Genetische Krankheit verwüstet Lancaster County's Amish, und hilft, die Medizin für uns alle zu verändern

STRASBURG — Kurz nach der Geburt wurde das erste Kind von Daniel und Rebecca Stoltzfus krank.

Aus Angst vor einer Lungenentzündung brachten die Eltern das Kind in ein Krankenhaus, wo es später starb.

Tests ergaben, dass die Todesursache eine schwere kombinierte Immunschwäche (SCID) ist, eine seltene genetische Erkrankung.

Die Erkrankung, eine vererbte Störung des Immunsystems, die umgangssprachlich als „Bubble-Boy-Krankheit“ bezeichnet wird, tritt bei etwa einer von 40.000 bis 70.000 Lebendgeburten in den USA auf, Nach Angaben der National Institutes of Health

Bei den Stoltzfus liegt die Rate jedoch bei einem von vier Kindern. „Wir haben 12 Kinder, und drei von ihnen haben SCID“, sagt Daniel Stoltzfus.

Für die Stoltzfus, ihre Kinder und Tausende von Amischen wie sie sind die Chancen seit Jahrhunderten gegeben und in etwas verwurzelt, das man den „Gründereffekt“ nennt.

Er existiert an der unwahrscheinlichen Kreuzung von Zufall und bewusster Gemeinschaftsplanung: Das Ergebnis von Generationen von Mischehen, genetischer Drift und dem biologischen Engpass, den diese Faktoren hervorgebracht haben.

Im Lancaster County, wo die Stoltzfuses leben, kamen die ersten Amischen zwischen 1737 und 1767 aus der Schweiz an.

Sie versuchten, die religiöse Spaltung in Europa gegen Pennsylvania einzutauschen, William Penns neues Eden der geplanten Toleranz.

Und während die Inselgemeinschaften, die folgten, der religiösen Sekte erlaubten, zu gedeihen und ihre Praktiken über Generationen hinweg weitgehend unverändert beizubehalten, stellten sie biologische Risiken dar, die sich im Laufe der Zeit nur noch verschlimmerten, da die Bevölkerung zwar wuchs, ihr genetisches Profil sich aber nicht veränderte.

Gegenwärtig können mehr als 50.000 Amische im Lancaster County ihre Abstammung auf nur 80 Vorfahren zurückführen, das ist weniger als ein Zehntel dessen, was diese Zahl außerhalb der Religionsgemeinschaft in den 250 Jahren oder 10 Generationen seit ihrer Gründung ausmachen würde.

Weniger Vorfahren bedeuten mehr gemeinsame Nutzung des genetischen Materials und der darin enthaltenen genetischen Defekte, die mit potenziell tödlichen Erbkrankheiten wie SCID in Verbindung stehen.

Genetische Defekte, die in der Siedlerbevölkerung nicht vorkommen, sind indessen lokal nicht vorhanden.

Dies ist der Gründereffekt, und Beweise dafür wurden in amischen und mennonitischen Populationen von Pennsylvania und Ohio bis nach Ontario, Kanada, gefunden.

In Lancaster County erregte die daraus resultierende Häufung bestimmter Kinderkrankheiten und Geburtsfehler die Aufmerksamkeit eines Mediziners aus Philadelphia, der sie zu den Amischen hier zurückverfolgte und ein Projekt begann, das den Kurs der Genomwissenschaft, der Medizin und dieser Gemeinschaft für immer verändern sollte.

Er nannte es die Klinik für besondere Kinder.

Die menschlichen Kosten

Die Bunker Hill Road schlängelt sich wie ein Maultierpfad an den niedrigen, marmorierten Hügeln von Strasburg entlang.

Sie erstreckt sich zwischen den Nebengebäuden großer Tierfarmen und schnappt in den Kurven wie eine Peitsche zu, wo die Ränder dieser Farmen die Straße und die Fahrer zwingen, sie zu umfahren.

Am Ende einer zerfurchten, nach Süden abzweigenden Erdstraße hat die Klinik für besondere Kinder – ein großes, holzgerahmtes Gebäude, das sich hinter der Baumgrenze versteckt – eine Menschenmenge für einen geplanten Gemeindetag angezogen.

Amische und mennonitische Familien, darunter auch die Stoltzfuses, sind da, zusammen mit Ärzten und Spezialisten für pädiatrische und genomische Medizin.

Die Gegenüberstellung ist verblüffend: Old Order Amish mischen sich mit der Avantgarde der modernen Medizin. Technikverweigerer in einem Gebäude, das mit einigen der besten Beispiele des 21. Jahrhunderts gefüllt ist.

Aber hier haben die „Männer der Wissenschaft“ und die „Männer Gottes“ eine gemeinsame Geschichte.

Sie haben auch eine gemeinsame Ikone.

Sein Name ist Dr. D. Holmes Morton.

Morton, ein Absolvent der Harvard Medical School, arbeitete in den späten 1980er Jahren am Kinderkrankenhaus von Philadelphia, als die ersten Fälle von Amisch-Kindern aus dem nahe gelegenen Lancaster County zu ihm kamen.

Nach allem, was man hört, war Morton wie besessen davon, diese Fälle zu erklären, und 1989 zogen er und seine Frau Caroline nach Strasburg, um an vorderster Front dabei zu sein. Bald darauf wurde die Klinik eröffnet.

Mortons erster Fall betraf eine Gruppe von 16 Amisch-Kindern, bei denen eine „Amische Zerebralparese“ diagnostiziert wurde, bis dahin ein medizinisches Rätsel ohne bekannte Ursache.

Morton stellte fest, dass bis auf eines alle an GA1 oder Glutarsäureurie Typ 1 litten, einer vererbten Stoffwechselstörung, die zu einer Anhäufung von potenziell schädlichen Säuren im Blut führt. Unkontrolliert kann dies zu einem metabolischen Schlaganfall führen, der die Amish-Kinder lähmt oder „einschließt“ – sie können denken und fühlen, aber nicht sprechen oder sich bewegen.

Die Krankheit tritt bei einer von 400 Amish-Geburten in Lancaster County auf und ist außerhalb dieser Region so gut wie nicht vorhanden.

Durch die Entwicklung neuer Diagnoseinstrumente und Behandlungen durch die Klinik sowie durch den bahnbrechenden Einsatz genetischer Kartierung konnte Morton die einstige 93-prozentige Verletzungsrate ausschalten.

Das Gleiche gelang ihm bei der Ahornsirup-Urin-Krankheit, einer rezessiven und potenziell tödlichen Stoffwechselstörung, die nach dem süßlichen Geruch benannt ist, den sie Körperflüssigkeiten wie Urin und Ohrenschmalz verleiht.

Vor der Klinik war die Krankheit bei den örtlichen Mennoniten mit einer 60-prozentigen Morbiditätsrate behaftet – einer von 100 Menschen wird damit geboren, verglichen mit einem von 180.000 weltweit.

Die Klinik hat seither mehr als 110 mennonitische Kinder behandelt und die Sterblichkeitsrate gänzlich eliminiert.

Dr. Kevin Strauss, der medizinische Leiter der Klinik, der 2009 die Nachfolge von Morton antrat, sagte, dass bis heute die Krankenhausaufenthalte aufgrund der in der Klinik untersuchten und behandelten Stoffwechselstörungen um 96 Prozent zurückgegangen sind.

„Das allein“, sagte er, „ist ein sehr überzeugendes Argument für die menschlichen Kosten, die entstehen, wenn solche Dienste nicht verfügbar sind.“

‚Es wird uns wehtun‘

Was die buchstäblichen Kosten angeht, so schätzt Strauss, dass die Klinik der örtlichen Bevölkerung jährlich etwa 25 Millionen Dollar spart, weil weniger Krankenhäuser aufgesucht werden müssen und die Morbiditätsrate sinkt.

Die Klinik nimmt keine staatlichen Forschungsgelder in Anspruch und bezieht stattdessen ein Drittel ihres jährlichen Betriebsbudgets von 3 Millionen Dollar von den „einfachen“ Sektengemeinden, die sie bedient. Das meiste Geld wird durch kirchliche Spendenaktionen und Gemeindeauktionen aufgebracht.

„Das ist eine Rücklaufquote von 10 zu 1“, fügte Strauss hinzu.

Finanzielle Vorteile wie diese können in einer Bevölkerung, in der fast niemand versichert ist und in der viele von den Vorschriften des Affordable Care Act ausgenommen sind, nicht überbewertet werden.

Leon und Linda Hoover, Mennoniten aus Mifflinburg, sagten, dass sie sich ohne Versicherung mit enormen Arztrechnungen konfrontiert sahen, als ihre Tochter Kendra kurz nach der Geburt mit SCID-bedingten Komplikationen ins Krankenhaus eingeliefert wurde.

Im Alter von 16 Tagen erhielt sie ihre erste Knochenmarktransplantation, die einzige bekannte Heilung für SCID, ein Verfahren, das nach Angaben der Nationalen Stiftung für Transplantationen im ersten Jahr bis zu 800.000 Dollar kostet.

Es hat nicht geklappt.

Die zweite Transplantation wurde im Alter von fünfeinhalb Monaten durchgeführt, und Kendra blieb zwei Monate lang unter Beobachtung im Krankenhaus.

Über die Klinik konnten die Hoovers einen Rabatt von 70 Prozent aushandeln.

Ansonsten, so Leon Hoover, ein glatt rasierter und fröhlicher Mann in Hosenträgern und Khakihosen, hätte die Kirche mit Spendenaktionen geholfen, und er fügte hinzu: „Es wird uns wehtun, aber wir machen es nicht allein.“

Kendra, die jetzt 4 Jahre alt ist, ist zu einem glücklichen und gesunden Kind herangewachsen, und ihre Eltern sagen, dass sie der Klinik und ihren Mitarbeitern für immer dankbar sind, dass sie ihr geholfen haben.

„Sie ist ein Teil unserer Familie hier“, sagte Leon Hoover. „Sie behandeln uns wie eine Familie.“

‚Make everyone healthier‘

Mortons Ansatz war nicht nur deshalb ungewöhnlich, weil er sich auf die kostengünstige Versorgung einer traditionell unterversorgten Bevölkerungsgruppe konzentrierte, sondern auch, weil er sich dabei auf eine weitgehend unerprobte Technologie stützte.

Als Morton die Klinik eröffnete, steckten die genomische Medizin und Gentests noch in den Kinderschuhen. Aber sein Interesse an beidem, sein Hintergrund im verwandten Bereich der Biochemie und seine Vermutung, dass die Amish-Kinderkrankheiten genetisch bedingt waren, ließen ihn zu einem frühen Anwender werden.

Seit ihrer Gründung hat sich die Klinik zu einer Art Versuchsfeld in diesem Bereich entwickelt, in dem Gentests eingesetzt werden, um leichter Spender für Patienten wie Kendra Hoover zu finden, um Krankheiten zu erkennen und das Auftreten von Symptomen zu verhindern oder zu verzögern und um festzustellen, welche Behandlungen am ehesten wirksam sind.

„Was wäre, wenn wir ein Kind bei der Geburt abholen, einen Gentest machen und sagen könnten: ‚Ah, dieses Kind trägt eine Variante‘?“ überlegte Dr. Erik Puffenberger, Laborleiter der Klinik. „Und wir wissen, dass Kinder (mit dieser Variante) im Alter von drei Jahren anfangen, Anfälle zu bekommen. Die Frage lautet also: ‚Was können wir für dieses Kind von Geburt an tun, um Anfälle zu verzögern oder zu verhindern? Das ist der Punkt, an dem die Arbeit hier wirklich wichtig ist. Indem wir die Kinder identifizieren, wenn es ihnen gut geht, bevor die Symptome auftreten, können wir sie frühzeitig erkennen und sagen: ‚Können wir etwas ändern?'“

Dass Anwendungen wie diese die moderne Medizin verändern werden, ist noch milde ausgedrückt. Und für einige ist es weniger eine Frage des Ob, als des Wann.

Vor seinem Tod schrieb Charles Epstein, ein führender Genetiker, im American Journal of Human Genetics: „Sowohl in wissenschaftlichen als auch in öffentlichen Kreisen scheint der Glaube weit verbreitet zu sein, dass Gentests oder die Erstellung von Profilen der Eckpfeiler eines Großteils, wenn nicht sogar der gesamten genomischen Medizin – ja, der gesamten Medizin – in der Zukunft sein werden.“

Die Theorie hat sich bisher als glaubwürdig erwiesen.

Die Genetik hat bereits die Krebsbehandlung und -vorsorge revolutioniert, indem sie es einfacher macht, das Risiko einer Person, an der Krankheit zu erkranken, zu bestimmen, bevor sie erkrankt. Tests können auch vorhersagen, wie ein Tumor wachsen wird, welche Behandlungen weniger Nebenwirkungen haben und wie wahrscheinlich es ist, dass der Krebs nach einer Remission zurückkehrt. Eines Tages könnten Gentests sogar dabei helfen, eine schlummernde Geisteskrankheit zu erkennen, bevor sie ausbricht.

Aber es gibt Hürden, wie Epstein sagte, der auf manchmal fehlerhafte Vorhersagen, Fragen zur Erschwinglichkeit und Effizienz sowie auf die Frage hinwies, wie Praktiker richtig geschult werden können, um die Ergebnisse zu interpretieren und anzuwenden.

„Die Gefahr besteht darin, dass diese Funktionen von kommerziellen Testunternehmen zu einer Art geistloser Tätigkeit werden, die an weniger qualifiziertes Personal weitergegeben wird“, schrieb Epstein.

Er sagte, dies erfordere eine Änderung der Bezahlung von Ärzten, „wenn diese für die Zeit, die sinnvolle Risikobewertungen und präventive Maßnahmen erfordern, angemessen entlohnt werden sollen.“

Kurzum, es ist noch weitgehend unklar, wie dieses neue Gesicht der modernen Medizin in großem Maßstab aussehen wird. Dies gilt umso mehr, als die Genomik in vielerlei Hinsicht der gegenwärtigen Infrastruktur des Gesundheitswesens zuwiderläuft. Um fair zu sein, das gilt auch für Impfstoffe, Antibiotika, Geburtenkontrolle und Transplantationen.

Bei der Genomik bleibt abzuwarten, ob private Unternehmen die Testgeräte oder die Tests selbst vermarkten werden. Ob die Patienten für ihre genetische Sequenz oder nur für deren Auswertung bezahlen werden. Aber angesichts des wachsenden Interesses von Seiten der Öffentlichkeit, der Privatwirtschaft und des Gesundheitswesens ist es unwahrscheinlich, dass wir lange warten müssen, um das herauszufinden.

In der Strasburg-Klinik erkannte Dr. Strauss das Dilemma an, das diese neue Grenze für gewinnorientierte Gesundheitsdienstleister und die Billionen darstellt, die in den USA jährlich für Notfälle und reaktive Gesundheitsversorgung ausgegeben werden. Trotzdem, so Strauss, wird es eine Zukunft mit genomischer Medizin geben. Und sie wird wahrscheinlich sowohl unwiderstehlich als auch unumkehrbar sein.

„Die Genomik kann jeden gesünder machen“, sagte er, bevor er fragte: „Aber werden wir die Demut und den Mut haben, uns diese Lektion zu Herzen zu nehmen?“

Gottes Wille

In einem Konferenzraum der Klinik sahen sich Daniel Stoltzfus und seine Frau einen Vortrag über Blutkrankheiten an, der Teil des Veranstaltungsprogramms des Gemeindetags war.

Kleinkinder spielten zu ihren Füßen. Andere wuselten durch den Raum. Einige von ihnen, wahrscheinlich Empfänger von Knochenmarkstransplantaten, denen aufgrund von Chemo- und Strahlenbehandlungen die Haare fehlten, bewegten sich langsamer als die anderen.

„Es ist sehr wichtig für uns. Sie hilft uns sehr“, sagte Daniel Stoltzfus über die Klinik und blickte in den Raum. Er fügte hinzu: „Aber es verändert sich ein bisschen.

Was als neuartiges Experiment mit nur einer Handvoll Patienten begann, hat sich zu einem Betrieb entwickelt, der heute 1.200 Patienten versorgt, 90 Prozent davon Amische oder Mennoniten.

Die Zahl der Patienten wird wahrscheinlich weiter wachsen, so wie die Bevölkerung der Amischen und Mennoniten in ganz Nordamerika, die sich voraussichtlich alle 20 Jahre verdoppeln wird, da immer mehr Mitglieder in der Kirche bleiben und weiterhin große Familien gründen.

Für diejenigen, die dies tun, sind die Risiken der Fortpflanzung allgemein bekannt, aber weitgehend unvermeidbar, so Puffenberger.

„Man kann es nicht vermeiden, jemanden zu heiraten, mit dem man in diesen Populationen nicht zumindest entfernt verwandt ist, weil die Gründerpopulationen klein sind“, fügte er hinzu.

„Wenn man nur 80 Vorfahren hat, wird man eine Menge Duplikation (von Genen) haben, was bedeutet, dass man von diesen 80 Gründern wahrscheinlich auf mehrere Arten abstammt und das gilt auch für jeden, den man heiratet.“

Aber während Mischehen das Fortbestehen schlechter Gene garantieren, sagte der Arzt, dass ein Phänomen, das als genetische Drift bekannt ist, für ihre Verbreitung verantwortlich ist. Der Begriff bezieht sich auf die zufällige Rate, mit der diese genetischen Defekte oder Mutationen von den Eltern an die Kinder weitergegeben werden.

Manchmal kann eine Mutation von acht Kindern in einer Familie geerbt werden, anstatt der erwarteten vier, wodurch sich die Wahrscheinlichkeit verdoppelt, dass diese Mutation erneut weitergegeben wird.

Drift betrifft Populationen mit weniger Gründern stärker, was bedeutet, dass sie für die Amischen in Lancaster County mit nur 80 Gründern problematischer ist als für die mennonitische Gemeinschaft in der Region mit etwa 440 Gründern.

„Die Mischehen verstärken das Problem, aber das größte Problem ist die genetische Drift, die die Häufigkeit der Mutation in der Bevölkerung so weit erhöht, dass Kinder mit dieser Störung geboren werden können, selbst wenn ihre Eltern Cousins achten Grades sind“, sagte Puffenberger.

Die Amischen kennen die Chancen, glauben aber vor allem fest an Gottes Willen und das Überleben der Kirche. Aus diesen Gründen ist es unwahrscheinlich, dass sich die Dinge ändern werden.

Was sich jedoch geändert hat, ist die Art und Weise, wie Maßnahmen der Gesundheitsfürsorge diese Chancen und Ergebnisse für kommende Generationen beeinflussen werden.

„Die Amish und Mennoniten haben uns einen Blick in Ihre Zukunft ermöglicht“, sagte Dr. Strauss vor einem Publikum in Lancaster. Strauss sagte 2014 in Lancaster: „Sie haben uns einen Blick in die Zukunft der medizinischen Versorgung ermöglicht und uns einen Weg gezeigt, wie genomisches Wissen das Wohlergehen von Menschen auf der ganzen Welt verbessern kann.“