Lumbalpunktion: Gegen die gefürchteten Kopfschmerzen

30. Januar 2015

Biochemische Marker in der Liquorflüssigkeit (CSF) erweisen sich in der klinischen Diagnose und in der Forschung als immer nützlicher, aber die Zustimmung der Patienten zu einer Lumbalpunktion kann eine Herausforderung sein, insbesondere in den Vereinigten Staaten. Allein der Gedanke an die Nadel jagt manchen Menschen einen Schauer über den Rücken, und andere fürchten die Kopfschmerzen, die manchmal folgen. Gibt es eine Möglichkeit, diese Nebenwirkung zu minimieren? In der Fachzeitschrift JAMA Neurology vom 26. Januar berichten Wissenschaftler unter der Leitung von Randall Bateman von der Washington University School of Medicine in St. Louis über Methoden zur Liquorentnahme, die entweder direkt nach dem Eingriff oder in der darauf folgenden Woche zu Kopfschmerzen führen können. Das Volumen des entnommenen Liquors erwies sich als der wichtigste Faktor, aber auch die Größe der Nadel und die Körperhaltung während des Eingriffs können eine Rolle spielen.

„Dies ist ein guter Beweis dafür, dass es unterschiedliche Faktoren gibt, die zu sofortigen und ernsteren, längerfristigen Kopfschmerzen führen“, sagte Krista Moulder von der WashU.

Kopfschmerzen, die kurz nach der Entnahme auftreten, können auf einen Druckabfall im Liquor zurückzuführen sein, der durch das entnommene Volumen verursacht wird. Dies führt dazu, dass sich die Blutgefäße des zentralen Nervensystems vorübergehend erweitern, wodurch Druck auf das empfindliche Gewebe, das das Gehirn umgibt, ausgeübt und möglicherweise Reibungen an den Hirnnerven verursacht werden. Das Problem lässt sich in der Regel durch Hinlegen beheben. Da das Gehirn etwa 20 ml Liquor pro Stunde produziert, ersetzt es die verlorene Flüssigkeit rasch, und die Schmerzen klingen schnell ab. Im Gegensatz dazu geht man davon aus, dass Kopfschmerzen, die sich in den nächsten Tagen entwickeln, auf einen anhaltenden Liquorverlust durch einen Riss in der Dura mater – der Membran, die das Rückenmark umgibt – zurückzuführen sind, obwohl nicht klar ist, wie dieser Kopfschmerzen verursacht (siehe Sakurai et al., 2013). Wenn die Beschwerden anhalten, kann eine Person mit einem Blutpflaster behandelt werden, bei dem der Arzt einen Bolus des Blutes des Patienten direkt über der Punktion injiziert, um das Leck zu gerinnen und zu verschließen.

Um die Faktoren zu untersuchen, die zu den verschiedenen Arten von Kopfschmerzen führen, untersuchte der Erstautor Andrés Monserrate von der University of Puerto Rico School of Medicine, San Juan, die Aufzeichnungen von 338 Lumbalpunktionen, die im Rahmen der Beobachtungsstudie des Dominantly Inherited Alzheimer Network (DIAN) durchgeführt wurden, einer multizentrischen Forschungsstudie für Menschen mit einem Risiko für die autosomal-dominante Alzheimer-Krankheit. Die Studie schreibt ein Protokoll für die Liquorentnahme vor, lässt aber eine gewisse Flexibilität zu. So können die Patienten den Liquor im Liegen oder im Sitzen abgeben, die Forscher können den Liquor mit einer 22- oder 24-Gauge-Nadel entnehmen und ihn an einer von mehreren Stellen einführen. Es sollten mindestens 17 ml entnommen werden, wobei die Mengen in dieser Studie zwischen 3 und 33 ml variierten. Die Wissenschaftler haben jeden Patienten in den Tagen nach dem Eingriff telefonisch nachbeobachtet.

Die 338 Personen, bei denen eine Lumbalpunktion durchgeführt wurde, waren im Durchschnitt 40 Jahre alt, die Spanne reichte von etwa 20 bis 70 Jahren. Etwa 22 Prozent bekamen direkt nach dem Eingriff Kopfschmerzen, 17,5 Prozent bekamen sie nach 24 Stunden, und 4,4 Prozent erhielten ein Blutpflaster. Die Menge des entnommenen Liquors schien der wichtigste Faktor dafür zu sein, ob Kopfschmerzen auftraten. Sofortige Kopfschmerzen traten häufiger bei Personen auf, die mehr als 30 ml abgaben, was möglicherweise auf den schnellen Abfall des Liquordrucks zurückzuführen ist. Den meisten Personen, die weniger als 17 ml verabreichten, ging es direkt nach dem Abzapfen gut, aber sie hatten eher am nächsten Tag Kopfschmerzen. In diesen Fällen kann der Liquor nach dem Zurückziehen der Nadel weiterhin durch die Punktion austreten, weil der Druck der Flüssigkeit noch relativ hoch ist, so die Autoren. Dies kann die Heilung des Durarisses verhindern. Am sichersten sei eine Entnahme von 17 bis 30 ml, so die Autoren.

Überraschenderweise kann auch die Größe der Nadel eine Rolle spielen. Im Vergleich zur 22er-Nadel war die kleinere 24er-Nadel mit weniger Kopfschmerzen verbunden und erforderte keine Blutpflasterbehandlungen. Das kleinere Loch, das die kleinere Nadel hinterlässt, heilt möglicherweise leichter ab. Die Verabreichung von Liquor in sitzender Position führte ebenfalls tendenziell zu einer höheren Rate an sofortigen Kopfschmerzen, möglicherweise weil der Druckabfall im Liquor in aufrechter Position stärker ausgeprägt ist.

In verschiedenen Studien wurde die Inzidenz von Kopfschmerzen nach einer Lumbalpunktion auf 0,1 bis 36 Prozent beziffert (siehe Jabbari et al., 2013), und die hier berichteten Zahlen liegen innerhalb dieses Bereichs. In einer kürzlich durchgeführten prospektiven Studie wurden Komplikationen nach einer Lumbalpunktion bei 689 Patienten aus Gedächtnisstationen in Spanien verfolgt, wobei eine Inzidenz von Kopfschmerzen von 24,8 Prozent festgestellt wurde (siehe Alcolea et al., 2014). Sie fanden heraus, dass jüngeres Alter und die Verwendung von Schneidnadeln – die das Gewebe durchschneiden, anstatt es aufzuspreizen – mit einem höheren Risiko verbunden waren.

Berichte über eine niedrige Inzidenz schließen wahrscheinlich ältere Teilnehmer ein, deren Risiko für Kopfschmerzen nach einer Lumbalpunktion im Allgemeinen geringer ist, so die Forscher (siehe van Oosterhout et al., 2013). In einer schwedischen Studie wurde zum Beispiel berichtet, dass nur 2,6 Prozent von 1.089 Personen, die im Durchschnitt 70 Jahre alt waren, nach einer Lumbalpunktion Kopfschmerzen bekamen (siehe Zetterberg et al., 2010). Henrik Zetterberg von der Universität Göteborg, der die Studie mitverfasst hat, fügte hinzu, dass die Forscher die Patienten baten, zurückzurufen, um über etwaige Symptome zu berichten, anstatt jeden einzelnen Patienten zu befragen. Dies könnte zwar zu einer Unterschätzung der tatsächlichen Inzidenz führen, doch könnte die in der aktuellen Studie verwendete Nachverfolgung zu falsch positiven Ergebnissen führen, schrieb er dem Alzforum. Er merkte an, dass die Studie die Sicherheit von Lumbalpunktionen bestätige und dass eine Menge von bis zu 30 ml angemessen sei. Diese Menge ermögliche mehr Forschung ohne höhere Kosten, merkte er an.

Cynthia Carlsson, University of Wisconsin, Madison, hielt die Häufigkeit der Kopfschmerzen nach 24 Stunden für hoch im Vergleich zu den 2 Prozent, die sie in ihrer Einrichtung beobachtet, wo die Teilnehmer im Durchschnitt 52 Jahre alt sind. Sie schlug vor, dass eine noch kleinere 25-Gauge-Nadel und die Verwendung einer sanften Aspiration anstelle des Einsatzes der Schwerkraft die Zeit, in der die Nadel in den Subarachnoidalraum eindringt, verkürzt und damit das Risiko eines Durarisses verringert. Sie sagte, dass die meisten ihrer Studienteilnehmer nicht an der Alzheimer-Krankheit leiden und dass vielleicht etwas an der Alzheimer-Pathologie das Risiko für Kopfschmerzen erhöhen könnte. „Die Auswertung dieser Verfahren in verschiedenen Bevölkerungsgruppen wird uns helfen, standardisierte Entnahmeverfahren zu finden, die sich je nach Alter oder Vorliegen der Krankheit unterscheiden können“, sagte sie gegenüber Alzforum.

„Jede Studie, die die Verträglichkeit und Sicherheit der Lumbalpunktion belegt, ist ein großer Gewinn für das Fachgebiet“, so Moulder. Während Wissenschaftler sie für sicher halten, zögern viele Patienten und sogar Ärzte, sie anzuwenden. Diese Arbeit zeigt, dass die überwiegende Mehrheit der Patienten keine Nebenwirkungen verspürt“, so Moulder. Unter der Leitung von John Morris, ebenfalls an der WashU, und Walter Kukull, University of Washington, Seattle, führt Moulder eine prospektive Studie durch, um die Häufigkeit von Komplikationen nach einer Lumbalpunktion in mehreren Zentren in den Vereinigten Staaten zu untersuchen (siehe Webinar vom August 2010). Dabei werden der kognitive Status des Patienten, die Einstellung von Patient und Arzt, der verwendete Nadeltyp, die Entnahme von Liquor durch Aspiration oder Schwerkraft sowie die Erfahrung des Arztes berücksichtigt. Sie planen, ihre vorläufigen Ergebnisse auf der kommenden internationalen Konferenz der Alzheimer’s Association vorzustellen.-Gwyneth Dickey Zakaib

Webinar Citations

1. Untapped Resource? Neue Studie soll Akzeptanz der Liquor-Analyse steigern 20 Sep 2010

Konferenzzitate

1. Alzheimer’s Association International Conference 2015 8 Sep 2014

Paper-Zitate

1. Sakurai K, Matsukawa N, Okita K, Nishio M, Shimohira M, Ozawa Y, Kobayashi S, Yamawaki T, Shibamoto Y.Lumbalpunktionsbedingter Liquoraustritt in der Magnetresonanzmyelographie: ein klinisch bedeutsamer Befund? BMC Anesthesiol. 2013 Oct 27;13(1):35. PubMed.
2. Jabbari A, Alijanpour E, Mir M, Bani Hashem N, Rabiea SM, Rupani MA.Post spinal puncture headache, an old problem and new concepts: review of articles about predisposing factors. Caspian J Intern Med. 2013;4(1):595-602. PubMed.
3. Alcolea D, Martínez-Lage P, Izagirre A, Clerigué M, Carmona-Iragui M, Alvarez RM, Fortea J, Balasa M, Morenas-Rodríguez E, Lladó A, Grau O, Blennow K, Lleó A, Molinuevo JL.Durchführbarkeit der Lumbalpunktion bei der Untersuchung von Liquor-Biomarkern für die Alzheimer-Krankheit: eine multizentrische Studie in Spanien. J Alzheimers Dis. 2014;39(4):719-26. PubMed.
4. van Oosterhout WP, van der Plas AA, van Zwet EW, Zielman R, Ferrari MD, Terwindt GM.Postdural puncture headache in migraineurs and nonheadache subjects: a prospective study. Neurology. 2013 Mar 5;80(10):941-8. Epub 2013 Feb 6. PubMed.
5. Zetterberg H, Tullhög K, Hansson O, Minthon L, Londos E, Blennow K.Low incidence of post-lumbar puncture headache in 1,089 consecutive memory clinic patients. Eur Neurol. 2010;63(6):326-30. PubMed.

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