MCPC – Fehlstellungen und Fehlgeburten

Fehlstellungen und Fehlgeburten

Fehlstellungen sind anormale Positionen des Scheitels des fetalen Kopfes (mit dem Hinterhaupt als Bezugspunkt) relativ zum mütterlichen Becken. Unter Fehlstellungen versteht man alle Präsentationen des Fötus, die nicht den Scheitel betreffen.

PROBLEM

• Der Fötus befindet sich in einer abnormalen Position oder Präsentation, die zu verlängerten oder behinderten Wehen führen kann.

ALLGEMEINES MANAGEMENT

• Eine rasche Beurteilung des allgemeinen Zustands der Frau einschließlich der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Atmung, Temperatur) vornehmen.

• Den Zustand des Fötus beurteilen:

– Die Herzfrequenz des Fötus unmittelbar nach einer Wehe abhören:

– Zählen Sie die fetale Herzfrequenz mindestens einmal alle 30 Minuten während der aktiven Phase und alle 5 Minuten während der zweiten Phase für eine volle Minute;

– Wenn es Anomalien in der fetalen Herzfrequenz gibt (weniger als 100 oder mehr als 180 Schläge pro Minute), vermuten Sie fetalen Notstand.

– Bei einem Blasensprung ist die Farbe des ablaufenden Fruchtwassers zu beachten:

– Das Vorhandensein von dickem Mekonium weist auf die Notwendigkeit einer engmaschigen Überwachung und einer möglichen Intervention zur Behandlung der fetalen Notlage hin;

– Das Fehlen des ablaufenden Fruchtwassers nach einem Blasensprung ist ein Hinweis auf ein vermindertes Fruchtwasservolumen, das mit einer fetalen Notlage einhergehen kann.

• Bieten Sie Ermutigung und unterstützende Pflege.

• Überprüfen Sie den Fortschritt der Wehen mit einem Partographen.

Hinweis: Beobachten Sie die Frau genau. Fehlgeburten erhöhen das Risiko einer Uterusruptur, da die Wehen möglicherweise behindert werden.

DIAGNOSE

BESTIMMEN DES VORLIEGENDEN TEILS

• Die häufigste Darstellung ist der Scheitel des fetalen Kopfes. Wenn der Scheitel nicht der präsentierende Teil ist, siehe Tabelle S-12.

• Wenn der Scheitel der präsentierende Teil ist, verwenden Sie Orientierungspunkte des fetalen Schädels, um die Position des fetalen Kopfes zu bestimmen (Abb. S-9).

Abbildung S-9

Landmarken des fetalen Schädels

POSITION DES FETALKOPFES BESTIMMEN

• Der fetale Kopf liegt normalerweise in einer Okziput-Querlage im mütterlichen Becken, wobei der fetale Hinterkopf quer im mütterlichen Becken liegt (Abb. S-10).

Abbildung S-10

Okziput-Querlage

• Beim Deszensus dreht sich der fetale Kopf, so dass das fetale Okziput anterior im mütterlichen Becken liegt (Abb. S-11). Wenn sich das Hinterhaupt in einer transversalen Position nicht in eine anteriore Position des Hinterhauptes drehen kann, sollte es als posteriore Position des Hinterhauptes behandelt werden.

Abbildung S-11

Occiput anterior Positionen

• Ein weiteres Merkmal einer normalen Präsentation ist ein gut gebeugter Scheitel (Abb. S-12), Das fetale Hinterhaupt liegt tiefer in der Vagina als der Scheitel.

Abbildung S-12

Gut gebogener Scheitel

• Wenn der fetale Kopf gut gebogen ist und das Hinterhaupt anterior oder das Hinterhaupt transversal liegt (in den frühen Wehen), sollte mit der Entbindung begonnen werden.

• Wenn der fetale Kopf nicht anterior ist, identifizieren und behandeln Sie die Fehllage (Tabelle S-11).

• Wenn der fetale Kopf nicht der präsentierende Teil ist oder der fetale Kopf nicht gut gebogen ist, identifizieren und behandeln Sie die Fehllage (Tabelle S-12).

Tabelle S-11 Diagnose von Fehlhaltungen

Tabelle S-12 Diagnose von Fehlhaltungen

MANAGEMENT

OCCIPUT POSTERIOR POSITIONEN

Eine spontane Drehung in die vordere Position tritt in 90 % der Fälle auf. Wehenstillstand kann auftreten, wenn sich der Kopf nicht dreht und/oder absenkt. Die Geburt kann durch Dammrisse oder die Ausdehnung einer Episiotomie kompliziert werden.

• Wenn es Anzeichen für eine Obstruktion gibt oder die fetale Herzfrequenz in irgendeinem Stadium abnormal ist (weniger als 100 oder mehr als 180 Schläge pro Minute), sollte die Geburt per Kaiserschnitt erfolgen.

• Wenn die Membranen intakt sind, reißen Sie die Membranen mit einem Amnionhaken oder einer Kocherklemme auf.

• Wenn der Gebärmutterhals nicht vollständig geweitet ist und es keine Anzeichen einer Obstruktion gibt, verstärken Sie die Wehen mit Oxytocin.

• Wenn der Gebärmutterhals vollständig geweitet ist, aber in der Austreibungsphase keine Senkung stattfindet, prüfen Sie, ob es Anzeichen für eine Obstruktion gibt (Tabelle S-10):

– Wenn es keine Anzeichen für eine Obstruktion gibt, verstärken Sie die Wehen mit Oxytocin.

• Wenn der Gebärmutterhals vollständig geweitet ist und wenn:

– der fetale Kopf zu mehr als 3/5 über der Schambeinfuge tastbar ist oder der vordere knöcherne Rand des Kopfes über der Station -2 liegt, einen Kaiserschnitt durchführen;

– der fetale Kopf zwischen 1/5 und 3/5 über der Schambeinfuge liegt oder der vordere knöcherne Rand des Kopfes zwischen Station 0 und Station -2 liegt:

– Entbindung durch Vakuumextraktion und Symphysiotomie;

– Wenn der Operateur die Symphysiotomie nicht beherrscht, Kaiserschnitt durchführen;

– der Kopf befindet sich nicht mehr als 1/5 über der Schambeinfuge oder der vordere knöcherne Rand des fetalen Kopfes ist an der Station 0, Entbindung durch Vakuumextraktion oder Zange.

BROW PRÄSENTIERUNG

Bei der brow-Präsentation ist eine Einbindung meist nicht möglich und Wehenstillstand ist häufig. Eine spontane Umwandlung in eine Scheitel- oder Gesichtslage kann selten vorkommen, vor allem, wenn der Fötus klein ist oder wenn es einen fetalen Tod mit Mazeration gibt. Bei einem durchschnittlich großen, lebenden Fötus ist eine spontane Umwandlung nach dem Blasensprung selten.

• Ist der Fötus am Leben, entbinden Sie per Kaiserschnitt.

• Wenn der Fötus tot ist und:

– der Gebärmutterhals ist nicht vollständig geweitet, entbinden Sie per Kaiserschnitt;

– der Gebärmutterhals ist vollständig geweitet:

– Entbindung durch Kraniotomie;

– Wenn der Operateur die Kraniotomie nicht beherrscht, Entbindung durch Kaiserschnitt.

Nicht durch Vakuumextraktion, Austrittszange oder Symphysiotomie entbinden.

GESICHTSPRÄSENTIERUNG

Das Kinn dient als Bezugspunkt für die Beschreibung der Kopflage. Zu unterscheiden sind nur die Kinn-Anterior-Positionen, bei denen das Kinn im Verhältnis zum mütterlichen Becken anterior liegt (Abb. S-24 A), und die Kinn-Posterior-Positionen (Abb. S-24 B).

Abbildung S-24

Gesichtslage

Verlängerte Wehen sind häufig. Das Absenken und Entbinden des Kopfes durch Beugung kann in Kinnvorderlage erfolgen. In der Kinn-Posterior-Stellung wird der vollständig gestreckte Kopf jedoch vom Kreuzbein blockiert. Dadurch wird der Abstieg verhindert und die Wehen werden gestoppt.

KIN-ANTERIOR-LAGE

• Wenn der Muttermund vollständig geweitet ist:

– Normale Geburt zulassen;

– Bei langsamem Fortschritt und ohne Anzeichen einer Obstruktion (Tabelle S-10), Wehen mit Oxytocin unterstützen;

– Bei unbefriedigendem Abstieg mit der Zange entbinden.

• Wenn der Gebärmutterhals nicht vollständig geweitet ist und es keine Anzeichen einer Obstruktion gibt, verstärken Sie die Wehen mit Oxytocin. Überprüfen Sie den Fortschritt wie bei der Scheitelgeburt.

CHIN-POSTERIOR-POSITION

• Wenn der Gebärmutterhals vollständig geweitet ist, entbinden Sie per Kaiserschnitt.

• Wenn der Gebärmutterhals nicht vollständig geweitet ist, überwachen Sie Deszensus, Rotation und Fortschritt. Wenn es Anzeichen für eine Obstruktion gibt, durch Kaiserschnitt entbinden.

• Wenn der Fötus tot ist:

– Durch Kraniotomie entbinden;

– Wenn der Bediener die Kraniotomie nicht beherrscht, durch Kaiserschnitt entbinden.

Keine Vakuumextraktion bei Gesichtslage durchführen.

GEBURTSENTWICKLUNG

Eine Spontangeburt kann nur erfolgen, wenn der Fötus sehr klein oder tot und mazeriert ist. Wehenstillstand tritt in der Austreibungsphase auf.

• Eine Reposition des vorgefallenen Armes ist manchmal möglich:

– Helfen Sie der Frau, die Knie-Brust-Stellung einzunehmen (Abb. S-25);

– Schieben Sie den Arm über den Beckenrand und halten Sie ihn dort, bis eine Kontraktion den Kopf ins Becken drückt.

– Fahren Sie mit den Maßnahmen für eine normale Geburt fort.

Abbildung S-25

Kniebrustlage

• Wenn das Verfahren fehlschlägt oder die Nabelschnur vorfällt, entbinden Sie per Kaiserschnitt.

BRÜCKENLAGE

Verlängerte Wehen mit Steißlage sind eine Indikation für einen dringenden Kaiserschnitt. Das Ausbleiben des Wehenfortschritts muss als Zeichen einer möglichen Disproportion angesehen werden (Tabelle S-10)

Die Häufigkeit der Steißlage ist bei Frühgeburten hoch.

FRÜHZEITGEBURT

Idealerweise sollte jede Steißgeburt in einem Krankenhaus mit chirurgischen Möglichkeiten stattfinden.

• Versuchen Sie eine externe Version, wenn:

– eine Steißlage in oder nach der 37. Woche vorliegt (vor der 37. Woche ist es wahrscheinlicher, dass eine erfolgreiche Version spontan wieder in eine Steißlage zurückkehrt);

– eine vaginale Entbindung möglich ist;

– die Membranen intakt sind und ausreichend Fruchtwasser vorhanden ist;

– keine Komplikationen vorliegen (z.

• Wenn die externe Version erfolgreich ist, fahren Sie mit der normalen Geburt fort.

• Wenn die externe Version fehlschlägt, fahren Sie mit einer vaginalen Steißgeburt (siehe unten) oder einem Kaiserschnitt fort.

VAGINALE STEIßGEBURT

• Eine vaginale Steißgeburt durch eine qualifizierte medizinische Fachkraft ist unter den folgenden Bedingungen sicher und durchführbar:

– vollständige (Abb. S-20) oder offene Steißlage (Abb. S-21);

– adäquate klinische Pelvimetrie;

– der Fötus ist nicht zu groß;

– kein vorheriger Kaiserschnitt wegen kephalopelviner Disproportion;

– gebeugter Kopf.

• Untersuchen Sie die Frau regelmäßig und zeichnen Sie den Verlauf auf einem Partographen auf.

• Wenn die Membranen reißen, untersuchen Sie die Frau sofort, um einen Nabelschnurvorfall auszuschließen.

Hinweis: Die Membranen nicht reißen lassen.

• Wenn die Nabelschnur vorfällt und die Geburt nicht unmittelbar bevorsteht, per Kaiserschnitt entbinden.

• Wenn fetale Herzfrequenzanomalien (weniger als 100 oder mehr als 180 Schläge pro Minute) oder verlängerte Wehen vorliegen, per Kaiserschnitt entbinden.

Hinweis: Mekonium kommt bei Steißgeburten häufig vor und ist kein Zeichen fetaler Not, wenn die fetale Herzfrequenz normal ist.

Die Frau sollte nicht pressen, bevor der Gebärmutterhals vollständig geweitet ist. Die vollständige Dilatation sollte durch eine vaginale Untersuchung bestätigt werden.

Kaiserschnitt bei Steißlage

• Ein Kaiserschnitt ist sicherer als eine vaginale Steißgeburt und wird empfohlen in Fällen von:

– Steißlage mit zwei Füßen;

– kleines oder missgebildetes Becken;

– sehr großer Fötus;

– früherer Kaiserschnitt wegen Kopf-Becken-Disproportion;

– überstreckter oder verformter Kopf.

Hinweis: Ein elektiver Kaiserschnitt verbessert das Ergebnis bei Frühgeburten in Steißlage nicht.

KOMPLIKATIONEN

Zu den fetalen Komplikationen der Steißlage gehören:

• Seilprolaps;

• Geburtstrauma durch ausgestreckten Arm oder Kopf, unvollständige Erweiterung des Gebärmutterhalses oder kephalopelvine Disproportion;

• Asphyxie durch Nabelschnurprolaps, Nabelschnurkompression, Plazentaablösung oder Kopfstillstand;

• Schädigung der Bauchorgane;

• Halsbruch.

TRANSVERSE LIEGE UND SCHULTERPRÄSENTIERUNG

• Wenn sich die Frau in frühen Wehen befindet und die Membranen intakt sind, versuchen Sie eine externe Version:

– Wenn die externe Version erfolgreich ist, fahren Sie mit der normalen Geburt fort;

– Wenn die externe Version fehlschlägt oder nicht ratsam ist, entbinden Sie per Kaiserschnitt (Seite P-43).

• Auf Anzeichen eines Nabelschnurvorfalls achten. Wenn die Nabelschnur vorfällt und die Entbindung nicht unmittelbar bevorsteht, per Kaiserschnitt entbinden.

Hinweis: Ein Gebärmutterriss kann auftreten, wenn die Frau unbeaufsichtigt gelassen wird.

In der modernen Praxis wird eine anhaltende Querlage in den Wehen per Kaiserschnitt entbunden, unabhängig davon, ob der Fötus lebt oder tot ist.