- Abstract
- 1. Einleitung
- 2. Materialien und Methoden
- 3. Ergebnisse
- 3.1. Innerer Harnröhrenschließmuskel (Lissosphinkter, glatte Muskelfasern)
- 3.2. Äußerer Harnröhrenschließmuskel (Rhabdosphinkter, quergestreifte, langsam zuckende Muskelfasern)
- 3.3. Levator ani und Puboperinealis-Muskeln (Schließmuskelunterstützung, quergestreifte, schnell zuckende Muskelfasern)
- 3.4. Unterstützende Strukturen der männlichen Harnröhre
- 3.5. Human Visible Data Set
- 3.6. Postprostatektomie-Harninkontinenz bei Männern
- 3.7. Diagnose der Postprostatektomie-Inkontinenz
- 3.8. Operationstechnik der AdVance/AdVance XP Sling Implantation (Abbildung 9)
- 3.9. Postoperative MRT-Bilder
- 3.10. Perinealer Ultraschall bei Postprostatektomie-Inkontinenz und nach Anlegen eines Hebegurts
- 3.11. Für die Harnkontinenz relevante Funktion des Harnröhrenbulbus
- 4. Diskussion
- 5. Hypothese
- 6. Schlussfolgerung
- Interessenkonflikt
Abstract
Der proximale Harnröhrenbulbus des Mannes ist vergrößert, umgibt die knollige Harnröhre und erstreckt sich nach dorsal in Richtung Perineum. Während des Geschlechtsverkehrs kommt es aufgrund des erhöhten Blutflusses durch den Corpus spongiosum zu einer Schwellung. Die antegrade Ejakulation wird durch die Kontraktion der Bulbospongiosus-Muskeln während des Höhepunkts erleichtert. Die Miktion während der sexuellen Stimulation wird funktionell gehemmt. Die Unterstützung des Bulbus kann bei einer bestimmten Untergruppe von Patienten mit Inkontinenz nach Prostatektomie indirekt die Kontinenz erleichtern. Bei körperlicher Aktivität mit erhöhtem Bauchdruck kommt es zu einer reflexartigen Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur und des Bulbospongiosus, um die Schließmuskelfunktion zu unterstützen und die Harninkontinenz zu begrenzen. Operationen an der Prostata können die Funktion des Harnschließmuskels schwächen. Es wird angenommen, dass der distale Harnschließmuskel indirekt unterstützt wird, indem eine Hängematte unter dem Harnröhrenbulbus platziert wird. In Momenten körperlicher Belastung trägt das Blutpolster“ im gestützten Corpus spongiosum dazu bei, die Koaptationszone innerhalb der sphinkterischen (membranösen) Harnröhre zu vergrößern. Dies kann zur Harnkontinenz bei Patienten führen, die mit einer transobturatorischen Umlagerungsschlinge bei Patienten mit Inkontinenz nach Prostatektomie behandelt werden. In diesem Artikel wird die mögliche Rolle des Harnröhrenbulbus bei der männlichen Harnkontinenz beschrieben, einschließlich seiner Funktion nach einer retroluminalen Schlinge (AdVance, AdVance XP® Male Sling System, Minnetonka, USA).
1. Einleitung
Die Harninkontinenz nach einer Prostatektomie ist auch im Jahr 2015 noch immer ein großes Problem. Von den Patienten, die an einer Postprostatektomie-Harninkontinenz (PPI) leiden, haben etwa zwei Drittel eine leichte bis mittlere und ein Drittel eine schwere Harninkontinenz. Weltweit leiden etwa 200 Millionen Menschen an Harninkontinenz jeglicher Ursache. Die Inzidenz der Harninkontinenz nach Prostataoperationen (transurethrale Resektion, einfache offene Prostatektomie und radikale Prostatektomie) schwankt zwischen 1 und 5 %. Operationen an der Prostata können zu Inkontinenzraten von bis zu 77 % führen, je nach Definition und Zeitpunkt nach der Operation. Nur ein kleiner Teil der Patienten mit PPI wird mit einem chirurgischen Eingriff behandelt. Es gibt keine randomisierten, kontrollierten Studien, in denen verschiedene Operationstechniken zur Behandlung der männlichen Harninkontinenz verglichen werden. Kürzlich wurde eine Übersichtsarbeit veröffentlicht, in der verschiedene Vorrichtungen wie der künstliche Harnschließmuskel (AUS) AMS 800, das Argus-System (Promedon SA; Cordoba, Argentinien), das suburethrale I-STOP TOMS (CL Medical), das AdVance® Male Sling System (American Medical Systems, Minnesota, MN, USA), das Zwei-Ballon ProACT™ (Medtronic, USA), das ATOMS®-Gerät (AMI, Wien, Österreich), ZSI 375 künstlicher Harnschließmuskel (Zephyr Surgical Implants, Genf, Schweiz), neuartiger ferngesteuerter künstlicher Harnschließmuskel, Virtue quadratische Schlinge (Coloplast, Humlebaek, Dänemark) und der periurethrale Konstriktor (Silimed) . Es wurde argumentiert, dass alle neueren Geräte mit dem angegebenen Goldstandard verglichen werden sollten: dem AUS AMS 800. Dieses Argument beruht auf dem Grundsatz, dass die Behandlung von PPI auf der Grundlage einer Kompression der Harnröhre und somit einer Obstruktion im Harnröhrenlumen funktioniert. Die „funktionelle“ transobturatorische retroluminale Umlagerungsschlinge unterstützt die Schließmuskelfunktion und komprimiert nicht, um das Harnröhrenlumen zu blockieren. Sie fungiert als dynamische Hängematte in Momenten erhöhten abdominalen Drucks. Das Dilemma besteht darin, dass sich der Wirkmechanismus der „funktionellen“ Schlinge von dem der rein komprimierenden Schlingen oder Geräte unterscheidet. Ein direkter Vergleich ist daher nicht möglich, denn Kompression versus Unterstützung ist wie Äpfel versus Birnen.
In diesem Beitrag wird versucht, die Rolle des Harnröhrenbulbus für die Funktion des Harnröhrenschließmuskels zu erklären, insbesondere wenn er von unten durch eine Schlinge gestützt wird, die nur den Corpus spongiosum eindrückt. Wir glauben, dass die Rolle eines gut vaskularisierten Bulbus urethralis für die Harnkontinenz wichtiger ist als bisher angenommen.
2. Materialien und Methoden
Ein kurzer Exkurs wird unternommen, um die funktionelle Anatomie zu beschreiben, die für den Bulbus urethralis, die Inkontinenz nach Prostatektomie (PPI) und die Diagnose und Behandlung von PPI und Operationen mit einer Harnröhrenschlinge für Männer relevant ist. Das derzeitige Verständnis des männlichen Harnröhrenschließmuskels ist nach wie vor ein Bereich, der ständig diskutiert wird. Es wurde eine PubMed- und Google Scholar-Suche durchgeführt, um einige relevante Veröffentlichungen in die Diskussion einzubeziehen. Es folgt eine kurze Beschreibung der Operation, die mit dem Einsetzen einer transobturatorischen retroluminalen Repositionierungsschlinge verbunden ist. Bilder mit Magnetresonanz und perinealem Ultraschall zeigen die endgültige Position der Schlinge und die intakte Blutversorgung des Harnröhrenbulbus.
3. Ergebnisse
3.1. Innerer Harnröhrenschließmuskel (Lissosphinkter, glatte Muskelfasern)
Der so genannte innere Schließmuskel besteht aus glatten Muskelfasern und elastischen Geweben, die unabhängig vom äußeren Schließmuskel, Detrusor und Trigonum vesicae sind. Bei einer Prostataoperation wird diese Struktur irreparabel geschädigt. Unmyelinisierte Nervenfasern durchdringen die glatte Muskelschicht auf der Höhe des Blasenhalses und des proximalen Teils der männlichen Harnröhre auf 5 und 7 Uhr.
3.2. Äußerer Harnröhrenschließmuskel (Rhabdosphinkter, quergestreifte, langsam zuckende Muskelfasern)
Der sogenannte Rhabdosphinkter umgibt die sphinkterische Harnröhre hufeisenförmig. Er ist anterior und anterolateral am stärksten ausgeprägt, setzt an der distalen ventralen Prostatakapsel an und bildet eine dorsale Mittellinienraphe, die kranial mit der posterioren Prostatafaszie/Seminalblasenfaszie und kaudal mit der zentralen Perinealsehne verschmilzt. Die Ausrichtung der Muskelfasern scheint unklar zu sein, da sie von der dreidimensionalen Ausrichtung der histologischen Schnitte abhängt. Die Fasern sind überwiegend vom langsam zuckenden Typ, was die Vorstellung einer passiven Funktion unterstützt. Er wird vom Plexus hypogastricus inferior innerviert, der sowohl sympathische als auch parasympathische Fasern enthält. Diese Fasern verlaufen teilweise mit dem neurovaskulären Bündel (NVB). Die myelinisierten Nervenfasern treten auf beiden Seiten posterolateral bei 3 Uhr und 9 Uhr in den gestreiften Schließmuskel ein. Der Rhabdosphinkter kann bei der radikalen Prostatektomie der Länge nach verkürzt und strukturell geschädigt werden.
3.3. Levator ani und Puboperinealis-Muskeln (Schließmuskelunterstützung, quergestreifte, schnell zuckende Muskelfasern)
Der Levator ani besteht aus mehreren Teilen und ist der innerste Muskel des Beckenbodens. Die bilateralen Musculi puboperinealis entspringen am Schambein und verlaufen seitlich zur Prostata und zum Harnröhrenschließmuskel, um sich dorsal am Dammkörper zu treffen. Die Kontraktion dieser hauptsächlich schnell zuckenden Muskelfasern führt zu einer Abwinkelung der Harnröhre und damit zu einer Unterbrechung des Urinflusses. Eine Schädigung dieser Strukturen bei der apikalen Prostatadissektion und auch bei der urethrovesikalen Anastomose kann zur postoperativen Harninkontinenz beitragen.
3.4. Unterstützende Strukturen der männlichen Harnröhre
Die pubovesikalen und die puboprostatischen Bänder (=pubourethrale Bänder) bilden zusammen mit dem Sehnenbogen der Beckenfaszie die vorderen Harnröhrenansätze, um sie hinter dem Schambein zu stabilisieren. Die Denonvillier-Faszie, der Musculus rectourethralis, der Dammkörper und der Levator-ani-Komplex bilden zusammen die hintere Stütze der sphinkterischen Harnröhre. Die doppellagige Denonvillier-Faszie bedeckt die hintere Oberfläche der Prostata und der Samenblasen und trennt sie so vom Rektum. Die Funktion und die Existenz des Musculus rectourethralis sind unklar. Der Dammkörper, der auch als zentrale Dammsehne bezeichnet wird, grenzt ventral an den Peniswulst und dorsal an den Analkanal. Nach kranial erreicht sie den äußeren Harnröhrenschließmuskel. Kaudal und lateral verschmilzt der Dammkörper mit den Geweben des Dammes und mit dem Musculus puborectalis.
3.5. Human Visible Data Set
Brooks et al. haben eine hervorragende Arbeit verfasst, die den männlichen Beckenboden in Beziehung zum Harnröhrenschließmuskel zeigt. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Musculi levator ani vertikal ausgerichtet sind. Der Hiatus urogenitalis reicht vom Schambein bis zum Dammkörper. Das bedeutet, dass die Musculi puboperinealis und die Faszien eine wichtige Rolle bei der Erhöhung des abdominalen Drucks zur Aufrechterhaltung der Kontinenz spielen. Eine Ruptur dieser Elemente während einer Prostataoperation kann zum Verlust der dorsalen Unterstützung für die sphinkterische Harnröhre führen. Außerdem reicht der vordere Aspekt des Rhabdosphinkters bis unter die Höhe des Levator ani. Das Trigon scheint kontinuierlich mit dem vorderen fibromuskulären Stroma der Prostata zu verlaufen. Der dickste Teil des Lissosphinkters liegt innerhalb der Prostata und verjüngt sich nach distal. Kranial vom Apex der Prostata verläuft der gestreifte Harnröhrenschließmuskel nach kaudal zur Dammmembran. Der vordere Rhabdosphinkter ist fast doppelt so dick wie der hintere, und auch die vordere Länge ist deutlich länger als die hintere. Bei der radikalen Prostatektomie ist es wichtig, den vorderen Rhabdosphinkter so weit wie möglich zu erhalten.
Abbildung 1 zeigt das größere Volumen des schwammartigen Gewebes im proximalen Corpus spongiosum, das vom Bulbospongiosus-Muskel umgeben ist (Abbildung 2). Die Kontraktion des Musculus bulbospongiosus erhöht den Druck innerhalb des Corpus spongiosum, der wiederum die Druckwelle auf die Harnröhrenwand überträgt. Wir glauben, dass dieser Mechanismus eine wichtige Ergänzung zum Schließmuskelmechanismus ist, insbesondere wenn der proximale Schließmuskelmechanismus beeinträchtigt ist, wie z. B. nach einer Prostataoperation.
3.6. Postprostatektomie-Harninkontinenz bei Männern
Hauptursachen für Stressinkontinenz (SUI) bei Männern sind die radikale Prostatektomie (RP) und die transurethrale Resektion der Prostata (TURP). Sie kann zu einer intraoperativen Schädigung der Nerven, der Blutversorgung und/oder des Harnröhrenschließmuskels einschließlich seiner Stützstrukturen führen. Studien zufolge schwankt die Inzidenz von SUI bei Männern 1 Jahr nach der RP zwischen 5 % und 65 %. Die Postprostatektomie-Harninkontinenz kann durch Veränderungen der Harnröhre und des Schließmuskels als direkte Folge des Eingriffs verursacht werden. Diese Veränderungen wurden traditionell als intrinsische Sphinkterschwäche bezeichnet. Die Wirkung des Harnröhrenverschlusses, d. h. die Kontinenz aufgrund der Schließmuskelfunktion, ergibt sich aus der Kombination von intaktem Urothel, nicht vernarbter Harnröhrenwand, funktionierenden glatten und quergestreiften Muskelkomponenten des Schließmuskels und der korrekten Position des Harnröhrenschließmuskels in Bezug auf den Beckenboden. Die SUI bei Frauen ist anders, da der Grad des Beckenbodenvorfalls eine Rolle spielt. In der Regel wird die Harnröhre bei der Geburt oder durch eine Operation nicht direkt beschädigt. In den letzten Jahren hat sich herausgestellt, dass die funktionelle Länge der Harnröhre für die Harnkontinenz wichtig zu sein scheint. Sie sollte mehr als 28 mm betragen, um die Kontinenz zu erhalten, idealerweise auch nach radikaler Prostatektomie.
3.7. Diagnose der Postprostatektomie-Inkontinenz
Die Diagnose der Postprostatektomie-Inkontinenz (PPI) umfasst eine Anamnese, eine körperliche Untersuchung, eine Urinuntersuchung, ein Miktionstagebuch und Fragebögen: International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF). Der Schweregrad der SUI wird anhand der Anzahl der pro Tag verwendeten Binden und eines standardisierten Binden-Tests (1 oder 24 Stunden) eingestuft. Es wird in leichte (1 oder 2 Binden pro Tag), mittelschwere (3 oder 4 Binden pro Tag) und schwere SUI (mehr als 5 Binden pro Tag) eingeteilt. Anschließend vervollständigen eine Urinflussmessung mit Restharnbildung, eine Endoskopie und eine Video-Urodynamik die Diagnostik.
Bei einer funktionellen Schlingenimplantation ist eine der wichtigsten Untersuchungen ein Test, bei dem während der dynamischen Urethroskopie und der Miktionszystourethrographie (MCUG) eine mittig-perineale Stütze verwendet wird, um die Restfunktion des Harnschließmuskels nach der Operation zu beurteilen. Der Patient wird in Steinschnittlage gelagert, und der Chirurg schaut mit einem Zystoskop in die Harnröhre. Der Untersucher hebt den mittleren Perinealbereich digital in einer Richtung parallel zur membranösen Harnröhre an, um zu prüfen, ob der Schließmuskel in Umfangsrichtung geschlossen ist, was sich deutlich von einem einfachen Harnröhrenverschluss durch Kompression unterscheidet (Abbildung 3). Es wird eine Schätzung der Länge des funktionellen Verschlusses unter Beibehaltung der passiven Anhebung vorgenommen. Die Autoren sind der Ansicht, dass die Ergebnisse nach dem Einsetzen der Schlinge bei Patienten mit einer Zone der Koaptation/des funktionellen membranösen Harnröhrenverschlusses >1-1,5 cm besser ausfallen. Dieser Befund muss noch durch prospektive multizentrische Studien bestätigt werden.
3.8. Operationstechnik der AdVance/AdVance XP Sling Implantation (Abbildung 9)
Der Patient wird in Steinschnittlage gebracht. Die Beine werden um 90 Grad zur Horizontalen angewinkelt, wobei die Kniebreite etwas größer als die Schulterbreite sein sollte. Die Beine werden leicht nach innen gedreht, um die Adduktorenmuskulatur zu entspannen und die Trokarpassage zu erleichtern. Zur Identifizierung der Harnröhre während der Implantation der Schlinge wird ein 14 French (F) Foley-Katheter gelegt. Es wird ein ca. 5 cm langer Dammschnitt in der Mittellinie angelegt und die Dissektion mit einem Elektrokauter durch das subkutane Gewebe bis zum Musculus bulbospongiosus (BS) durchgeführt. Der BS-Muskel wird in der Mittellinie eröffnet, um den Corpus spongiosum (CS) freizulegen, der distal, lateral und inferior bis zur Zentralsehne mobilisiert wird. Zur adäquaten Freilegung dieser Region werden Schienennähte oder der Lonestar Retractor verwendet. Die Einstichstelle für die Trokare der Spiralnadel befindet sich 1-2 cm unterhalb des Ansatzes der Adduktor-Longus-Sehne in der Leistenfalte seitlich des Ramus ischiopubicus. Die AdVance-Spiralnadel wird in einem 45°-Winkel zur Mittellinieninzision gehalten und auf das Gesäß aufgespült.
Der Zeigefinger wird in die Inzision unterhalb des Ramus ischiopubicus gelegt, um die Harnröhre zu schützen und die Nadelplatzierung zu führen. Die AdVance-Nadel wird dann gerade durch die Einstichstelle gestochen. Es sind zwei oder drei Knackgeräusche zu spüren, und nach dem zweiten oder dritten Knackgeräusch wird die Nadel gedreht. Wenn die Einstichstelle richtig gewählt ist, geht die Nadel durch das Foramen obturatorum, ohne andere Strukturen zu beschädigen. Die Abbildungen 4, 5 und 6 zeigen die Spitze des Einführtrokars unterhalb des Niveaus des distalen membranösen Harnröhrenlumens, einschließlich der entsprechenden Schließmuskelfasern. Ein Ende der Schlinge wird mit dem Ende des einen Trokars verbunden. Nun wird der Trokar nach hinten gedreht, um die Schlinge von innen nach außen durch die Fossa obturatorica zu führen. Auf der kontralateralen Seite werden die gleichen Schritte wiederholt. Nachdem der schraubenförmige Trokar korrekt von außen nach innen geführt wurde, werden beide Enden leicht gezogen, so dass der Mittelteil den Bulbus leicht berührt, ohne den Bulbus einzudrücken. Dies ist die korrekte Position des breiteren Mittelstücks. Nur der „distale“ Rand muss mit 2 oder 3 resorbierbaren Nähten auf dem Bulbus fixiert werden. Danach zieht der Chirurg an beiden Armen der Schlinge gleichzeitig, um die Schlinge in die richtige Position zu bringen. Dies führt zu einer doppelten Faltung des Netzes und einer Einbuchtung des Bulbus (Abbildungen 7 und 8). Zum Schluss tunnelt der Chirurg die Schlingenarme subkutan, um das Risiko eines Verrutschens der Schlinge und damit einer Lockerung zu verringern. Nach der Schlingenimplantation wird eine Urethroskopie-Kontrolle empfohlen. In den ersten zwölf Wochen nach der Operation sollte der Patient auf schwere körperliche Anstrengungen und Hockstellung verzichten. Die Nachsorge erfolgt nach dem örtlichen Protokoll. Das Verfahren ist relativ leicht zu erlernen, und es gibt keine relevanten Unterschiede im Ergebnis je nach Lernkurve. Die sorgfältige Beachtung von Details bleibt jedoch wichtig.
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3.9. Postoperative MRT-Bilder
Die Länge (>10 mm) des Harnröhrenbulbus hinter der Schlinge konnte bei Patienten, die mit einer AdVance-Schlinge behandelt wurden, mit der postoperativen Kontinenz korreliert werden. Wir untersuchten kontinente Patienten nach der Schlingenoperation, um die ideale Schlingenposition zu demonstrieren. Die Abbildungen 10-13 zeigen die Position der Schlinge dorsal und kaudal des Urethrallumens. Außerdem ist der Bulbus eingedellt, was eine gute Vaskularisierung sowohl im proximalen als auch im distalen Bereich zeigt. Ein gut vaskularisierter proximaler Harnröhrenbulbus deutet darauf hin, dass zum Zeitpunkt der Prostataoperation eine angemessene proximale Blutversorgung aufrechterhalten wird.
3.10. Perinealer Ultraschall bei Postprostatektomie-Inkontinenz und nach Anlegen eines Hebegurts
Der perineale Ultraschall kann zur Beurteilung der Harnröhre, der urethralen Mobilität und der Öffnung des Blasenhalses bei erhöhtem intraabdominalem Druck, insbesondere bei Frauen, eingesetzt werden. Es hat sich gezeigt, dass die AdVance-Schlinge bei erhöhter Aktivität eine dynamische Kompression des Harnröhrenlumens verursacht. Wir wollten die Position der Schlinge auf dem Harnröhrenbulbus sowie die Aufrechterhaltung der Blutversorgung des proximalen und distalen Corpus spongiosum demonstrieren. Die Abbildungen 14 und 15 zeigen die Ausdehnung des Bulbus urethralis bei inkontinenten Patienten ohne und mit noch vorhandener Prostata.
3.11. Für die Harnkontinenz relevante Funktion des Harnröhrenbulbus
Die Teile der männlichen Harnröhre von proximal nach distal sind der Blasenhals, die Prostata, die sphinkterische (membranöse) Harnröhre, die Pars nuda, die bulbäre und penile Harnröhre, die Fossa navicularis und der Meatus. Schließmuskelfasern finden sich vom Blasenhals bis hinunter zum Beginn der bulbären Harnröhre. Die größte Masse an Muskelfasersubstanz innerhalb des Schließmuskelmechanismus ist im Falle des Lissosphinkters proximal und im Falle des Rhabdosphinkters distal am stärksten ausgeprägt. Der Rhabdosphinkter reicht anterior durch den Levator ani. Posterior wird der distalste Teil der membranösen Harnröhre vom Corpus spongiosum umhüllt. Der proximale Corpus spongiosum wird vom Musculus bulbospongiosus bedeckt.
Die Kontraktion des Musculus bulbospongiosus führt zu einem Druckanstieg innerhalb des Bulbus urethralis. Dieser Druckanstieg wird auf das Lumen der distalen membranösen Harnröhre übertragen, da Blut nicht komprimierbar ist. Das Harnröhrenlumen ist somit für den Urinfluss blockiert, wodurch die Kontinenz auch bei maximaler körperlicher Aktivität aufrechterhalten wird. Diese Mechanismen erleichtern auch den antegraden Vortrieb des Ejakulats während des Orgasmus.
Eine punktuelle Anhebung des mittleren Dammes parallel zur häutigen Harnröhre und zum Analkanal führt zu einer Reaktion des distalen Harnröhrenschließmuskels (Abbildungen 16 und 17). Ein gesunder Schließmuskel reagiert mit einem konzentrischen Lumenverschluss, der eine Faltung der Urothelschleimhaut in Längsrichtung bewirkt. Dies führt zu einer Verringerung des Urinflusses bzw. zu einem Anstieg des Leckpunktdrucks. Diese Reaktion hält mehr oder weniger lange an, solange die mittlere Perinealhöhe beibehalten wird. Dies ist sinnvoll, da der Rhabdosphinkter hauptsächlich langsam zuckende Muskelfasern enthält.
Das Anlegen einer Schlinge, die den distalen Harnröhrenbulbus wie beschrieben stützt, kann zur Behandlung einer leichten bis mittelschweren Inkontinenz nach Prostatektomie verwendet werden (Abbildungen 18 und 19).
4. Diskussion
Ein gesunder Bulbus urethralis/Corpus spongiosum ist von entscheidender Bedeutung für das erfolgreiche Ergebnis der transobturatorischen retroluminalen Repositionierungsschlinge. Die Strahlentherapie reduziert die Blutversorgung des Corpus spongiosum, was zu schlechten Ergebnissen nach der Schlingeneinlage führt. Eine direkte Verletzung des Harnröhrenbulbus während der Schlingenoperation kann ebenfalls Schäden verursachen, die zu Narbenbildung und einem schlechteren Ergebnis nach der Schlingeneinlage führen. Wie in Abbildung 10 dargestellt, liegt die Schlinge eindeutig dorsal zur Harnröhrenwand und stützt sich auf gesundes, blutgefülltes Spongiosagewebe, um das Harnröhrenlumen bei erhöhtem abdominalem Druck zu umschließen. Der Druck kann somit von der retroluminalen Schlinge übertragen werden, die als dynamische Hängematte zur Behandlung der Belastungsharninkontinenz dient.
Caremel und Corcos fassen neuere Techniken zur Behandlung der männlichen Harninkontinenz zusammen. Es muss klar gesagt werden, dass sich der Wirkmechanismus des AdVance Male Sling Systems von der kompressiven Natur anderer Schlingen oder Geräte unterscheidet. Es sind Studien erforderlich, um die Wirksamkeit dieser Behandlungen z. B. im Vergleich zum „Goldstandard“, dem AUS AMS 800, zu bewerten. Wenn die Wirkmechanismen unterschiedlich sind, könnte es unfair sein, „Äpfel mit Birnen“ zu vergleichen. Das AdVance Male Sling System schneidet in Bezug auf das klinische Ergebnis gut ab, obwohl die korrekte Indikation für die Operation unbedingt erforderlich ist.
5. Hypothese
Der proximale männliche Harnröhrenbulbus ist ein integrierter Teil des Harnkontinenzmechanismus, insbesondere bei erhöhter körperlicher Aktivität. Die Schließmuskelfunktion kann durch dynamische Kompression unterstützt werden, wenn sie nach einer Prostataoperation beeinträchtigt ist. Eine solche dynamische Kompression wird durch das Anlegen einer transobturatorischen Schlinge erreicht, die den Corpus spongiosum proximal eindrückt. Es besteht nun eine Hängematte mit einem Kissen aus blutgefülltem Spongiosumgewebe, um die Koaptationszone in der distalen sphinkterischen Harnröhre in Momenten erhöhter körperlicher Aktivität dynamisch zu verlängern.
6. Schlussfolgerung
Der männliche Harnröhrenbulbus hat höchstwahrscheinlich eine wichtige zusätzliche Funktion zur Aufrechterhaltung der Harnkontinenz bei körperlicher Betätigung auch bei normalen Männern. Die Kontraktion des Musculus bulbospongiosus führt indirekt zur Koaptation der distalen membranösen und der proximalen bulbösen Harnröhre. Eine erhöhte Koaptation des Harnröhrenlumens distal der membranösen Urethra gewährleistet Kontinenz durch Verlängerung der koaptiven Zone, beginnend am Blasenhals, über die gesamte prostatische Urethra bis zur membranösen Urethra einschließlich der Pars nuda auf die proximale bulböse Urethra.
Diagnostische Kriterien, die für die Implantation einer funktionellen Schlinge (transobturatorische retroluminale Umlagerungsschlinge) bei Harninkontinenz nach Prostatektomie wichtig sind, sind eine leichte bis mittlere Harninkontinenz, nächtliche Trockenheit im Bett, die Fähigkeit, den Urin beim Aufstehen zum Entleeren zurückzuhalten, eine Länge der Zone der endoluminalen urothelialen Koaptation von >1 cm während der dynamischen Urethroskopie, ein gesund aussehendes sphinkterisches Urothel und wahrscheinlich eine gute Detrusorfunktion.
Die AdVance/AdVance XP Schlinge funktioniert durch dynamische Unterstützung des Sphinktermechanismus bei Belastung und nicht primär durch passive Kompression. Die geringe Erosionsrate zeigt dies deutlich. Die meisten Komplikationen waren Dindo Grad 1. Erosionen sollten nicht auftreten; eine Verletzung der Harnröhre ist jedoch bei falscher Operationstechnik möglich. Schlingen und Vorrichtungen, die die Harnröhre durch Kompression blockieren, haben deutlich höhere Erosionsraten. Idealerweise sollte bei einer Operation zur Behandlung der männlichen Belastungsharninkontinenz die Blutversorgung von Harnröhre, Schließmuskel und Corpus spongiosum erhalten bleiben. Dies könnte ein Grund dafür sein, dass der künstliche Harnschließmuskel langfristig erfolgreich bleibt. Die Manschette wird locker um den proximalen Harnröhrenbulbus gelegt und bei der Entleerung geöffnet, um die Abflussbehinderung zu minimieren.
Wir sind der Überzeugung, dass ein gut vaskularisierter Harnröhrenbulbus eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung einer normalen Harnkontinenz spielt. Außerdem kann ein gut vaskularisiertes proximales Corpus spongiosum in der funktionellen Kontinenzchirurgie genutzt werden.
Interessenkonflikt
Peter Rehder ist Miterfinder des AdVance Male Sling Systems (American Medical Systems, Minnetonka, USA). Keiner der anderen Autoren hat einen Interessenkonflikt in Bezug auf diese Arbeit.
