Abstract
In der klinischen Praxis ist eine Thalliumvergiftung sehr schwer zu diagnostizieren, da es sich um eine sehr seltene Krankheit handelt und ihre klinischen Erscheinungsformen äußerst kompliziert sind. In der vorliegenden Studie untersuchten wir den Fall eines 53-jährigen Mannes, der wegen anhaltender stechender Schmerzen im Unterleib und in den unteren Extremitäten über 20 Tage hinweg ins Krankenhaus eingeliefert wurde. Die körperliche Untersuchung ergab eine diffuse Alopezie der Kopfhaut. Die endgültige Diagnose einer Thalliumvergiftung wurde aufgrund der hohen Thalliumwerte im Blut und Urin bestätigt. Der Patient wurde durch orale Verabreichung von Preußischblau in Kombination mit Hämoperfusion und kontinuierlicher venöser Hämofiltration geheilt.
1. Einleitung
Das farb-, geruch- und geschmacklose Thallium wird aufgrund seiner langsamen Wirkung und seiner Fähigkeit, ein breites Spektrum von Symptomen hervorzurufen, häufig ruchlos und illegal verwendet. Die ersten Anzeichen einer Vergiftung beginnen in der Regel mit Schmerzen ohne offensichtliche Ursachen, die leicht mit anderen Krankheiten und Zuständen verwechselt werden können. Thalliumvergiftungen werden in der Notaufnahme nur selten festgestellt. Eine übermäßige Exposition gegenüber Thallium kann auf vielfältige Weise erfolgen, z. B. bei der Wartung und Reinigung von Schornsteinen und Abgaskanälen in Hüttenwerken oder durch eine Überdosis Drogen wie Kokain und Heroin. Es wurden auch Fälle von kriminellen und unbeabsichtigten Thalliumvergiftungen gemeldet, von denen einige zum Tod führten. Von 1995 bis 2005 meldete die American Association of Poison Control Centers (Amerikanische Vereinigung der Giftnotrufzentralen) 830 Fälle von Thalliumexposition beim Menschen, wobei ein Todesfall von 1995 bis 2009 eingeschlossen ist. Aufgrund der niedrigen Inzidenzrate und der unspezifischen klinischen Manifestation einer Thalliumvergiftung wurde die Krankheit in der Diagnosepraxis von Ärzten kaum berücksichtigt. In dieser Studie wurde ein 53-jähriger Mann mit einer Thalliumvergiftung mehrmals fehldiagnostiziert, bevor er erfolgreich behandelt wurde. In der anschließenden 6-monatigen Nachbeobachtungszeit traten weder eine erneute Vergiftung noch Folgeerscheinungen auf. Schließlich zeigt dieser Fall den gesamten Prozess des Haarausfalls nach einer Thalliumvergiftung.
2. Fallbericht
Ein 53-jähriger Mann wurde wegen anhaltender Schmerzen im Unterleib und in den unteren Extremitäten seit fast 20 Tagen stationär behandelt. Er wurde in unsere Klinik eingewiesen, weil er seit 10 Tagen akuten und starken Haarausfall hatte. Seinen eigenen Angaben zufolge war er in der Vergangenheit gesund und nahm keine Medikamente ein. Auch die Möglichkeit einer versehentlichen Vergiftung schloss er aus. Die körperliche Untersuchung ergab eine diffuse Alopezie der Kopfhaut (Abbildung 1). Seine Leberfunktion war geschädigt (ALT 154,8 u/l und AST 49,2 u/l), aber die Werte von Quecksilber im Urin, Arsen im Haar und Blei im Blut waren alle normal. Das Kopfhaar war 1 Woche später vollständig ausgefallen (Abbildung 2). Die Diagnose einer Thalliumvergiftung kam uns allmählich in den Sinn und wurde schließlich durch die erhöhten Werte des Thalliumions im Urin (4677,0μg/l, Normalbereich 5μg/l) und im Blut (312,1μg/l, Normalbereich 0μg/l) bestätigt. Daher wurden zehn Zyklen von Hämoperfusion und Hämodialyse mit einer Dauer von jeweils 5 bis 6 Stunden täglich durchgeführt. Während der Hämoperfusion und Hämodialyse sanken die Thalliumwerte in Blut und Urin. Nach der Hämoperfusion und Hämodialyse kam es zu einer Verbesserung der neurologischen Symptome und der Leberfunktionsparameter. Gleichzeitig erhielt er 2,64 g Preußisch Blau (0,33 g 8), Q6h, forcierte Diurese und zweimal täglich 20 mmol Kaliumchlorid sowie intravenös B-Komplex. Seine Schmerzen verschwanden langsam, und das Nachwachsen der Haare begann 10 Tage später und war während der 6-monatigen Nachuntersuchung abgeschlossen (Abbildung 3). Der Grund für die Vergiftung bleibt trotz einer Untersuchung durch die Polizeibehörden unbekannt.
3. Diskussion
Thallium ist ein silberweißes Schwermetall, das zuerst von William Crookes entdeckt wurde. In der Vergangenheit wurde Thallium als Therapeutikum zur Behandlung von Syphilis, Gonorrhoe, Tuberkulose und Ringelflechte eingesetzt, und es wurde auch als Enthaarungsmittel für überschüssiges Haar verwendet. Die Sterblichkeitsrate bei einer akuten Thalliumvergiftung liegt zwischen 6 und 15 %. Die Haupttodesursache ist Atemstillstand. Etwa 33 % bis 50 % der überlebenden Patienten haben Folgeerscheinungen wie Erkrankungen des Nervensystems und Sehstörungen.
Die wichtigsten toxikologischen Wirkungen von Thallium sind die folgenden: (1) Es kann eine Reihe von Enzymen beeinträchtigen, deren Aktivierung von der Kaliumfunktion abhängt. Zum Beispiel kann das Enzym Pyruvatkinase den Glukosestoffwechsel beeinträchtigen. Außerdem wird angenommen, dass Thallium eine zehnfach höhere Affinität zur Natrium-Kalium-ATPase hat als Kalium und damit deren Bindungsaktivität stört. (2) Thallium scheint sich auch an Sulfhydrylgruppen auf der Mitochondrienmembran zu binden und so deren normale Funktionen zu beeinträchtigen. Dies wird durch den akuten Haarausfall veranschaulicht, der durch die Fähigkeit von Thallium zur Bindung an die im Haar befindlichen Cystein-Sulfhydryl-Gruppen verursacht worden sein könnte. Darüber hinaus bindet Thallium an Glutathion, was dessen Aktivierung und die Unfähigkeit, Schwermetalle zu verstoffwechseln, hemmt, was zu deren Überanreicherung im Körper führt. (3) Thallium könnte die Eigenschaften der Zellmembran des Liposoms verändern, was sich auf die damit verbundene Enzymaktivität und den Stoffumschlag auswirkt. Zu den wichtigsten klinischen Symptomen einer Thalliumvergiftung gehören gastrointestinale Reaktionen und multiple periphere Neuropathien. Sie ist auch durch Haarausfall gekennzeichnet, der in der Regel innerhalb von 2-3 Wochen nach der Vergiftung auftritt. In der sechsmonatigen Nachbeobachtungszeit zeigte sich in unserem Fall der gesamte Prozess des Haarwechsels nach einer Thalliumvergiftung. Die rechtzeitige Diagnose einer Thalliumvergiftung ist schwierig. So konnte der Patient in unserer Studie erst einen Monat nach der Vergiftung richtig diagnostiziert werden. Bislang hängt die Diagnose einer Thalliumvergiftung hauptsächlich von der Kontaktanamnese der Patienten und den Laborergebnissen von Thallium im Blut oder Urin ab. Da die Opfer in der Regel nur sehr wenig über ihren Konsum oder ihre Exposition gegenüber der vergiftenden Substanz wissen, sind die charakteristischen Symptome einer Thalliumvergiftung für die Diagnose von entscheidender Bedeutung. Wie in der vorliegenden Studie wissen wir noch nicht, wie der Patient vergiftet wurde. Letztendlich haben wir die Diagnose einer akuten Thalliumvergiftung anhand der Thalliumwerte im Blut (>100ug/L) und im Urin (>200ug/L) gestellt.
In der Vergangenheit war das spezifische Gegenmittel für eine Thalliumvergiftung noch unbekannt, was sich 2003 änderte, und die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) genehmigte Preußischblau als vielversprechenden Kandidaten für ein Gegenmittel. Gegenwärtig wird empfohlen, die Behandlung mit Preußischblau in einer Dosierung von 250 mg/(kg – d) 4-mal täglich oral zu verabreichen. Das Medikament sollte in 15 % oder 20 % Mannitol (50 ml) aufgelöst werden. Obwohl sowohl Preußischblau als auch Aktivkohle Thallium absorbieren, scheint es, dass Preußischblau eine höhere Absorptionsfähigkeit hat. Da es außerdem ein weitaus besseres Sicherheitsprofil als andere vorgeschlagene Therapien aufweist, sollte Preußischblau bei der Behandlung einer akuten Thalliumvergiftung als vorrangiges Medikament betrachtet werden. Gleichzeitig kann der Patient Magnesiumsulfat oral einnehmen, um die Ausscheidung von Thallium zu fördern. Früher wurde eine forcierte Diurese mit Kaliumbelastung empfohlen, um die renale Clearance von Thallium zu erhöhen. Aufgrund der geringen Molekülgröße und der geringen Bindungsaffinität zu Proteinen gilt Thallium als dialysefähig. Daher sollten Hämoperfusion und Hämodialyse bei massiven Toxizitäten frühzeitig durchgeführt werden. In unserer Studie kam es bei dem Patienten nach zehn Zyklen Hämoperfusion und Hämodialyse zu einer deutlichen klinischen Verbesserung der neurologischen Symptome und der Leberfunktionsparameter, was mit den Ergebnissen der Untersuchungen von Misra und Lu übereinstimmte. Dies deutet darauf hin, dass sowohl die Hämoperfusion als auch die Hämodialyse eine wirksame Rolle bei der Eliminierung von Thallium spielen können.
In den letzten Jahren wurden in China immer mehr Fälle von Thalliumvergiftungen gemeldet; ein wichtiger Grund dafür könnte sein, dass die Überwachung des Verkaufs, der Verwendung und des Umgangs mit thalliumhaltigem Salz von unserer Regierung nicht besonders beachtet wurde. Nach der Analyse von Studien in China fanden wir heraus, dass die Quellen von Thallium in einer beträchtlichen Anzahl von Thalliumvergiftungsfällen aus dem Online-Kauf von Thalliumverbindungen stammten. Daher hielten wir es für dringend erforderlich, dass die Regierung den Thalliumgehalt auf dem Markt begrenzt, um Thalliumkriminalität zu verhindern.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieses Artikels gibt.
