Schmerzen in dem Bereich hatte, in dem zuvor der Pigtail-Katheter platziert worden war. Es wurde eine Ökographie der rechten Thoraxwand durchgeführt. Die Ekographie zeigte eine Flüssigkeitsansammlung von 17 × 4 mm mit einem fistelartigen Pleuratrakt mit minimalem Pleuraerguss (3,6 mm) in Verbindung mit einem kleinen subkutanen Abszess in dem Bereich, in dem der Pigtail-Katheter ursprünglich eingeführt worden war, mit dem Risiko einer Fistelbildung zur Haut (Abbildung 5). Der Abszess wurde durch einen kleinen Hautschnitt drainiert, und die Probe wurde zur Kulturgewinnung an die mikrobiologische Abteilung geschickt. Es wurde ein neuer Pigtail-Drainagekatheter gelegt, der 200 ml eitrige Flüssigkeit ableitete. Citrobacter koseri wurde erneut im Bereich des subkutanen Abszesses und in der eitrigen Flüssigkeit des Pigtails isoliert. Der Patient wurde mit Amoxicillin-Clavulansäure für einen weiteren Monat entlassen. Eine vier Wochen später durchgeführte Kontroll-Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte eine radiologische Verbesserung (Abbildung 6). Insgesamt wurde der Patient 12 Tage lang mit Piperacillin/Tazobactam und Levofloxacin und drei Monate lang mit Amoxicillinclavulansäure behandelt. Eine vor 2 Monaten durchgeführte Kontroll-CT-Untersuchung zeigte eine fast vollständige Auflösung der Konsolidierung des rechten Unterlappens (Abbildung 7). Bei der Nachuntersuchung nach 3 Monaten ging es dem Patienten weiterhin gut.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Diskussion
Citrobacter, ein gramnegatives Bakterium, das zu den Enterobacteriaceae gehört, ist eine seltene Ursache für Lungenabszesse. Citrobacter-Infektionen treten in der Regel bei Patienten mit Begleiterkrankungen oder Immunsuppression auf. Die durch Citrobacter verursachten Infektionen sind aufgrund der raschen Mutantenbildung mit den üblichen Breitbandantibiotika schwer zu behandeln und wurden in der Vergangenheit mit hohen Sterberaten in Verbindung gebracht. In unserem Fall war der Patient ein immunkompetenter Erwachsener ohne wichtige Begleiterkrankungen, was dies zu einem sehr ungewöhnlichen klinischen Fall macht, da dieser Organismus häufig Neugeborene und immungeschwächte Säuglinge befällt. In einer retrospektiven Studie aus Taiwan über Citrobacter-Bakteriämie wurden 45 Patienten über einen Zeitraum von dreizehn Jahren untersucht. Es wurde festgestellt, dass Patienten mit bösartigen Erkrankungen (48,9 %, meist intraabdominal) oder hepatobiliären Steinen (22,2 %) eine hohe Prädisposition für Citrobacter-Bakteriämie haben. Die Bauchhöhle (51,1 %) war die häufigste Stelle für eine Erstinfektion, weitere Stellen waren die Harnwege (20 %) und die Lunge (11,1 %). Zu den intraabdominalen Infektionen gehörten Infektionen des Leber-Galle-Baums (einschließlich drei Patienten mit Leberabszessen), Peritonitis und perianale Abszesse. In einem anderen Bericht über drei Fälle wurden zwei Patienten beschrieben, von denen einer einen Citrobacter-bedingten Iliopsoas-Abszess und ein anderer einen Nieren- und Leberabszess bei einem Patienten mit Diabetes aufgrund von C. koseri hatte.
Die Literatur über Citrobacter-Abszesse bei Erwachsenen ist spärlich. Wir haben eine PubMed-Suche mit den Begriffen „Citrobacter koseri“, „Citrobacter koseri pneumonia“ und „Citrobacter koseri empyema“ durchgeführt. Bei dieser Suche wurden neun Fälle von Abszessen als Folge einer C. koseri-Infektion bei Erwachsenen gefunden. Keiner dieser Fälle war mit einem Lungenabszess, einer Lungenentzündung oder einem Empyem verbunden. Dies ist der erste in der Literatur beschriebene Fall einer in der Gemeinschaft erworbenen Lungenentzündung und eines Empyems, verursacht durch Citrobacter koseri bei einem immunkompetenten erwachsenen Patienten. Was die Behandlung betrifft, so wurde in der Studie über Citrobacter-bedingte Bakteriämie beobachtet, dass die Verwendung eines Cephalosporins innerhalb von 14 Tagen das Auftreten von Cefotaxim-resistenten Stämmen und multiresistenten Stämmen fördert. In einer anderen Studie an einem nordindischen Tertiärinstitut wurde ein hohes Maß an Resistenz gegen Cephalosporine der dritten und vierten Generation sowie gegen Piperacillin, Gentamicin und Ciprofloxacin festgestellt. In unserem Fall war das Isolat empfindlich gegen Piperacillin und alle Cephalosporine der dritten und vierten Generation. Trotz der Breitbandantibiotikabehandlung gemäß den Empfindlichkeitsberichten verbesserte sich der Zustand des Patienten nur sehr langsam; Citrobacter koseri wurde nach 30 Tagen Antibiotikabehandlung immer noch aus der Drainage des Pigtailkatheters und dem subkutanen Abszess isoliert. Imipenem hat sich durchweg als wirksam gegen Citrobacter spp. erwiesen. Was Gentamicin anbelangt, so scheinen die Resistenzraten trotz früherer Berichte über die Anfälligkeit von Citrobacter spp. gegenüber diesem Mittel zu steigen. Auch die zunehmende Resistenz gegen Ciprofloxacin gibt Anlass zur Sorge. Wir könnten spekulieren, dass ein Beta-Lactamase-Inhibitor die erste Wahl bei komplizierten Citrobacter-Infektionen werden könnte, die eine längere Antibiotikatherapie erfordern.
4. Schlussfolgerung
Der vorliegende Fall zeigt, dass Citrobacter koseri eine seltene Ursache für ein Empyem ist. Obwohl Citrobacter-Infektionen häufiger bei immungeschwächten Neugeborenen und Kleinkindern auftreten und vorwiegend Meningitis und Leberabszesse verursachen, sollten Pneumonie und Empyem zum Krankheitsspektrum bei immunkompetenten erwachsenen Patienten hinzugefügt werden, bei denen eine kombinierte und langwierige Behandlung (invasiver Eingriff/Drainage und Medikamente) wahrscheinlich die schnellere und effizientere Lösung ist.
Abkürzungen
| HTN: | Hypertonie |
| CRP: | C-reaktives Protein |
| PCT: | Procalcitonin |
| NT-proBNP: | N-terminales probrain natriuretisches Peptid |
| HIV: | Humanes Immundefizienz-Virus |
| CT: | Computertomographie. |
Einverständniserklärung
Die schriftliche Einwilligung des Patienten zur Veröffentlichung dieses Fallberichts und der dazugehörigen Bilder wurde eingeholt. Eine Kopie der schriftlichen Zustimmung liegt zur Einsichtnahme vor.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.
Beitrag der Autoren
Miguel Angel Ariza-Prota, Ana Pando-Sandoval, Marta García-Clemente und Ramón Fernández führten die Forschung durch und sammelten Daten; Miguel Angel Ariza-Prota schrieb die Arbeit; Pere Casan führte das Design des Fallberichts und die Überprüfung der Arbeit durch und half bei der Abfassung der Arbeit. Alle Autoren lasen und genehmigten die endgültige Fassung der Studie.
