Die Plantarfasziitis ist den meisten Fuß- und Sprunggelenksspezialisten ein Begriff. Eine systematische Übersichtsarbeit von Landorf und Menz ergab, dass Fersenschmerzen bei 7 % der über 65-Jährigen auftreten, ein Viertel aller Fußverletzungen bei Läufern ausmachen und für 1 Million Arztbesuche pro Jahr verantwortlich sind.1
Eine zweite häufige Hauptbeschwerde in vielen Arztpraxen sind Knöchelverstauchungen und/oder Knöchelinstabilität. In den Vereinigten Staaten gibt es schätzungsweise 23.000 Knöchelverstauchungen pro Tag und 5.000 im Vereinigten Königreich.2 Bis zu 55 Prozent dieser Patienten werden von Ärzten nicht behandelt.2 Bei etwa 20 Prozent der konservativ behandelten Patienten treten später chronische Probleme im Zusammenhang mit der Instabilität des lateralen Knöchels auf.3
Die statische Stabilität des Knöchels wird durch knöcherne und ligamentäre Strukturen erreicht, die dynamische Unterstützung wird jedoch durch Muskelaktivierung gesteuert. Insbesondere die Peronealsehnen spielen eine wichtige Rolle, wenn es darum geht, eine übermäßige Supination des Fußes auf unebenem Gelände zu verhindern, und schützen somit vor Verletzungen des lateralen Knöchels.
In einer Studie im Journal of Athletic Training wurde die Muskelaktivierung bei Patienten mit und ohne chronische Knöchelinstabilität untersucht.4 Die Forscher untersuchten mit Hilfe der Oberflächen-Elektromyographie, wie viele Neuronen bei der Muskelkontraktion aktiviert werden, um die Anzahl der Muskelfasern zu bestimmen, die bei Patienten mit und ohne chronische Knöchelinstabilität kontrahierten. Die Studie ergab, dass der Peroneus longus früher im Gangzyklus und 13 Prozent länger feuerte als bei Patienten mit gesunden Knöcheln. Die Autoren vermuteten, dass die Sehne aufgrund des früheren Feuerns weniger Schutz gegen die pathologische Inversionsbewegung beim Fersenauftritt bot und die Sehne leichter ermüdete.
Wir glauben, dass die verstärkte Aktivierung der Peronealsehnen zum Ausgleich eines instabilen Knöchels eine Pronationswirkung auf den Fuß ausübt, was zu einer erhöhten Belastung der Plantarfaszie führt und die Symptome der Plantarfasziitis hervorruft.
Ein Leitfaden zur Diagnostik und konservativen Behandlung
Wenn sich ein Patient mit plantaren Fersenschmerzen in unserer Einrichtung vorstellt, führen wir eine relativ übliche Untersuchung durch, bei der wir auch den Ort des Schmerzes testen. So wie man auf ein positives Tinel-Zeichen testen würde, um einen Tarsaltunnel auszuschließen, oder auf Schmerzen bei seitlicher Fersenkompression, um eine Stressfraktur auszuschließen, testen wir auch die vordere Schublade auf eine übermäßige Inversion des Knöchels.
Wenn der Knöchel instabil ist, lassen wir den Patienten stehen, um Propriozeption und Gleichgewicht zu beurteilen. Wir stellen oft fest, dass Knöchelinstabilität und Plantarfasziitis häufig nebeneinander bestehen. Wenn der Knöchel des Patienten instabil, aber symptomlos ist, erfordert die Behandlung in der Regel einen Wechsel des Schuhwerks, stützende Einlagen, Dehnung zu Hause, Eis, Massage und Physiotherapie. Die physikalische Therapie würde bei diesem Patienten nicht nur auf die straffe hintere Muskulatur und die verdickte Plantarfaszie abzielen, sondern auch auf die Instabilität des Knöchels.
Bei einem Patienten mit Plantarfaszienschmerzen, dessen Knöchel ebenfalls symptomatisch oder grob instabil ist oder bei dem die Erstbehandlung versagt, werden wir eine Knöchelschiene anlegen. Unsere Theorie ist, dass durch die zusätzliche Unterstützung des Knöchels die Peronealsehnen nicht früher aktiviert werden müssen und länger feuern. Dies würde dann die zusätzliche Pronationsbewegung stoppen und die Belastung der medialen Plantarfaszie verringern. Durch die Verwendung der Knöchelorthese in Verbindung mit den anderen oben genannten Behandlungsmethoden für die Plantarfaszie haben wir eine Verbesserung der Symptome unserer Patienten festgestellt.
Key Pearls On Effective Surgical Treatment
Für Patienten mit Knöchelinstabilität, Peronealspasmus und chronischer Plantarfasziitis, bei denen die konservative Behandlung versagt, empfehlen wir, nicht nur die chronischen Plantarfaszienschmerzen, sondern auch die Knöchelinstabilität zu behandeln. Führen Sie präoperativ eine Magnetresonanztomographie (MRT) durch, um das Gewebe der Plantarfaszie sowie die Bänder des Sprunggelenks, die Peronealsehnen und die Sprungbeinkuppel zu untersuchen. Sehnen- und Knöchelpathologien treten häufig bei Patienten auf, die eine chronische Knöchelinstabilität zusammen mit multiplen Inversionsverletzungen aufweisen. Daher ist es wichtig, diese Pathologien zum Zeitpunkt der Operation zu behandeln. Bei der Operation führen wir zuerst die Stabilisierung des lateralen Knöchels durch, gefolgt von der Behandlung der Plantarfaszie.
Wenn keine Sehnenpathologie vorliegt, führen wir einen leicht gebogenen Schnitt um den vorderen Aspekt des Wadenbeins durch. Die Dissektion schützt den Nervus suralis inferior. Sobald das Retinaculum sichtbar ist, durchtrennen wir es entlang der vorderen Fibula. Dies ermöglicht die Sichtbarmachung der vorderen talofibulären und calcaneofibulären Bänder und den Schutz der Peronealsehnen im unteren Bereich. Anschließend werden die Bänder am Fibulaansatz inzidiert und das überschüssige, erkrankte Bandgewebe reseziert. Bohren Sie zwei 2,4-mm-Anker in die Fibula am Ansatz der vorderen talofibulären und calcaneofibulären Bänder. Anschließend nähen wir das Band mit dem beigefügten 2-0 FiberWire (Arthrex) mit einer Hose-über-Weste-Nahttechnik wieder an das Wadenbein an, während wir den Fuß in einer dorsalen Position halten. Reparieren Sie dann das Retinaculum mit einem weiteren 2-0 FiberWire in einer Hose-über-Weste-Technik. Approximieren Sie die Haut und richten Sie die Aufmerksamkeit auf die Plantarfaszie.
Bei einem Patienten mit leichter Vernarbung der Faszie und kurzfristigen Symptomen würden wir eine Topaz (Smith and Nephew) Mikroplantarfasziotomie zusammen mit einer Knöchelstabilisierung durchführen. Nach einer sterilen Vorbereitung zeichnen wir ein Raster mit 20 bis 24 Löchern über den Bereich der maximalen Schmerzen am medialen Ursprung der Plantarfaszie. Die Löcher haben einen Abstand von etwa 5 mm. Anschließend wird die Haut mit einem 0,062-Zoll-Kirschnerdraht punktiert, damit der Topaz-Stab Zugang zur Faszie erhält. Dann führen wir den Stab in die Faszienebene ein und aktivieren den Stab, indem wir ihn durch die Faszien hindurchführen. Führen Sie dies an jedem Loch des Gitters durch.
Bei Patienten mit lang anhaltenden Beschwerden und einer im MRT sichtbaren starken Verdickung der Faszie empfehlen wir ein mediales Bandrelease. Unsere bevorzugte Methode ist eine endoskopische Plantarfasziotomie. Wir machen einen kleinen 1 cm langen Schnitt auf der medialen Seite der Ferse am Ansatz der Plantarfaszie und schneiden dann stumpf bis zur Faszie selbst. Dann führen wir das Centerline-Arthroskop (Arthrex) und die Klinge ein, um eine direkte Visualisierung zu ermöglichen, und durchtrennen anschließend die mediale Hälfte der Plantarfaszie.
Was ein angemessenes postoperatives Protokoll beinhaltet
Postoperativ wird der Patient in einen Gipsverband gelegt und auf strikte Nichtbelastung hingewiesen, um die Knöchelreparatur drei Wochen lang zu schützen. Danach wird der Patient allmählich auf einen gewichtsbelastenden Gips oder Stiefel umgestellt, um die fünf- bis sechswöchige Heilungsphase abzuschließen. Die Physiotherapie beginnt in der Regel in den Wochen drei bis fünf. Nach sechs bis acht Wochen setzt der Patient die physikalische Therapie fort und wechselt zu einem stützenden Schuh, wobei er ganztägig eine Knöchelschiene trägt. Nach 10 bis 12 Wochen kehren die Patienten allmählich zu ihren normalen Aktivitäten zurück und tragen die Knöchelorthese sechs Monate bis zu einem Jahr lang bei sportlicher Betätigung oder erhöhter Aktivität.
Schlussfolgerung
Wir glauben, dass eine Plantarfasziitis durch die Pronationskräfte der Peronealsehne, die versuchen, ein instabiles Sprunggelenk zu stabilisieren, verursacht oder verschlimmert werden kann. Die Untersuchung eines Patienten mit Plantarfasziitis auf Instabilität des Sprunggelenks nimmt nur wenig Zeit in Anspruch und kann viele Fragen zur Ursache der Schmerzen und zur mangelnden Besserung bei der ersten konservativen Behandlung beantworten. Darüber hinaus ist eine Verbesserung der Schmerzen bei Verwendung einer Knöchelorthese ein guter Hinweis darauf, dass der Patient mit einer Stabilisierung des lateralen Knöchels gut zurechtkommt.
Zusätzlich zur Behandlung der Ursache der Pathologie (Instabilität des lateralen Knöchels), um ein erneutes Auftreten zu verhindern, muss auch die chronische Verdickung und Vernarbung der Plantarfaszie behandelt werden, indem die Heilung mit einer Mikrofasziotomie oder einer vollständigen Entlastung der medialen Bandfaszie angeregt wird.
Dr. Bohman ist Fellow am University Foot and Ankle Institute in Los Angeles.
Dr. Baravarian ist Assistant Clinical Professor an der UCLA School of Medicine. Er ist Leiter der Fuß- und Knöchelchirurgie am Santa Monica UCLA Medical Center and Orthopedic Hospital und Direktor des University Foot and Ankle Institute in Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).
- Landorf KB, Menz HB. Plantarer Fersenschmerz und Fasziitis. Clin Evid. 2008; 2(1):1-16.
- Hertel J. Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle instability. J Athl Train. 2002; 37(4):364.
- Miller A, Raikin SM. Lateral ankle instability. Oper Tech Sports Med. 2014; 22(4):282-289.
- Feger MA, Donovan L, Hart JL, Hertel J. Lower extremity muscle activation in patients with or without chronic ankle instability during walking. J Athl Train. 2015; 50(4):350-357.
Für weitere Informationen siehe „Emerging Insights On Surgical Options For Chronic Ankle Instability“ in der März 2015 Ausgabe von Podiatry Today.
