Abstoßung kann auftreten, wenn der Körper das Herz als „nicht zu mir gehörend; ein Eindringling“ erkennt und versucht, es loszuwerden. Der Körper „stößt“ das Herz ab. Eine Abstoßung kann zu jedem Zeitpunkt nach der Transplantation auftreten, ist aber in den ersten Wochen am häufigsten. Die Überwachung der Abstoßung erfordert eigentlich eine lebenslange Nachsorge. Solange Ihr Kind auf der Intensivstation liegt, werden täglich eine körperliche Untersuchung und ein EKG sowie häufige Blutuntersuchungen, Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und mindestens ein Echokardiogramm durchgeführt. Möglicherweise wird bei Ihrem Kind auch eine Herzkatheteruntersuchung mit Myokardbiopsie durchgeführt, um nach Abstoßungsreaktionen zu suchen, bevor es aus dem Krankenhaus entlassen wird. Bei dieser Untersuchung wird ein Katheter mit einem winzigen Gerät an der Spitze durch eine Vene in der Leiste oder am Hals eingeführt, und es werden mehrere kleine Stücke des Herzmuskels entnommen, die unter dem Mikroskop untersucht werden. Die Abstoßung wird mit sehr hohen Dosen von Medikamenten zur Immunsuppression für kurze Zeit behandelt.
Akute Abstoßung
Akute Abstoßung ist eine Entzündungsreaktion, die den Herzmuskel betrifft. Die Symptome einer milden Abstoßungsreaktion sind oft vage oder nicht vorhanden. Sie können Lethargie, Wassereinlagerungen, Gewichtszunahme und Fieber umfassen. Diese Symptome treten jedoch auch bei Infektionen und als Nebenwirkungen von Medikamenten auf, was die Diagnose oft erschwert. Eine mittelschwere oder schwere akute Abstoßung verursacht im Allgemeinen mehr Symptome. Herzrhythmusstörungen, Blutdruckschwankungen, Schwindel und Kurzatmigkeit treten häufig auf. Bitte benachrichtigen Sie das Transplantationsbüro, wenn Ihr Kind eines dieser Symptome aufweist, damit die richtige Diagnose gestellt und die Behandlung umgehend eingeleitet werden kann.
Da die Symptome einer frühen akuten Abstoßung oft vage und nicht immer vorhanden sind, werden Routineuntersuchungen durchgeführt. EKGs, Röntgenaufnahmen des Brustkorbs, Bluttests und Herzbiopsien und/oder Echokardiogramme werden häufig unmittelbar nach der Transplantation durchgeführt und nehmen mit der Zeit an Häufigkeit ab. Von diesen Untersuchungen ist die Herzbiopsie oder das Echokardiogramm die einzige Möglichkeit, um eine Abstoßung festzustellen (siehe „Herzbiopsie“). Manchmal kann ein EKG oder ein Röntgenbild der Brust auf eine Abstoßung hindeuten, aber eine Herzbiopsie oder ein Echokardiogramm ist zu diesem Zeitpunkt die einzige Möglichkeit, eine Abstoßung definitiv festzustellen.
Auch wenn eine akute Abstoßung jederzeit nach der Transplantation auftreten kann, tritt sie am häufigsten in den ersten drei bis sechs Monaten auf. In dieser Zeit sind die Dosen der immunsuppressiven Medikamente absichtlich hoch. Wenn sich der Körper an das neue Herz gewöhnt hat, wird die Dosis verringert. Ein Jahr nach der Transplantation nimmt der Transplantationspatient stabile Dosen dieser Medikamente ein. Eine akute Abstoßung nach dieser Zeit ist selten, kann aber jederzeit nach der Transplantation auftreten.
Um das Risiko einer akuten Abstoßung zu verringern, müssen alle Medikamente wie vorgeschrieben eingenommen werden. Wenn die Medikamente nach der Transplantation nicht eingenommen werden, egal ob eine Woche oder zehn Jahre später, stößt der Körper das Herz ab.
Wenn eine mittelschwere oder schwere akute Abstoßung auftritt, wird Ihr Kind ins Krankenhaus eingeliefert. Die Behandlung erfolgt mit intravenösen (IV) Steroiden (Prednison). Bis zum Abklingen der Abstoßung werden häufig Biopsien/Echokardiogramme durchgeführt. Sollten die Steroide die Abstoßung nicht wirksam behandeln, können andere, stärkere Medikamente verabreicht werden. Die Abstoßung ist sehr ernst und MUSS so schnell wie möglich behandelt werden.
Chronische vaskuläre Abstoßung
Die chronische vaskuläre Abstoßung unterscheidet sich von der akuten Form dadurch, dass sie die Koronararterien (Blutgefäße des Herzens) betrifft. Man spricht bei der chronischen Abstoßung auch von einer „beschleunigten Transplantat-Atherosklerose“. Eine einfache Erklärung dafür ist, dass sich die Koronararterien durch Ablagerungen von Cholesterin, Blutplättchen und Blutgerinnseln verengen. Durch die verengten Arterien wird das Herz weniger mit Sauerstoff versorgt, was das Risiko eines Herzinfarkts erhöht. Zu den Symptomen gehören Schwellungen und Kurzatmigkeit bei körperlicher Betätigung, und es kann eine allmähliche Abnahme der Belastbarkeit festgestellt werden.
Leider wird der Transplantationspatient das häufigste Symptom eines Herzinfarkts – Angina pectoris oder Schmerzen – nicht verspüren. Das Fehlen von Schmerzen macht es notwendig, routinemäßig auf das Vorhandensein einer chronischen Gefäßabstoßung zu prüfen.
Die chronische Gefäßabstoßung kann mit Hilfe eines Angiogramms nachgewiesen werden. Eine chronische Gefäßabstoßung tritt in der Regel nicht vor sechs Monaten nach der Transplantation auf, sondern erst nach zwei bis drei Jahren.
Um das Risiko einer chronischen Gefäßabstoßung zu verringern, ist es wichtig, eine fett- und cholesterinarme Diät einzuhalten. Die Einhaltung dieser Diät kann den Cholesterin- und Triglyceridspiegel im Blut senken und damit die Menge, die sich in den Koronararterien ablagern kann, verringern. Persantin oder Aspirin, beides milde Blutverdünner, werden ebenfalls verschrieben, damit das Blut reibungslos durch die Koronararterien fließen kann.
Herzbiopsie
Eine Herzbiopsie wird in den ersten zwölf Wochen alle zwei Wochen, in den darauffolgenden drei Monaten, neun Monaten und einem Jahr nach der Transplantation monatlich durchgeführt, um zu prüfen, ob eine Abstoßung vorliegt. Der Eingriff wird ambulant durchgeführt und dauert etwa eine Stunde.
Ihr Kind wird in das Herzkatheterlabor gebracht und erhält eine Vollnarkose. Ein Katheter oder Schlauch wird durch eine große Vene am Hals oder in der Leiste in die rechte Herzkammer eingeführt. Durch diesen Schlauch wird ein Draht mit einer Zange am Ende in das Herz eingeführt, wo er sechs bis acht Herzmuskelstücke entnimmt, von denen jedes nicht größer als eine Stecknadelspitze ist. Durch die Entfernung dieser Stücke wird das Herz nicht beschädigt. Gelegentlich kommt es bei diesem Verfahren zu unregelmäßigen Herzschlägen, die jedoch in der Regel wieder verschwinden, sobald der Herzmuskel nicht mehr durch die Zange gereizt wird. Nachdem die Proben entnommen wurden, wird der Katheter entfernt, 20 Minuten lang Druck auf die Einstichstelle ausgeübt, um mögliche Blutungen zu stillen, und ein Pflaster auf die Einstichstelle geklebt. Die Biopsieproben werden an einen Pathologen geschickt, der sie unter dem Mikroskop untersucht und feststellt, ob das transplantierte Herz abgestoßen wird.
Die Herz- oder Endomyokardbiopsie (EMB) gilt als die wirksamste Maßnahme zur Diagnose der Abstoßung bei Herztransplantationspatienten sowie zur Nachbehandlung der Abstoßung.
Die Entwicklung der EMB-Technik zur Überwachung der Abstoßung hat zum heutigen Erfolg der Herztransplantation beigetragen. Die Bewertung der Abstoßung durch EMB ist für das klinische Management von wesentlicher Bedeutung. EMBs werden routinemäßig in häufigen Abständen während der frühen postoperativen Phase durchgeführt, wenn eine akute Abstoßung am häufigsten auftritt, und danach in weniger häufigen, aber regelmäßigen Abständen.
Herzbiopsie-Bewertungsskala
Grad 0 (keine akute Abstoßung)
Grad 0 wird verwendet, wenn es keine Anzeichen für eine akute Abstoßung oder Zellschädigung in den Biopsieproben gibt. Eine Änderung der Medikation ist nicht erforderlich.
Grad 1R (fokale, milde akute Abstoßung)
Grad 1R steht für eine stärkere Reaktion des Immunsystems ohne Zellschäden. Ein oder mehrere Teile des Biopsiegewebes können betroffen sein. Eine Änderung der Medikation ist nicht erforderlich.
Grad 2R (mäßige akute Abstoßung)
Grad 2 bedeutet eine noch stärkere Reaktion des Immunsystems mit möglichen Zellschäden. Ein oder mehrere Gewebestücke der Biopsie können betroffen sein. Diese Abstoßung wird mit einem mindestens dreitägigen Krankenhausaufenthalt und intravenös verabreichten Steroiden behandelt.
Grad 3R (diffuse, grenzwertig schwere akute Abstoßung)
Grad 3R steht für eine stärkere Reaktion des Immunsystems und einen entzündlichen Prozess in mehreren Teilen des Biopsiegewebes. Es liegt eine Zellschädigung vor. Es kann auch zu Schwellungen, Blutungen und Vaskulitis kommen. Auch hier wird ein Krankenhausaufenthalt mit intravenöser Verabreichung von Steroiden durchgeführt. Wenn die Abstoßung gegen die Steroide resistent ist, werden andere Mittel gegen die Abstoßung eingesetzt.
Wird eine mittelschwere oder schwere Abstoßung diagnostiziert, wird sie mit einer intravenösen Steroidtherapie unter Verwendung von Solumedrol und dann mit oralen Steroiden behandelt, um die Dosis wirksam zu reduzieren.
Wird eine Abstoßung des Grades 2 oder 3 festgestellt, muss Ihr Kind in zwei Wochen eine weitere Biopsie durchführen, damit wir feststellen können, dass die Abstoßung verschwunden ist. Die meisten Kinder werden auf eine orale Prednisontherapie eingestellt, die kurz vor der nächsten Biopsie beendet wird.
