Meniskusverletzungen
Die Menisken sind paarige halbmondförmige Faserknorpelscheiben, die zwischen den konvexen Femur- und den relativ flachen Tibiakondylen liegen. Vier meniskotibiale Bänder an den axialen Aspekten der kranialen und kaudalen Hörner sind an der Tibia befestigt, und ein zusätzliches meniskofemorales Band verbindet das kaudale Horn des lateralen Meniskus mit dem Oberschenkelknochen. In einem Bericht wurde dokumentiert, dass Meniskusrisse die häufigste Weichteilverletzung im Kniegelenk sind, da sie in 68 % der Fälle von Weichteilverletzungen im Kniegelenk diagnostiziert wurden.28 Die Vorgeschichte kann ein Trauma oder einen Sturz beinhalten, aber auch ein schleichender Beginn ist häufig. Die Lahmheit ist in der Regel anfangs schwerer und zum Zeitpunkt der Vorstellung im Durchschnitt leicht bis mäßig.71 Nur in etwa 39 % der Fälle wird ein Gelenkerguss festgestellt, und nur 66 % zeigen eine verstärkte Lahmheit bei hohen Beugungstests, so dass häufig eine intraartikuläre Anästhesie erforderlich ist, um die Lahmheit endgültig auf den Kniegelenk zu beschränken. Schwere traumatische Verletzungen können zusätzlich zu einer Verletzung anderer wichtiger Strukturen führen, wie z. B. der Seitenbänder und/oder der Kreuzbänder, obwohl primäre Meniskusverletzungen anscheinend häufiger vorkommen.71,77,81 Etwa die Hälfte aller Fälle weist röntgenologische Veränderungen auf, darunter neue Knochen am MICET (29 %), generalisierte osteoarthritische Veränderungen (23 %) und eine Mineralisierung des Meniskus (8 %).82 Bei einer schweren Meniskuszerstörung kann ein Kollaps des femorotibialen Gelenkspalts auf kaudokranialen Röntgenbildern erkennbar sein. Die Ultraschalluntersuchung ist für die Erkennung von Meniskusrissen von Vorteil, aber die Spezifität und Sensitivität dieser Technik sind nicht optimal.28 Großloch-MRTs haben sich als wertvoll erwiesen, um das Ausmaß der Meniskusverletzung zu bestimmen und gleichzeitige Läsionen zu beurteilen (siehe „Diagnostische Bildgebung“, weiter oben).42 Die Arthroskopie (Abbildung 101-28) ermöglicht die direkte Darstellung und Beurteilung der kranialen und kaudalen Hörner, aber horizontale Risse und Risse in einem großen Teil der abaxialen Menisken können nicht dargestellt werden.
Klinisch gesehen ist eine isolierte Läsion des kranialen Horns des medialen Meniskus und des dazugehörigen meniskotibialen Bandes die häufigste arthroskopisch identifizierte Stelle von Meniskusläsionen bei Pferden.71,82 Der mediale Meniskus ist in 79 % der Fälle betroffen, und im Gegensatz zu Meniskusrissen bei Hunden und Menschen waren nur 14 % der Meniskusrisse bei Pferden mit einer Verletzung des kranialen Kreuzbandes verbunden.71 MRT-Untersuchungen von klinischen Fällen von Knieschmerzen belegen ebenfalls, dass das kraniale Horn des medialen Meniskus die häufigste Stelle für Meniskusverletzungen beim Pferd ist (Waselau M, telefonische Mitteilung, Pferdeklinik Aschheim, München, 2017). Bei Pferden mit schwerem Trauma und Verletzungen mehrerer Weichteilstrukturen ist es wahrscheinlicher, dass sie vor der Arthroskopie und der endgültigen Diagnose eingeschläfert werden, weshalb sie in Fallserienstudien unterrepräsentiert sein können. Es wurde ein Klassifizierungssystem für kraniale Meniskusrisse erstellt82:
Grad I: Risse, die sich in Längsrichtung des kranialen meniskotibialen Bandes in das kraniale Horn des Meniskus erstrecken und nur eine minimale Gewebetrennung aufweisen (siehe Abbildung 101-28).
Grad II: Risse mit ähnlicher Ausrichtung wie bei Grad I, jedoch mit weiterer Gewebetrennung, wobei das Ausmaß der Verletzung bei der arthroskopischen Untersuchung vollständig sichtbar bleibt.
Grad III: Schwere Risse, die sich bis unter den Femurkondylus erstrecken und arthroskopisch nicht vollständig dargestellt werden können (Abbildungen 101-29 und 101-30).
Diffuse degenerative Veränderungen der Menisken, insbesondere des axialen Aspekts des medialen Meniskus, wurden bei älteren Pferden bei der Postmortem-Untersuchung mit gleichzeitiger Arthrose des Femorotibialgelenks festgestellt und sind möglicherweise häufiger als derzeit diagnostiziert. Zysten an den kranialen Hörnern der Menisken wurden ebenfalls bei Pferden festgestellt, und zwar als Zufallsbefund bei zwei einjährigen Pferden mit OCD des lateralen Trochlearkamms und in Verbindung mit Pathologie des Femorotibialgelenks bei fünf Pferden (im Alter von 8-12 Jahren).83
Die Behandlung von Meniskusrissen bei Pferden besteht in einem arthroskopischen Débridement (partielle Meniskektomie mit motorisierten Meniskusresektoren oder einer großkalibrigen Biopsiestanze). Außerdem wird eine Beurteilung der Knorpelschäden und ein eventuell erforderliches Débridement durchgeführt. Die Entfernung identifizierter Meniskuszysten wird empfohlen.83 Die Naht von Meniskusrissen kann mit speziellen Geräten versucht werden, wenn der jeweilige Fall einen Nahtversuch rechtfertigt (was von der Lage, der Ausrichtung und dem Zustand des Gewebes abhängt).53,84 Die Naht wurde als schwierig dokumentiert, obwohl über einige erfolgreiche Ergebnisse berichtet wurde.53,84 Die typische postoperative Genesung besteht aus 4 bis 6 Wochen Stallruhe mit Handgehen und mindestens 6 Monaten kleiner Koppelruhe, je nach Schwere der Verletzung. Regenerative Therapien wie die Injektion von plättchenreichem Plasma (PRP), Stammzelltherapie und Interleukin-1-Rezeptor-Antagonistenprotein (I-RAP) wurden bei Meniskusverletzungen eingesetzt. Vorläufige Studien deuten darauf hin, dass es In-vitro- und In-vivo-Nachweise gibt, die den Einsatz der Stammzelltherapie bei der Behandlung von Meniskusläsionen unterstützen.67,85
Die Rückkehr zur vorherigen sportlichen Funktion wurde bei 63 % der Pferde mit Rissen des Grades I, bei 56 % mit Rissen des Grades II und bei 6 % mit Rissen des Grades III des Kranialhornmeniskus beobachtet.82 Eine Erkrankung des Gelenkknorpels wurde in 71 % der Fälle zum Zeitpunkt der Diagnose festgestellt und wirkte sich negativ auf die Langzeitprognose aus. Der Verlust der gleichmäßigen Lastübertragungsfunktion des Meniskus kann zu sekundären Knorpelschäden führen, insbesondere im zentralen Bereich des medialen Femurkondylus. Auch röntgenologische Veränderungen, wie z. B. eine dystrophische Mineralisierung des Meniskus, scheinen die Prognose für die Rückkehr zur sportlichen Funktion zu verschlechtern. Schwere Verletzungen, die mehrere Strukturen betreffen, haben im Allgemeinen eine schlechte Prognose. Von 19 Pferden mit Meniskusrissen und subchondralen Knochenzysten, die gleichzeitig oder nacheinander diagnostiziert wurden, hatten nur 4 ein erfolgreiches Ergebnis.86 Die intraartikuläre Verabreichung von autologen, aus Knochenmark gewonnenen MSC nach arthroskopischer Diagnose und Débridement von Meniskusrissen führte zu einem höheren Prozentsatz an Pferden, die wieder arbeiten konnten (~75 %), im Vergleich zu früheren Therapien (~60 %-63 %).67 Bei der intraartikulären MSC-Therapie wurde in 9 % der Fälle über Gelenkerweiterungen berichtet, es wurden jedoch keine negativen Langzeitfolgen festgestellt.67
Die Pathogenese von primären Meniskusrissen ist nicht eindeutig geklärt, aber Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass eine Hyperextension, die zu einer erheblichen Kompression und kranialen Verschiebung des kranialen Horns des medialen Meniskus führt, diese Region einem größeren Verletzungsrisiko aussetzt.87 Die Extension des Kniegelenks verursacht nachweislich auch unterschiedliche Zugkräfte zwischen den axialen und abaxialen Komponenten des kranialen meniskotibialen Ligaments (CrMTL), was ein Faktor für die charakteristische Ausrichtung von Rissen des CrMTL und des kranialen Horns des medialen Meniskus sein kann.88 Mögliche Ursachen für Meniskusverletzungen in Verbindung mit subchondralen zystischen Läsionen des medialen Femurkondylus sind ein einzelnes traumatisches Ereignis, das zu beiden Läsionen führt, oder Veränderungen der Geometrie des Femurkondylus und/oder des daraus resultierenden Knochensaums am débridierten Defekt, die zu einem Meniskustrauma führen.86 Kadaverstudien, die die Kräfte auf den Tibiakondylus über den gesamten Bewegungsbereich auswerten, zeigen, dass sich die höchsten Drücke axial entwickeln und radial im Kondylus abbauen.89 Ein Anstieg des Spitzendrucks im zentralen Bereich des Tibiakondylus wurde bei einem Winkel von 160 Grad im Kniegelenk bei experimentell erzeugten Meniskusrissen/-resektionen beobachtet, was auf die Bedeutung eines intakten Meniskus für die Verteilung der Kräfte auf die Kondylen hinweist.90 Ein häufiges klinisches Syndrom, das bei der Arthroskopie festgestellt wird, ist das Ausfransen des axialen Randes des CrMTL des medialen Meniskus in Kombination mit einer Knorpelverletzung am distalen Aspekt des MFC, so dass es den Anschein hat, als ob eine traumatische Verletzung, bei der der mediale Femurkondylus auf den Tibiakondylus aufprallt und eine Verschiebung des Meniskus verursacht, eine Belastung des CrMTL verursacht (Abbildung 101-31). In diesen Fällen kann eine Laxität des CrMTL durch intraoperative Manipulation des CrMTL mit einer Sonde sichtbar werden.
