How I Do It: Saphenous Nerve Block

Der Nervus saphenus kann schwer zu fassen sein, und die Vielzahl der Möglichkeiten, ihn zu blockieren, macht es nur noch schwieriger, seinen Verlauf zu verstehen und zu beherrschen. Der Nerv kann im Wesentlichen überall blockiert werden, von der Neuraxis und dem Plexus lumbalis bis zu seinem distalen Verlauf am Malleolus medialis. Im Zweifelsfall ist bei einem Multiple-Choice-Test wahrscheinlich „alles oben Genannte“ richtig. Der Block der Fascia suprainguinalis iliaca betäubt den Nervus saphenus: richtig. Ein im distalen Femurdreieck verabreichtes Lokalanästhetikum blockiert den Nervus saphenus: richtig. Der Adduktorenkanalblock (AC-Block) betäubt den Nervus saphenus: richtig. Ein medialer Ringblock in der suprakondylären Region blockiert den Nervus saphenus: richtig. Die Studien, die den AC-Block, einen der häufigsten Ansätze zur Blockade des Nervus saphenus, beschreiben, sind jedoch häufig inkonsistent und verwenden manchmal eine falsche Terminologie. Daher ist es ratsam, mit einer grundlegenden Überprüfung der Anatomie zu beginnen.

Der Nervus saphenus kann schwer zu fassen sein.

Nervus saphenus Anatomie

Der Nervus saphenus (Nervenwurzeln L3-L4) ist der größte kutane Ast des Nervus femoralis und entspringt aus dessen hinterem Ast (Abbildung 1). Der Nerv verläuft seitlich der Arteria femoralis superficialis (SFA) im AC, der auch als Hunter-Kanal oder subossartorialer Kanal bezeichnet wird. Der Nerv befindet sich zunächst lateral der Arterie, kreuzt dann die SFA anterior und verläuft medial mit der SFA, bis er mit dem saphenösen Ast der Arteria genicularis descendens (SDGA) aus dem AC austritt. Dieser kleine Arterienast kann bei der Identifizierung des Nervs distal im Oberschenkel hilfreich sein. Nachdem der Nerv die Fascia lata zwischen dem M. gracilis und dem M. sartorius durchstoßen hat, teilt er sich in den infrapatellaren und den distalen Ast der Saphena. Der infrapatellare Ast innerviert die vordere inferiore Kniekapsel und die Haut unterhalb der Kniescheibe. Der distale Ast der Vena saphena magna verläuft lateral zur Vena saphena magna im Unterschenkel, innerviert die Haut des Unterschenkels medial und sendet
einen Ast in den medialen Knöchel aus.

Anatomie des Adduktorenkanals

John Hunter beschrieb den AC im 18. Jahrhundert; er wird typischerweise durch die ihn umgebenden Strukturen definiert. Der Kanal wird lateral durch die Faszie des Vastus medialis, posteromedial durch die Faszien des Adductor longus und magnus und anterior durch den M. sartorius begrenzt (Abbildung 2). Der echte AC beginnt am distalen Femurdreieck und endet am Hiatus adductor. Der Beginn wird durch den Schnittpunkt des medialen Randes des M. adductor longus mit dem medialen Rand des M. sartorius abgegrenzt. Die Vastoadduktorenmembran (oder Vasoadduktorenmembran) bildet ein Dach für einen Teil des aponeurotischen Tunnels; dieser bedeckte Teil wird manchmal als „AC proper“ bezeichnet (Abbildung 3).

Die Komponenten des AC (Abbildung 4) variieren anatomisch, was manchmal zu widersprüchlichen Studien und Quellen führt. Der Nervus saphenus befindet sich durchweg im AC und trägt zum Plexus patellaris und zum Plexus subsartorialis bei. Obwohl der Nervus cutanus medialis femoralis bei bis zu 61 % der Leichen im Kanal liegt, wird in anderen Beschreibungen darauf hingewiesen, dass er nicht im AC liegt. Der vordere kutane Ast des Nervus obturatorius ist in seiner Lage im AC uneinheitlich (21 %), ebenso wie der Nervus genicularis superior medialis. Der genicularis-Ast des hinteren Abschnitts des Nervus obturatorius liegt eher im distalen AC, Es ist wichtig zu beachten, dass Nerven, die sich im AC befinden, nicht notwendigerweise mit Nerven gleichzusetzen sind, die durch eine ACB blockiert werden.

Geschichte der Saphena-Nerven-Blockade

Historisch wurden Saphena-Nerven-Blockaden als kutane Feldblockaden mit einem parakondylären Zugang oberhalb des Knies oder unterhalb des Knies unter Verwendung der Vena saphena magna als Landmarke durchgeführt. 1993 demonstrierten van der Wal et al. eine proximalere Methode zur Blockade des Nervus saphenus mit Hilfe eines transsartorialen Ansatzes auf der Grundlage von Landmarken, bei dem der Widerstand verloren geht.

Die Autoren verglichen die drei Ansätze zur Blockade des Nervus saphenus und stellten fest, dass der proximale transsartoriale Ansatz zu 80 % erfolgreich war, während die distaleren Ansätze weniger erfolgreich waren (65 % bei parakondylärem und 40 % bei Saphenusvenen-Landmark).

In einer Kadaverstudie identifizierten Horn und Kollegen den Nervus saphenus am Austritt aus dem Adduktorenkanal und wiesen seinen konsistenten Verlauf mit dem saphenösen Ast der SDGA nach. Manickam et al. beschrieben daraufhin in einer kleinen deskriptiven Studie an Patienten, die sich einer Fuß- und Sprunggelenkoperation unterzogen, die Ultraschallführung für eine Blockade des Nervus saphenus weiter proximal im Adduktorenkanal.

Im Jahr 2011 wurde eine Studie über kontinuierliche AC-Blockaden zur adjuvanten postoperativen Analgesie bei acht Patienten veröffentlicht, die sich einer totalen Kniearthroskopie unterzogen. Eine Studie von Marian und Kollegen zeigte, dass eine ultraschallgesteuerte AC-Blockade, die sich dem Nervus saphenus lateralis des SFA nähert, erfolgreicher war als die distale transsartoriale Blockade des Nervus saphenus, bei der der SDGA als Orientierungspunkt dient.

Eine Studie von Wong et al. mit 22 Probanden trug dazu bei, den AC und seine Beziehung zur Oberflächenanatomie bei gesunden Probanden besser zu definieren. Die Autoren wiesen nach, dass der Mittelpunkt zwischen der Spina iliaca anterior superior und der Kniescheibe proximal des Beginns des AC liegt und eher die Position des distalen Femurdreiecks ist. Diese Erkenntnis lässt vermuten, dass viele der Studien, die AC-Blöcke auf Höhe der Oberschenkelmitte durchführen und auf den anterolateralen Teil des SFA abzielen, in Wirklichkeit keine AC-Blöcke, sondern distale Femurdreiecksblöcke durchführen.

Eine neuere Kadaverstudie trug dazu bei, distale Femurdreiecksblöcke von proximalen AC-Blöcken zu unterscheiden und die Inhalte zu definieren, die ACs blockieren. Bei Verwendung einer 10-mL-Farbstoffinjektion bei einem proximalen AC-Block fanden die Autoren eine Ausbreitung auf den Nervus saphenus sowie den posteromedialen Ast des Nervus vastus medialis (NVM). Darüber hinaus wurden der obere mediale Genikularast des NVM und der Genikularast des N. obturatorius mit diesem kleinen in den AC injizierten Volumen angefärbt (Abbildung 5). Dies ist insofern von Bedeutung, als der posteromediale Ast des NVM die mediale Kniekapsel innerviert, obwohl er sich nicht im eigentlichen AC befindet. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass sowohl die distale Blockade des Femurdreiecks als auch die proximale AC-Blockade durch die Blockade des Nervus saphenus, des posteromedialen Asts der NVM, des Nervus genicularis superior medialis und des genicularis-Astes des Nervus obturatorius eine signifikante Analgesie des Kniegelenks bewirken können, wobei die distale AC-Blockade jedoch mit einer größeren motorischen Schonung anderer NVM-Aste verbunden war.

Die Suche nach dem perfekten motorschonenden Analgetikablock für frühambulante Kniearthroskopie-Patienten, die mit oder ohne periphere Nervenblockade sturzgefährdet sind, hat zahlreiche Studien veranlasst, in denen verschiedene Ansätze verglichen wurden. In einer Metaanalyse wurde gezeigt, dass der AC-Block einem Femoralnervenblock in Bezug auf Schmerzwerte und Opioidverbrauch bei erhaltener motorischer Funktion nicht unterlegen ist. Wie bereits erwähnt, lässt sich darüber streiten, ob es sich bei den in den Studien einbezogenen Blöcken um einen echten AC-Block oder einen distalen Femurdreiecksblock handelte. Nichtsdestotrotz bieten beide Blockaden motorische Vorteile gegenüber einer Blockade des Nervus femoralis mit Analgesie für einige (der vielen) Nerven, die das Kniegelenk innervieren.

Indikationen

Abbildung 6 gibt einen Überblick über die chirurgischen Indikationen für einen AC-Block. Bei einem Eingriff am Knie ist eine distale femorale Dreiecksblockade oder eine proximale AC-Blockade aufgrund der Blockade des hinteren Astes der NVM wahrscheinlich von Vorteil. Bei Eingriffen unterhalb des Knies kann ein distalerer AC-Block die signifikante motorische Schwäche minimieren, die mit einer Blockade der proximalen motorischen Äste des NVM einhergehen kann.

Zubehör

• Hochfrequenz-Linear-Ultraschallsonde
• 80 mm 22-Gauge-Nadel
• 10-15 mL Lokalanästhetikum der Wahl

Positionierung/Technik/Ansatz

Gelegentlich ist der Nerv nicht sichtbar oder kann mit dem posteromedialen Ast der NVM verwechselt werden. Die Nadel nähert sich dem Nerv von lateral nach medial entweder in der Faszienebene zwischen dem M. sartorius und dem M. vastus medialis oder durch Querung des M. sartorius (Abbildung 9). Die Injektion muss nicht nur subsartorial erfolgen, sondern auch in der aponeurotischen Ebene, die den Nerv und das Gefäß umgibt. Wird das Lokalanästhetikum in den AC selbst injiziert, sollte es sich zirkulär um die Arterie und den Nerv ausbreiten, im Gegensatz zu einer eher horizontalen, linearen Verteilung unter dem Musculus sartorius.Lagern Sie den Patienten in Rückenlage mit leicht nach außen gedrehtem Bein. Platzieren Sie den Hochfrequenz-Ultraschallwandler über dem anteromedialen Oberschenkel, in der Regel beginnend in der Mitte des Oberschenkels (Abbildung 7). Bewegen Sie die Sonde axial, um die Arteria femoralis superficialis zu finden, die sich unterhalb des bootsförmigen Musculus sartorius befinden sollte. Bewegen Sie die Sonde nach kaudal, um den Vastus medialis, den Adductor longus und den Adductor magnus zu finden (Abbildung 8). Der AC ist dort definiert, wo der mediale Rand des Vastus medialis den medialen Rand des Adductor longus kreuzt. Der N. saphenus sollte an dieser Stelle hyperechoisch und lateral zum SFA sein.

Ein distalerer Zugang kann verwendet werden, wenn die sensorische Blockade unterhalb des Knies erfolgen muss. Bestimmen Sie den wahren AC und folgen Sie der SDGA nach distal. Der Nerv sollte sich in unmittelbarer Nähe befinden, auch wenn er möglicherweise nicht sichtbar ist. Führen Sie die Nadel in lateraler bis medialer Richtung ein und injizieren Sie 5-10 ml Lokalanästhetikum, um den Nervus saphenus zu blockieren.

Klinische Perlen

• Bei der Wahl der Blockstelle sollten die Prioritäten des Patienten berücksichtigt werden, z. B. die Optimierung der Analgesie oder die Vermeidung einer motorischen Blockade.
• Bei einem Eingriff am Knie ist ein distales Femurdreieck oder ein proximaler AC-Block eine gute Wahl, zusammen mit anderen ergänzenden Blöcken (Obturator, Ischias, Zwischenraum zwischen der Arteria poplitea und der Kapsel des hinteren Knies, Nervus cutanus intermedius femoralis, Nervus cutanus lateralis femoralis), um eine vollständige Abdeckung des Knies zu erreichen.
• Geringe Volumina des Lokalanästhetikums (10-15 ml) reichen aus, um eine erfolgreiche Blockade zu erreichen, obwohl Studien zur idealen Dosierung noch ausstehen.
• Größere Volumina des Lokalanästhetikums können eine stärkere Ausbreitung mit dem Potenzial für eine verstärkte motorische Blockade oder eine umfangreichere sensorische Blockade verursachen.
• Inkrementelle Dosierung und häufiges Absaugen sind bei der Durchführung einer AC-Blockade immer ratsam, da der Zielnerv nahe der oberflächlichen Oberschenkelarterie und -vene liegt.

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