Medicare Whistleblowers: Die häufigsten Fragen zur Meldung von Medicare-Betrug

Was potenzielle Whistleblower über die Meldung von Betrug in staatlichen Gesundheitsprogrammen wissen müssen.

Was ist Betrug im Gesundheitswesen?

In seiner einfachsten Form liegt Betrug im Gesundheitswesen vor, wenn eine Einzelperson oder eine Einrichtung wie ein Arzt, ein Krankenhaus, eine Apotheke, eine häusliche Krankenpflegeeinrichtung oder eine Klinik wissentlich eine falsche Forderung einreicht oder eine falsche Darstellung von Tatsachen vornimmt, um Zahlungen von einem staatlichen Krankenversicherungsprogramm zu erhalten.

Betrug im Gesundheitswesen liegt auch dann vor, wenn eine natürliche oder juristische Person, die selbst kein Leistungserbringer im Gesundheitswesen ist, aber in irgendeiner Weise am Gesundheitssystem teilnimmt oder davon profitiert (wie ein Pharmaunternehmen, ein Krankenversicherer, ein Pharmazie-Leistungserbringer oder ein Hersteller medizinischer Geräte), eine andere Person – häufig einen unschuldigen Patienten oder Leistungserbringer im Gesundheitswesen – wissentlich dazu veranlasst, einen falschen Antrag auf Zahlung durch ein staatliches Krankenversicherungsprogramm zu stellen.

Eine dritte Art von Betrug im Gesundheitswesen liegt vor, wenn eine natürliche oder juristische Person um eine Vergütung bittet, diese erhält, anbietet oder zahlt – wobei es sich um irgendetwas von Wert handeln kann -, um Überweisungen für Artikel oder Dienstleistungen zu veranlassen oder zu belohnen, die von staatlichen Gesundheitsprogrammen erstattet werden. Solche Zahlungen sind „Kickbacks“ und nach dem Anti-Kickback-Statut illegal.

Schließlich umfasst der Betrug im Gesundheitswesen auch bestimmte Formen der eigennützigen Überweisung von Ärzten an klinische Labors, Ambulanzen oder andere Einrichtungen, an denen der Arzt ein finanzielles Interesse hat. Solche Überweisungen verstoßen möglicherweise gegen das Stark Law.

Die häufigsten Ziele von Betrug im Gesundheitswesen sind staatliche und bundesstaatliche Programme: Medicare, Medicaid und Tricare. Medicare ist ein staatliches Krankenversicherungsprogramm, das hauptsächlich ältere Menschen abdeckt. Medicaid ist ein gemeinsames Programm der Bundesstaaten und des Bundes, das Menschen mit geringem Einkommen oder Behinderungen versichert. Tricare ist das Krankenversicherungsprogramm für aktive und pensionierte Mitglieder des US-Militärs und ihre Familien.

Alle oben genannten Arten von Betrug im Gesundheitswesen können mit Hilfe von Hinweisgebern im Rahmen des bundesweiten False Claims Act und vergleichbarer staatlicher und lokaler False Claims Acts angegangen werden. Einige Bundesstaaten, darunter Kalifornien und Illinois, gestatten es Whistleblowern auch, gegen Betrug im Gesundheitswesen vorzugehen, der sich gegen private Krankenversicherungsprogramme richtet.

Betrug im Gesundheitswesen in jeder Form verschwendet Steuergelder und schadet den Patienten, indem er zu einer zu geringen, zu hohen oder einfach unangemessenen Versorgung führt. Auch wenn das Justizministerium mit Hilfe von Hinweisgebern jedes Jahr Betrug im Gesundheitswesen in Milliardenhöhe aufdeckt, schätzt die Bundesregierung, dass weitere Milliarden unentdeckt bleiben.

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Was kann als Medicare-Betrug gemeldet werden?

Um die Integrität des Medicare-Programms zu schützen, kann und sollte jeder Verdacht auf Betrug im Gesundheitswesen den Behörden gemeldet werden.

Die Leistungserbringer im Gesundheitswesen und andere, die sich an betrügerischen Aktivitäten beteiligen, tun dies auf verschiedene Weise. Eine der häufigsten Methoden ist die Einreichung von Ansprüchen für Gesundheitsleistungen, einschließlich Behandlungen oder medizinischer Tests, die nie tatsächlich erbracht wurden.

Bei Betrug durch nicht erbrachte Leistungen kann es sich um „Scheinpatienten“ handeln, die entweder frei erfunden sind und nicht existieren, oder um echte Patienten, die die im Erstattungsantrag aufgeführten Leistungen nie erhalten haben.

Aus demselben Grund kann ein Leistungserbringer auch das so genannte „Upcoding“ vornehmen. Medizinische Verfahren werden auf den Antragsformularen mit einer Reihe spezifischer Abrechnungscodes bezeichnet. Upcoding liegt vor, wenn der Leistungserbringer einen Anspruch mit einem Abrechnungscode für ein schwerwiegenderes (und daher teureres) Verfahren einreicht, als tatsächlich durchgeführt wurde.

Die Abrechnung von Leistungen, die nicht tatsächlich durchgeführt wurden, kratzt nur an der Oberfläche der Methoden, mit denen Medicare betrogen wird. Zu den anderen Betrugsarten gehören die Zahlung von Schmiergeldern, um die Überweisung von Patienten zu erreichen, die Abrechnung von Behandlungen oder Verfahren, die medizinisch nicht notwendig sind, und die Verwendung falscher und irreführender Angaben, um Arzneimittel oder medizinische Geräte für Anwendungen zu vermarkten, die von der FDA nicht zugelassen sind.

Weitere Informationen über die Arten von Aktivitäten, die als Medicare-Betrug gelten, finden Sie auf unserer Whistleblower-Seite zum Gesundheitswesen.

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Wie werde ich ein Hinweisgeber in Sachen Medicare-Betrug?

Ansprüche in Sachen Medicare-Betrug können nach dem False Claims Act (FCA) verfolgt werden, der es jedem, der Kenntnis von einem Betrug gegen die Regierung hat, ermöglicht, im Namen der Regierung Klage zu erheben. Solange der mutmaßliche Betrug auf ein staatliches Programm abzielt und nicht bereits öffentlich bekannt gemacht wurde, ist die betrügerische Handlung wahrscheinlich nach dem FCA einklagbar.

Der erste Schritt, um ein Medicare-Whistleblower zu werden, ist die Beauftragung eines Anwalts, der Erfahrung mit der Einreichung von Whistleblower-Klagen hat. Klagen, die im Rahmen des FCA eingereicht werden, folgen einer einzigartigen Reihe von Verfahren, so dass es von entscheidender Bedeutung ist, einen Anwalt zu beauftragen, der Ihnen helfen kann, den Prozess zu navigieren und der Regierung Ihren stärksten Fall zu präsentieren. In der Tat werden Klagen von Whistleblowern im Rahmen des FCA von der Regierung oft abgewiesen, wenn der Whistleblower nicht von einem Anwalt vertreten wird.

Die Anwälte von Constantine Cannon verfügen über umfangreiche Erfahrung in der Vertretung von Whistleblowern. Setzen Sie sich noch heute mit uns in Verbindung, um vertraulich über Ihren Fall zu sprechen.

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Welche Belohnungen gibt es für die Meldung von Medicare-Betrug?

Individuen, die einen Fall im Rahmen des FCA vorbringen, haben im Allgemeinen Anspruch auf 15 bis 25 % der Gelder, die die Regierung zurückerhalten kann. Wenn die Regierung nicht in den Rechtsstreit eingreift und der Hinweisgeber den Fall ohne Unterstützung der Regierung erfolgreich abschließt, hat der Hinweisgeber Anspruch auf einen höheren Anteil: zwischen 25 und 30 % des wiedererlangten Betrags.

Diese Belohnung ist auf einen besonderen Teil des FCA zurückzuführen, der als „qui tam“-Bestimmung bekannt ist. Wenn die Regierung beispielsweise eingreift und 100 Millionen Dollar zurückerhält, liegt die Belohnung für den Hinweisgeber normalerweise zwischen 15 und 25 Millionen Dollar. Wenn die Regierung nicht eingreift, kann Ihre Belohnung maximal 30 Millionen Dollar betragen.

Die Höhe der Belohnung des Hinweisgebers hängt von der Gesamtsumme ab, die die Regierung zurückerhält, und von vielen anderen Faktoren, einschließlich der Qualität der Informationen, die der Hinweisgeber der Regierung zur Verfügung gestellt hat, und der Unterstützung durch den Hinweisgeber und seinen Anwalt. Je erfahrener Ihr Anwalt ist, desto größer sind Ihre Chancen, eine beträchtliche Belohnung für die Zeit und Mühe zu erhalten, die Sie in die Aufdeckung des Betrugs im Gesundheitswesen investiert haben.

Zusätzlich zu einer finanziellen Belohnung tragen Sie möglicherweise auch dazu bei, kriminelle Aktivitäten aufzudecken. Hinweisgeber auf Betrug im Gesundheitswesen leisten einen wichtigen öffentlichen Dienst, indem sie ansonsten unentdeckte Verbrechen ans Licht bringen.

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Gibt es einen rechtlichen Schutz für Hinweisgeber im Bereich Medicare?

Viele Fälle von Hinweisgebern werden von Personen vorgebracht, die der Quelle der betrügerischen Aktivitäten nahe stehen, wie z. B. Angestellte von Pharmaunternehmen, die Schmiergelder an Ärzte zahlen, damit diese die Medikamente des Unternehmens verschreiben, und die möglicherweise der Gefahr von Vergeltungsmaßnahmen seitens ihres Arbeitgebers ausgesetzt sind. Um dies zu verhindern, verbietet der FCA ausdrücklich Vergeltungsmaßnahmen gegen Whistleblowers. Darüber hinaus verfügen viele Bundesstaaten über eigene Gesetze, die Rechtsmittel bei unrechtmäßiger Kündigung oder Diskriminierung vorsehen.

Gemäß Abschnitt 3730(h) des FCA hat ein Arbeitnehmer, der wegen rechtmäßiger Aktivitäten im Zusammenhang mit der FCA-Klage entlassen, degradiert, belästigt oder anderweitig diskriminiert wird, Anspruch auf alle erforderlichen Rechtsbehelfe, um den Arbeitnehmer wiederherzustellen. Dazu gehören Wiedereinstellung, doppelte Gehaltsrückzahlung und andere besondere Entschädigungen, einschließlich der Prozesskosten und Anwaltshonorare.

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Wie lange habe ich Zeit, eine Klage wegen Medicare-Betrugs einzureichen?

Im Rahmen des FCA gibt es zwei zeitliche Faktoren, die darüber entscheiden, ob eine Klage wegen Medicare-Betrugs eingereicht werden kann: die Verjährungsfrist des Gesetzes und die „first to file“-Regel.

Im Rahmen des FCA muss eine Klage entweder sechs Jahre nach dem Datum eingereicht werden, an dem die falsche Forderung eingereicht wurde, oder drei Jahre, nachdem die Regierung davon wusste oder hätte wissen müssen, je nachdem, was später eintritt. In beiden Fällen darf die Klage nicht mehr als zehn Jahre nach dem Betrug eingereicht werden.

Die zweite Überlegung ist die „First to file“-Regel. Im Allgemeinen ist nur die erste Person, die eine Klage nach dem FCA in Bezug auf ein bestimmtes Verhalten einreicht, zur Klageerhebung berechtigt. Folglich ist es wichtig, die Klage so schnell wie möglich einzureichen. Dies ist ein weiterer Grund, warum es sehr wichtig ist, einen erfahrenen qui tam-Anwalt zu beauftragen, der bei der Abfassung und Einreichung der Klage behilflich ist.

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Erwägen Sie, den Medicare-Betrug anzuzeigen?

Betrug im Gesundheitswesen anzuzeigen ist eine wichtige Entscheidung, die Entschlossenheit und Mut erfordert. Um sicherzustellen, dass Ihre Interessen angemessen vertreten werden und Sie die Ihnen zustehende Entschädigung erhalten, sollten Sie sich unbedingt mit einem erfahrenen Whistleblower-Anwalt über Ihren Fall beraten. Kontaktieren Sie Constantine Cannon noch heute für eine vertrauliche Beratung.

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