Lebenserwartung von Patienten, die sich einem chirurgischen Aortenklappenersatz unterziehen, im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung

Abstract

INTRODUCTION

Die Aortenklappenerkrankung ist die häufigste Form der Aortenstenose. Bei Personen im Alter von ≥75 Jahren liegt die Prävalenz der schweren Aortenstenose (SAS) bei 3,4 %. Neben der hohen Prävalenz ist das Vorhandensein einer symptomatischen SAS mit einer bedrohlichen Prognose verbunden. Zwei verschiedene Verfahren haben gezeigt, dass sie den natürlichen Verlauf dieser Erkrankung verändern können. Während der chirurgische Aortenklappenersatz (SAVR) in der Vergangenheit die Behandlung der Wahl war, hat sich die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) in jüngster Zeit als Alternative etabliert.

In jüngster Zeit haben zwei große multizentrische klinische Studien gezeigt, dass die Überlebensrate bei Patienten mit geringem chirurgischem Risiko nach 1 und 2 Jahren für die Operation und die TAVI ähnlich ist. Somit ist das chirurgische Risiko nicht mehr der entscheidende Faktor bei der Entscheidung über die beste Behandlung für einen Patienten mit SAS. Vielmehr werden die Lebenserwartung, d. h. die Lebenserwartung, die die Patienten hätten, wenn sie keine Klappenerkrankung hätten, und die Haltbarkeit der Klappen zu den wichtigsten Faktoren, die zu berücksichtigen sind. Zwar ist die Haltbarkeit von Transkatheterprothesen nicht bekannt, doch wird davon ausgegangen, dass die Lebenserwartung nach einem chirurgischen Eingriff derjenigen der Allgemeinbevölkerung entspricht. Diese Annahme, die vor der TAVI nicht so wichtig war, ist noch nicht gut untersucht worden.

Mehrere Studien haben über das Langzeitüberleben von Patienten berichtet, die sich einer SAVR unterzogen haben. Diese Nachbeobachtung ist jedoch wenig aussagekräftig, wenn sie nicht mit der allgemeinen Bevölkerung desselben Gebiets verglichen wird. Die Lebenserwartung jeder Bevölkerung hängt von einer Vielzahl demografischer, sozioökonomischer und kultureller Faktoren der jeweiligen Region ab. So ist beispielsweise die Lebenserwartung einer 75-jährigen Frau in Spanien um 1,5 Jahre höher als in den USA. Trotz der Ungewissheit über die Dauerhaftigkeit der TAVI wurden bestimmte Empfehlungen auf der Grundlage der Lebenserwartung ausgesprochen. In den europäischen Leitlinien und anderen Konsenserklärungen von Experten wird die TAVI für Patienten über 75 Jahre empfohlen.

Das Ziel unserer Studie bestand darin, zu beurteilen, ob die Lebenserwartung von Patienten mit SAS >75 Jahren nach einer SAVR vollständig wiederhergestellt ist und dem Niveau der allgemeinen Bevölkerung ohne SAS entspricht.

METHODEN

Auswahl der Stichprobe für den chirurgischen Aortenklappenersatz

Alle Patienten über 75 Jahre, die sich zwischen Januar 2006 und Januar 2015 in unserer Einrichtung einer SAVR aufgrund einer SAS mit oder ohne begleitende Revaskularisierung unterzogen, wurden in die Studie aufgenommen. Ausschlusskriterien waren andere begleitende Klappeneingriffe, aufsteigende Aortenoperationen, Notfälle, kritischer präoperativer Status, frühere Herzoperationen, Endokarditis und Notfälle.

Diese Studie wurde von der Forschungsethikkommission genehmigt. Für diese retrospektive Studie wurde auf eine informierte Zustimmung verzichtet.

Simulation der Referenzpopulation

Das beobachtete Langzeitüberleben wurde mit dem erwarteten Überleben der Allgemeinbevölkerung desselben Alters, Geschlechts und derselben geografischen Region verglichen. Zur Erstellung einer simulierten Population wurden für jeden Patienten, bei dem eine SAVR durchgeführt wurde, 100 simulierte Personen desselben Alters und Geschlechts erzeugt. Der Tod während der Nachbeobachtungszeit dieser 100 Personen wurde anhand der vom Nationalen Institut für Statistik für unsere geografische Region gemeldeten Sterblichkeitsrate für dasselbe Alter und Geschlecht simuliert, die unter http://www.ine.es/jaxiT3/Tabla.htm? t=27154 verfügbar ist. Die Sterblichkeitsrate für Frauen zwischen 80 und 85 Jahren, die in unserer Region leben, beträgt beispielsweise 44,71 Todesfälle/1000 Einwohner/Jahr. Da das Durchschnittsalter der 128 Frauen zwischen 80 und 85 Jahren in der chirurgischen Gruppe 82,1 Jahre beträgt, wurden 12 800 Beobachtungen mit dem Wert „Frau“ in der Variablen „Geschlecht“ und dem Wert 82 in der Variablen „Alter“ erstellt. Da die Inzidenz der Sterblichkeit für dieses Alter und Geschlecht 44,71 Todesfälle/1000 Einwohner/Jahr beträgt, würden 128 00 × 44,71/1000 = 572 Frauen jährlich sterben. Daher wurden die Todesfälle von 572 Frauen in diesem ersten Jahr simuliert. Im zweiten Jahr würden weitere 572 Frauen sterben, und da das Ausgangsalter 82 Jahre betrug, wären die Frauen, die überleben, gerade 84 Jahre alt geworden. Weitere 572 Frauen würden im nächsten Jahr sterben und wären gerade 85 Jahre alt geworden. Zwischen dem 85. und 90. Lebensjahr ändert sich die Sterblichkeitsinzidenz, und derselbe Prozess wurde mit der neuen Inzidenz wiederholt.

Details zur Simulation der Referenzpopulation finden sich im ergänzenden Material.

Auf der Grundlage von 614 Patienten, die sich einer SAVR unterzogen, 100 nach Geschlecht und Alter gematchten Paaren für jeden Patienten, einer minimalen Hazard Ratio (HR) von 1,2, einem Alpha-Risiko von 5 % und einer geschätzten 8-Jahres-Überlebensrate von 45,16 % betrug die erreichte Power zur Entdeckung von Unterschieden 91.5%.

Primäres Ergebnis

1. Vergleich der Lebenserwartung (Median des Überlebens) und der Überlebenskurve von Patienten über 75 Jahren, die sich in unserer Einrichtung einer SAVR unterzogen haben, mit der allgemeinen Bevölkerung derselben geografischen Region, abgestimmt nach Alter und Geschlecht.

2. Vergleich der Lebenserwartung und der Überlebenskurve von Patienten, die die postoperative Phase überlebt haben, mit denen der allgemeinen Bevölkerung.

Datenextraktion und Überlegungen

Obwohl es sich um eine retrospektive Studie handelte, wurden die präoperativen, intraoperativen und postoperativen Daten prospektiv in einer digitalen und institutionellen Datenbank erfasst, so dass eine retrospektive Extraktion möglich war.

Der postoperative Zeitraum wurde definiert als die ersten 30 Tage nach der Operation oder der Zeitraum bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus, wenn dieser länger war.

Der logistische EuroSCORE wurde in der institutionellen Datenbank erfasst, und der EuroSCORE II wurde für diese Studie für Fälle vor 2013 retrospektiv berechnet.

Daten zur Nachbeobachtung wurden durch Überprüfung der Krankengeschichte aller Patienten in den Krankenhäusern und Gesundheitszentren unserer Region erhoben, die über ein Intranet miteinander verbunden sind.

Statistische Analyse

Quantitative und qualitative Variablen wurden als Mittelwert ± Standardabweichung bzw. n (%) beschrieben. Kaplan-Meier-Überlebenskurven wurden berechnet und die Lebenserwartung, beschrieben als Median des Überlebens, wurde für jede Gruppe verglichen. Die Überlebensraten 1, 3, 5, 8 und 10 Jahre nach der Operation wurden berechnet. Es wurden stratifizierte Analysen nach Alter (75-80 Jahre und >80 Jahre) und Geschlecht durchgeführt. Zur Berechnung der globalen HR wurde ein univariables Cox-Modell erstellt. Die Proportionalitätsannahme wurde durch visuelle Beurteilung der ln-minus-ln-Überlebenskurven geprüft. Wenn diese Annahme nicht erfüllt war, wurden die Inzidenzratenverhältnisse (IRR) nach Berechnung der Inzidenzraten der Mortalität für jede Gruppe und jedes Jahr der Nachbeobachtung angegeben. Alle HR und IRR wurden unter Verwendung der Referenzpopulation als Kontrollgruppe dargestellt. Wir betrachteten die Überlebensraten als unterschiedlich, wenn sich die 95%-Konfidenzintervalle (CIs) nicht überschnitten. IRR und HR wurden als statistisch signifikant betrachtet, wenn das KI nicht den Wert 1 enthielt.

Alle Analysen wurden mit STATA v.15.1 (STATA Corp, College Station, TX, USA) durchgeführt.

ERGEBNISSE

Präoperative, intraoperative und postoperative Merkmale

Insgesamt erfüllten 614 Patienten die Einschlusskriterien und 61 400 Beobachtungen wurden durch Abgleich von Alter und Geschlecht erstellt. Das Durchschnittsalter der SAVR-Gruppe und der Referenzpopulation betrug 79,53 ± 2,87 bzw. 79,58 ± 2,52 Jahre. Insgesamt 325 (52,93 %) in der SAVR-Gruppe und 32 500 (52,93 %) in der Referenzpopulation waren Frauen. Der logistische EuroSCORE und EuroSCORE II betrug 9,23 ± 5,16 bzw. 3,95 ± 2,93. Weitere basale Merkmale der chirurgischen Gruppe sind in Tabelle 1 beschrieben. Sechsunddreißig (5,86 %) Patienten starben während des perioperativen Zeitraums. Während der ersten 30 Tage der Nachbeobachtung starben 198 (0,32 %) simulierte Personen. Die intraoperativen Merkmale und postoperativen Komplikationen sind in Tabelle 2 aufgeführt. Die Entlassungsmedikation und die postoperativen echokardiographischen Daten sind in Tabelle 3 dargestellt.

Lebenserwartung und Langzeitüberleben

In der chirurgischen Gruppe ging kein Patient zur Nachuntersuchung verloren. Die mittlere Nachbeobachtungszeit der zensierten Patienten betrug 60,65 ± 26,9 Monate.

Die Lebenserwartung (Median des Überlebens) betrug 85,67 Monate (95% CI 78,45-93,17) für die chirurgische Gruppe und 92,72 Monate (95% CI 92,18-93,33) für die Kontrollgruppe. Abbildung 1 zeigt die beobachteten gegenüber den erwarteten Überlebenskurven. Die Überlebensraten nach 1, 2, 3, 5 und 8 Jahren Nachbeobachtung betrugen für die Aortenklappenersatzgruppe 89,25 % (95 % CI 86,49-91,47 %), 84,64 % (95 % CI 81,49-87,29 %), 78,61 % (95 % CI 75,05-81,73 %), 67,4 % (95 % CI 63,16-71,26 %) bzw. 41,83 % (95 % CI 35,84-47,69 %). In der Referenzgruppe betrugen die Überlebensraten nach 1, 2, 3, 5 und 8 Jahren 95,49 % (95,35-95,65 %), 90,97 % (95 % CI 90,74-91,19 %), 84,96 % (95 % CI 84,67-85,24 %), 70,41 % (95 % CI 70,05-70,77 %) bzw. 47,76 % (95 % CI 47,36-48,15 %). Stratifizierte Analysen nach Alter (75-80 und >80) oder Geschlecht sind im ergänzenden Material dargestellt.

Das Cox-Modell erfüllte die Proportionalitätsannahme nicht. Daher wurden die Inzidenzraten der Mortalität und die IRR berechnet. Für die Nachbeobachtungszeit von 1, 2, 3, 5 und 8 Jahren betrug die IRR 2,5 (95% CI 1,95-3,39), 1,1 (95% CI 0,72-1,45), 1,08 (95% CI 0,75-1,39), 0,78 (95% CI 0,47-1,07) und 1,33 (95% CI 0,73-1,91). Abbildung 2 zeigt die IRR im Zeitverlauf.

Patienten, die den postoperativen Zeitraum überlebten

Nach dem postoperativen Zeitraum starben 221 (38,24 %) Patienten, die sich einer Operation unterzogen hatten, während der Nachbeobachtung. Die Todesursachen nach der postoperativen Phase sind in Tabelle 4 beschrieben.

Für chirurgische Patienten, die die postoperative Phase überlebten, betrug die Lebenserwartung oder der Median des Überlebens 90,91 Monate (95% CI 82,99-97,22). Für die Referenzpopulation, die nicht während der ersten 30 Tage verstarb, betrug die Lebenserwartung 92,94 Monate (95% CI 92,39-93,55).

Abbildung 3 zeigt die beobachteten gegenüber den erwarteten Überlebenskurven. Die Überlebensraten für SAVR-Patienten, die aus dem Krankenhaus entlassen wurden, betrugen nach 1, 2, 3, 5 und 8 Jahren 94,90 % (95 % CI 92,74-96,43 %), 90 % (95 % CI 87,20-92,21 %), 83,50 % (95 % CI 80,19-86,46 %), 71,66 % (95 % CI 67,37-75,5 %) bzw. 44,48 % (95 % CI 38,14-50,61 %). Die Überlebensraten für die Allgemeinbevölkerung nach 1, 2, 3, 5 und 8 Jahren Nachbeobachtung, die die ersten 30 Tage überlebten, betrugen 95,8 % (95 % CI 95,64-95,95 %), 91,26 % (95 % CI 91,04-91,49 %), 85,23 % (95 % CI 84,95-85,51 %), 70,64 % (95 % CI 70,28 %-71 %) bzw. 47,91 % (95 % CI 47,52-48,31 %).

Die Proportionalitätsannahme für das Cox-Modell wurde erfüllt (HR 1,07, 95% CI 0,94-1,22; P = 0,30).

DISKUSSION

Symptomatische SAS, die zu einer linksventrikulären Hypertrophie führt, ist mit einer hohen 1-Jahres-Mortalität von bis zu 50% verbunden. Nach der Implantation einer neuen Klappe sinkt der Druckgradient zwischen der linken Herzkammer und der aufsteigenden Aorta, und es beginnt eine umgekehrte linksventrikuläre Modellierung, wodurch sich der natürliche Verlauf dieser Krankheit ändert.

Bevor die TAVI als sichere und wirksame Alternative zur Operation etabliert wurde, verwässerte die Gewissheit, dass die SAVR die Prognose verbessert, die Bedeutung der Frage, ob die Patienten ihre Lebenserwartung vollständig wiedererlangen. Heutzutage ist die Lebenserwartung eines Patienten im Vergleich zur gesunden Allgemeinbevölkerung der wichtigste Faktor bei der Entscheidung über die Art des Eingriffs geworden. Die Lebenserwartung einer Bevölkerung hängt von einem komplexen System sozioökonomischer und demografischer Merkmale ab, die in einer geografischen Zone vorhanden sind. Es gibt große Unterschiede in der Lebenserwartung innerhalb der westlichen Länder, mit großen Unterschieden sogar zwischen den Regionen ein und desselben Landes.

Beim Vergleich des Langzeitüberlebens einer Gruppe von Patienten, die sich einer SAVR unterzogen haben, mit dem der Allgemeinbevölkerung derselben geografischen Region war unser wichtigstes Ergebnis, dass die Lebenserwartung oder der Median des Überlebens bei Patienten über 75 Jahren nach einer SAVR vollständig wiederhergestellt ist. Die Überlebensraten waren in der Referenzgruppe in den ersten vier Jahren besser, aber danach waren sie ähnlich. Bei den postoperativen Überlebenden waren die Überlebenskurven jedoch fast identisch. Dies deutet darauf hin, dass die Überlebenschancen in den ersten Jahren vollständig von der postoperativen Mortalität abhängen. In einer kürzlich durchgeführten Analyse eines schwedischen nationalen Registers stellten Glaser et al. eine kürzere Lebenserwartung bei Patienten fest, die sich einer SAVR unterzogen hatten, als bei der Allgemeinbevölkerung. Die Unterschiede zwischen den Ergebnissen ihrer und unserer Studie sind möglicherweise auf die unterschiedliche Lebenserwartung in den verschiedenen Regionen desselben Landes zurückzuführen. Die Patienten aus dem SWEDEHEART-Register stammten aus verschiedenen Regionen des Landes, aber ihre Lebenserwartung wurde mit der durchschnittlichen Lebenserwartung der Allgemeinbevölkerung des ganzen Landes verglichen. Die Patienten unserer Studie stammten jedoch alle aus derselben Region desselben Landes, und ihre Lebenserwartung wurde mit der der Allgemeinbevölkerung der gleichen geografischen Region verglichen. Außerdem wurden mehr als 90 % unserer Patienten mit einer Koronarerkrankung mit einer begleitenden Koronarchirurgie behandelt, was ihr langfristiges Überleben verbessert haben könnte. Die Studie von Glaser enthielt diese Informationen nicht.

In unserer Serie lag die postoperative Sterblichkeitsrate bei über 5 %. Die Einbeziehung von Patienten, die vor mehr als 10 Jahren operiert wurden, als die postoperative Sterblichkeit viel höher war als heute, sowie die Unmöglichkeit, Hochrisikopatienten zur TAVI zu überweisen, erklärt diese hohe Sterblichkeit aus heutiger Sicht.

Heute, mit postoperativen Sterblichkeitsraten von etwa 1 %, zeigt unsere Studie zum ersten Mal, dass die SAVR eine kurative Behandlung für Patienten mit SAS im Alter von über 75 Jahren ist, die ihre Überlebenschancen im Laufe der Zeit wiederherstellt. Wenn die Haltbarkeit von Transkatheterprothesen bekannt ist, kann die Entscheidung über die beste Behandlung getroffen werden, nachdem die Lebenserwartung des Patienten mit der der gesunden Allgemeinbevölkerung verglichen wurde, die durch Konsultation des nationalen Statistikamtes vorhergesagt werden kann.

Grenzwerte

Diese Arbeit hat mehrere Einschränkungen. Das Nationale Amt für Statistik stellte detaillierte Informationen über das späte Überleben von Personen zur Verfügung, die nach Alter und Geschlecht geschichtet waren. Dies ermöglichte es uns, ein Matching anhand dieser Variablen durchzuführen. Allerdings konnten einige wichtige Komorbiditäten nicht analysiert werden. Außerdem kamen Patienten im Endstadium oder mit hohem Risiko möglicherweise nicht für eine Operation in Frage. Es handelt sich um eine retrospektive Studie, die sich auf Patienten stützt, die in einer einzigen Einrichtung operiert wurden. Alle Patienten wurden auf eine bestimmte Art und Weise behandelt und während der Nachbeobachtung weiterverfolgt, was eine Extrapolation der Ergebnisse erschwert. Dennoch zeigt sich, dass Patienten, die sich einer SAVR unterziehen, zumindest unter bestimmten Umständen ihre Lebenserwartung vollständig zurückgewinnen.

ZUSAMMENFASSUNG

Die Lebenserwartung von Patienten über 75 Jahren, die sich aufgrund einer SAS einer Operation unterziehen, wird vollständig wiederhergestellt. Die Überlebensraten der Patienten, die die postoperative Phase überleben, sind mit denen der Allgemeinbevölkerung bei gleichem Alter, Geschlecht und Region vergleichbar.

Interessenkonflikt: Cesar Moris ist Prokurist bei Medtronic. Alle anderen Autoren haben nichts offenzulegen.

Autorenbeiträge

Daniel Hernandez-Vaquero: Konzeptualisierung; Formale Analyse; Untersuchung; Methodik. Rocio Diaz: Konzeptualisierung; Methodik; Schreiben – Originalentwurf. Alberto Alperi: Konzeptualisierung; Untersuchung. Marcel G. Almendarez: Datenkuratierung; Untersuchung. Alain Escalera: Datenkuratierung; Untersuchung. Hector Cubero-Gallego: Datenkuratierung; Formale Analyse; Untersuchung. Pablo Avanzas: Konzeptualisierung; Überwachung; Schreiben des ursprünglichen Entwurfs. Cesar Moris: Konzeptualisierung; Überwachung; Schreiben – ursprünglicher Entwurf. Isaac Pascual: Konzeptualisierung; Betreuung; Schreiben-Review & Redaktion.

ABBREVIATIONS

ABBREVIATIONS
• CI

  Konfidenzintervall

• HR

  Gefährdungsgrad

• IRR

  Inzidenzratenverhältnis

• SAS

  Schwere Aortenstenose

• SAVR

  Chirurgischer Aortenklappen Ersatz

• TAVI

  Transkatheter-Aortenklappenersatz

veröffentlicht und verbreitet.