Abstract
Einleitung. Ziel unserer Studie ist es, die Notwendigkeit einer postoperativen Antibiotikagabe nach einer einfachen Exodontie zu beurteilen und deren Rolle bei der Minimierung von Patientenbeschwerden und postoperativen Komplikationen zu ermitteln. Material und Methoden. Alle Patienten, bei denen eine einfache Extraktion durchgeführt wurde, wurden in zwei Gruppen eingeteilt: Gruppe 1: Patienten, die Antibiotika erhielten, und Gruppe 2: Patienten, die keine Antibiotika erhielten. Die Patienten wurden am sechsten Tag erneut befragt, um die postoperativen Komplikationen zu beurteilen. Bei der Nachuntersuchung wurden die Patienten auf Anzeichen einer anhaltenden Entzündung und Anzeichen einer trockenen Alveole untersucht. Das Vorhandensein einer anhaltenden Entzündung und/oder Eiterung am 6. Tag wurde als Wundinfektion gewertet. Ergebnisse. Insgesamt wurden 146 Patienten in diese Studie aufgenommen. Von der Gesamtstichprobe wiesen 134 (91,8 %) keine postoperativen Komplikationen auf und 12 (8,2 %) hatten postoperative Komplikationen, von denen 11 (7,5 %) Patienten eine trockene Alveole (alveoläre Osteitis) aufwiesen, 5 (3,4 %) in der antibiotischen Gruppe und 6 (4,1 %) in der nicht antibiotischen Gruppe. Nur bei einem Patienten (0,7 %) wurde in der Gruppe der Nicht-Antibiotika eine Infektion der Extraktionsalveole festgestellt, während in der Antibiotikagruppe kein Fall einer Infektion auftrat. Schlussfolgerung. Antibiotika sind nach einfachen Extraktionen bei Patienten, die nicht medizinisch erfasst sind, nicht erforderlich und spielen auch keine Rolle bei der Verhinderung postoperativer Komplikationen.
1. Einleitung
Die Mundhöhle weist eines der vielfältigsten Spektren der bakteriellen Flora des Körpers auf. Wenn sie nicht kontrolliert wird, kann sie zu lokalen und systemischen Erkrankungen beitragen. Das Potenzial für die Entwicklung verheerender Infektionen hat dazu geführt, dass Antibiotika zu den am häufigsten verschriebenen Medikamenten in der Zahnmedizin gehören. Ihr Einsatz ist in bestimmten Fällen wie schwerer Perikoronitis, Zellulitis, Infektionen des Gesichtsraums und Osteomyelitis gerechtfertigt, während andere zahnärztliche Routinesituationen wie periapikaler Abszess, leichte Perikoronitis, trockene Alveolen und restaurative Zahnheilkunde den Einsatz von Antibiotika in der Regel nicht rechtfertigen.
Eine neue Klasse von Antibiotika wurde seit den 1980er Jahren nicht mehr entdeckt. Der wahllose Einsatz der aktuellen Generation von Antibiotika hat zur Ausbreitung verschiedener resistenter Organismen geführt. Es ist daher unbedingt erforderlich, dass Antibiotika nur dort eingesetzt werden, wo dies ausdrücklich angezeigt ist. Auf zahnärztliche Verordnungen entfallen in manchen Fällen 7-9 % aller Antibiotikaverordnungen in der Primärversorgung. Dies bedeutet eine große Verantwortung für die Zahnärzte, Antibiotika nur bei Bedarf und nicht einfach als Routineprophylaxe einzusetzen.
Die Verschreibung von Antibiotika nach einer einfachen Zahnextraktion ist in der zahnmedizinischen Fachwelt nach wie vor ein kontroverses Thema. Es wird angenommen, dass Antibiotika den postoperativen Komfort nach einer Exodontie erhöhen, indem sie Wundinfektionen und damit Schmerzen verhindern. Obwohl eine Bakteriämie bei einer einfachen Exodontie durchaus vorkommt, tritt sie auch bei vielen anderen zahnärztlichen Routineeingriffen auf, bei denen eine Antibiotikatherapie nicht gerechtfertigt ist. Der Grund dafür ist, dass die körpereigene Reaktion mehr als ausreichend ist, um einer solchen Bakteriämie entgegenzuwirken.
Der aktuelle Trend in der Zahnmedizin der entwickelten Welt geht dahin, dass Antibiotika nach einer einfachen Exodontie nicht gerechtfertigt sind. Überraschenderweise wurde jedoch in den Entwicklungsländern, wo die Standards der Mundpflege weit unter denen der Industrieländer liegen, wenig zu diesem Thema gearbeitet. Der Wert einer Antibiotikatherapie in diesem Teil der Welt ist fraglich, da unter Zahnärzten ein allgemeiner Konsens darüber besteht, dass Antibiotika unerlässlich sind, um postoperative Komplikationen zu minimieren. Dieser Trend wird durch die Nachfrage der Patienten nach Antibiotika und deren häufige Selbstverschreibung noch verstärkt, selbst wenn eine Antibiotikatherapie eindeutig nicht indiziert ist.
Das Ziel unserer Studie ist es, den Bedarf an postoperativen Antibiotika nach einer einfachen Exodontie zu bewerten und ihre Rolle bei der Minimierung von Patientenbeschwerden und postoperativen Komplikationen zu bestimmen.
2. Material und Methoden
Design. Das Design ist eine randomisierte Kontrollstudie.
Setting. Das Setting ist das Fatima Dental Hospital.
Stichprobengröße. Die Stichprobengröße beträgt 146.
Stichprobenmethode. Die verwendete Stichprobenmethode ist eine nicht zufällige, gezielte Stichprobe.
Purposive Stichprobe. Alle Patienten, die sich von April 2015 bis August 2015 einer einfachen Zahnextraktion unterzogen, wurden für die Studie rekrutiert.
Einschlusskriterien. Die Einschlusskriterien lauten wie folgt: (1) sowohl männliche als auch weibliche Patienten; (2) Patienten im Alter zwischen 10 und 80 Jahren; (3) Patienten mit einer guten systemischen Gesundheit; (4) Patienten, die sich einer einfachen Extraktion unterziehen; (5) Patienten, die sich einer Extraktion von bleibenden Zähnen im Unter- und/oder Oberkiefer unterziehen; (6) Patienten, die sich einer einzelnen Extraktion unterziehen; (7) Extraktionen, die eine minimale Instrumentierung erfordern.
Ausschlusskriterien. Die Ausschlusskriterien sind wie folgt: (1) Patienten, die sich einer chirurgischen Extraktion unterziehen; (2) Patienten mit Milchzähnen; (3) Patienten mit impaktierten dritten Unterkiefermolaren; (4) Patienten mit einer schwächenden systemischen Erkrankung; (5) Patienten, die sich einer Extraktion von endodontisch behandelten Zähnen unterziehen; (6) Patienten, die zum Zeitpunkt der Extraktion Antibiotika einnehmen oder weniger als 3 Tage vor der Extraktion Antibiotika eingenommen haben; (7) Patienten mit Gewohnheiten, die bekanntermaßen der Mundgesundheit abträglich sind, wie Rauchen, Pan, Chalia und/oder Tabakkauen; (8) Patienten mit einem akuten Abszess; (9) schwangere Patienten.
Datenerhebung. Alle Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllten, wurden nach Genehmigung durch das Institutional Ethical Review Committee in diese Studie aufgenommen.
Alle Extraktionen wurden in der oralchirurgischen Abteilung des Fatima Jinnah Dental Hospital von leitenden Zahnärzten (Assistenzärzten) unter Anwendung des folgenden chirurgischen Protokolls durchgeführt: bei jeder Extraktion wurden normale chirurgische Handschuhe und Masken getragen; zum Abdecken jeder chirurgischen Einheit wurden Polyethylenfolien verwendet und Natriumhypochlorit (5%) wurde als starkes Desinfektionsmittel zur Reinigung jeder Einheit zwischen den Patienten verwendet; nicht mehr als 2 Patronen mit 1.8 ml 2%iges Lidocain mit 1 : 100.000 Epinephrin wurden vor der Extraktion mit einer 25/27 Gauge-Nadel verabreicht; eine Blockade des Nervus alveolaris inferior wurde für die Unterkiefermolaren und -prämolaren und eine lokale Infiltration für die Unterkieferfrontzähne und alle Oberkieferzähne verwendet.
Extraktionen wurden mit minimaler Instrumentierung unter Verwendung eines Mukoperiostelevators, eines geraden Elevators (falls erforderlich) und einer Zange durchgeführt. Die Blutstillung wurde mit einem Baumwolldruckverband erreicht. Jeder Patient erhielt postoperative Anweisungen, in denen die Patienten gebeten wurden, mindestens eine halbe Stunde lang Druck auf den Wattebausch auszuüben, nicht zu spucken, zu spülen und zu lutschen und mindestens 24 Stunden lang nach der Extraktion weiche Kost zu sich zu nehmen und heiße Speisen zu meiden.
Die Patienten wurden nach fünf Tagen erneut befragt, um postoperative Komplikationen wie Entzündungen, Wundinfektionen und trockene Buchsen zu beurteilen. Die Bewertung der Schmerzen erfolgte anhand einer numerischen Skala in Verbindung mit Abbildungen in Tabellenform. Diese Tabellen wurden den Patienten zur Selbstbeurteilung nach jeweils 1, 6, 12, 24, 48 und 72 Stunden ausgehändigt, wobei sie gebeten wurden, den Grad der Schmerzen zu bewerten. Bei der Nachuntersuchung wurden die Patienten auf Anzeichen einer anhaltenden Entzündung (d. h. Schmerzniveau, Schwellung und Rötung) und Anzeichen einer trockenen Alveole (d. h. Vorhandensein von denuziertem Knochen an der Basis der Alveole, begleitet von starken Schmerzen) untersucht. Das Vorhandensein einer anhaltenden Entzündung und/oder Eiterung am 6. Tag wurde als Wundinfektion betrachtet.
Alle Patienten, die sich einer einfachen Extraktion unterzogen, wurden in zwei Hauptgruppen eingeteilt: Gruppe 1: Patienten, die Antibiotika erhielten. Gruppe 2: Patienten, die keine Antibiotika erhielten.
2.1. Gruppe 1: Patienten, die Antibiotika erhalten
Alle Patienten in dieser Gruppe bekamen Amoxicillin mit Clavulansäure 625 mg 12 Stunden lang für 5 Tage zusammen mit Flurbiprofen 100 mg 8 Stunden lang für 3 Tage verschrieben, beginnend 30 Minuten nach der Extraktion.
2.2. Gruppe 2: Patienten, die keine Antibiotika erhielten
Alle Patienten in dieser Gruppe bekamen kein Antibiotikum verschrieben und erhielten Flurbiprofen 100 mg 8 stündlich für 3 Tage, beginnend 30 Minuten nach der Extraktion.
Die Randomisierung erfolgte mit Hilfe der geschlossenen Umschlagtechnik. Bei dieser Randomisierungstechnik wurden den Zahnärzten in versiegelten undurchsichtigen Umschlägen zufällig generierte Verordnungsschemata ausgehändigt. Nach der Einverständniserklärung wurde der Umschlag geöffnet und dem Patienten das zugewiesene Verschreibungsschema angeboten.
Datenanalyse. Die Daten wurden mit SPSS Version 21 ausgewertet. Der Chi-Quadrat-Test wurde zum Testen der Werte verwendet.
Nullhypothese. Antibiotika reduzieren die postoperativen Komplikationen bei jungen gesunden Patienten nach einer einfachen Zahnextraktion nicht signifikant.
3. Ergebnisse
Von der anfänglichen Stichprobe von 250 (125 in jeder Gruppe) erschienen 146 Patienten zur Nachuntersuchung, von denen 60 (41,1%) männlich und 86 (58,9%) weiblich waren. Die Antibiotikagruppe umfasste 68 Patienten (28 Männer und 40 Frauen) und die Nicht-Antibiotikagruppe 78 Patienten (32 Männer und 46 Frauen). Siehe Abbildung 1.
Von der Gesamtstichprobe waren 65 Oberkieferzähne und 81 Unterkieferzähne. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug bei den Männern und bei den Frauen. Siehe Abbildung 2.
Die am häufigsten extrahierten Zähne waren dritte Unterkiefermolaren 22,6 % (11,6 % rechte dritte Unterkiefermolaren und 11,0 % linke dritte Unterkiefermolaren), gefolgt von dritten Oberkiefermolaren 15,7 % (7,5 % rechte dritte Oberkiefermolaren und 8,2 % linke dritte Oberkiefermolaren). Siehe Abbildung 3.
In der Gesamtstichprobe war der häufigste Grund für die Extraktion, dass sie als grob kariös befunden wurden, 65,5 %, gefolgt von Parodontitis 11,0 % und abgebrochenen Wurzeln 10,3 %. Siehe Abbildung 4.
Die durchschnittliche Zeit für die Extraktion betrug 14,51 Minuten ± 9,98.
Aus der Gesamtstichprobe wiesen 134 (91.8 %) keine postoperativen Komplikationen und 12 (8,2 %) hatten postoperative Komplikationen, von denen 11 (7,5 %) Patienten eine trockene Alveole (alveoläre Osteitis) aufwiesen, 5 (3,4 %) in der antibiotischen Gruppe und 6 (4,1 %) in der nicht-biotischen Gruppe. Nur bei einem Patienten (0,7 %) wurde in der Gruppe ohne Antibiotika eine Infektion der Extraktionsalveole festgestellt, während in der Antibiotikagruppe kein einziger Fall einer Infektion auftrat.
Interessanterweise waren von den 11 Fällen trockener Alveolen 10 (90,9 %) weiblich, während nur 1 Fall (9,1 %) bei Männern auftrat. Obwohl es keinen Zusammenhang zwischen der Einnahme von Antibiotika und trockener Alveole gab (siehe Tabelle 1), wurde die weibliche Prädisposition insgesamt als statistisch signifikant eingestuft ().
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| Gruppe I: mit Antibiotika. Gruppe II: ohne Antibiotika. |
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Aus der Gesamtstichprobe wiesen 10 (6,9%) Patienten mindestens eine unerwünschte Wirkung auf die verordneten Medikamente auf. Durchfall wurde von 5 (3,4 %) Patienten, Bauchbeschwerden von 3 (2,1 %) Patienten und Erbrechen von 2 (1,4 %) Patienten berichtet. Die überwiegende Mehrheit der Patienten, nämlich 9 (90,0 %), die eine unerwünschte Wirkung angaben, gehörte zur Gruppe der Antibiotika. Nur 1 Patient aus der Gruppe der Nicht-Antibiotika berichtete über eine unerwünschte Wirkung (Erbrechen). Siehe Tabelle 2. Der Zusammenhang zwischen unerwünschten Wirkungen und Antibiotika erwies sich als statistisch signifikant ().
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Von allen Patienten, die eine unerwünschte Wirkung erlebten, waren nur 2 von 10 männlich. Diese weibliche Veranlagung erwies sich jedoch als statistisch unbedeutend ().
Von der Gesamtstichprobe füllten 142 Patienten die Schmerztabelle korrekt aus. Der allgemeine Trend zeigte eine Abnahme der präoperativen Schmerzen nach der ersten Stunde, gefolgt von einem leichten Anstieg nach 6 Stunden und einem allmählichen Rückgang in den nächsten 5 Tagen. Dieser Trend war in beiden Gruppen gleich stark vertreten, wenn auch in unterschiedlichem Ausmaß. Siehe Tabellen 1-3. Eine einseitig wiederholte Varianzanalyse (ANOVA) ergab, dass der mittlere Schmerzwert zwischen den Bewertungsphasen (6 Std., 12 Std., 24 Std., 48 Std. und 72 Std.) statistisch signifikant war und in der Antibiotikagruppe über 72 Stunden stärker abnahm.
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Von der Gesamtstichprobe klagten 103 Patienten (45 in der Gruppe der Nicht-Antibiotika und 54 in der Gruppe der Antibiotika) über präoperative Schmerzen, die von sehr leichten bis zu sehr starken Schmerzen reichten. Von den 103 Patienten berichteten 24 (13 in der Nicht-Antibiotika- und 11 in der Antibiotikagruppe) über postoperative Schmerzen, die auch nach 6 Tagen noch von sehr leicht bis sehr stark reichten. Die durchschnittlichen präoperativen Schmerzen waren in der Antibiotikagruppe und in der Gruppe ohne Antibiotika.
Von den 11 Patienten, die sich mit postoperativer trockener Alveole vorstellten, waren 10 (90,9%) Patienten mit trockener Alveole, die über präoperative Schmerzen berichteten (11,2% aller Fälle mit präoperativen Schmerzen) (siehe Tabelle 4). Nur ein Fall von trockener Alveole trat bei Patienten auf, die über keine präoperativen Schmerzen berichteten (2,4 % aller Fälle, die keine präoperativen Schmerzen hatten). Dieser Zusammenhang erwies sich jedoch als statistisch nicht signifikant (). Siehe Tabelle 3.
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Interessanterweise betrug der mittlere präoperative Schmerz bei Patienten, die als hypertensiv angegeben wurden, 6,31 im Vergleich zu einem Gesamtdurchschnitt von 4,42. Dieser Befund war jedoch statistisch nicht signifikant ().
4. Diskussion
Die Ergebnisse weisen eindeutig darauf hin, dass der Einsatz von Antibiotika nach Extraktionen sinnlos ist. Dies wurde durch die Tatsache belegt, dass es in der gesamten Stichprobe nur einen einzigen Fall einer Infektion gab. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit zahlreichen anderen Studien, z. B. von van Eeden und Bütow und Agrawal et al. Umgekehrt standen diese Ergebnisse im Gegensatz zu einer Studie von Arteagoitia et al., die über einen signifikanten Anstieg der Rate infektionsbedingter Komplikationen bei Personen berichtete, denen keine Antibiotika verschrieben wurden (bis zu 12,9 %). Es sollte jedoch erwähnt werden, dass die vorgenannte Studie ausschließlich an impaktierten Molaren durchgeführt wurde und daher möglicherweise nur eine begrenzte Aussagekraft für die vorliegende Studie hat. Das soll nicht heißen, dass es in der vorliegenden Studie keine postoperativen Komplikationen gab. Bei einer Reihe von Patienten traten selbst bei der Auswertung am 6. Tag trockene Alveolen und postoperative Schmerzen auf (siehe Tabelle 1). Wie vorhergesagt, war die Anzahl der diagnostizierten Fälle von trockener Alveole in beiden Gruppen fast gleichmäßig verteilt. Dies ist nicht überraschend, da die trockene Alveole ein Phänomen ist, das mit der fehlenden Retention/Bildung von Gerinnseln in der Alveole zusammenhängt und nicht als infektiöser Prozess angesehen wird. Diese Ergebnisse stimmen mit anderen Studien von Arteagoitia et al. und López-Cedrún et al. überein, die keinen Unterschied in der Prävalenz von trockener Alveole feststellten, wenn postoperativ Antibiotika gegeben wurden. Es ist jedoch anzumerken, dass in einer von van Eeden und Bütow durchgeführten Studie bei Personen, die Antibiotika erhielten, keine Fälle von trockener Alveole auftraten, während 15,8 % der Personen, die keine Antibiotika erhielten, eine trockene Alveole aufwiesen.
Interessanterweise wurde die überwiegende Mehrheit der Fälle von trockener Alveole bei Frauen gemeldet. Bei Männern hingegen war die Inzidenz von trockener Alveole vergleichsweise gering. Diese statistisch signifikante weibliche Veranlagung ist überraschend und schwer zu erklären. Die trockene Alveole wird durch viele Faktoren verursacht, wie z. B. traumatische Extraktionen und das Ablösen oder die Unfähigkeit, ein Gerinnsel zu entfernen. Diese Faktoren sind in der Regel bei beiden Geschlechtern gleich verteilt, insbesondere wenn man bedenkt, dass keine der Frauen eine persönliche oder familiäre Vorgeschichte von Blutungsstörungen hatte und auch keine Substanzen (wie orale Verhütungsmittel oder Antikoagulanzien) einnahm, die den Gerinnungsprozess beeinflussen könnten. In Ermangelung einer systemischen Ursache scheint diese weibliche Prädisposition daher mit lokalen Ursachen für die Gerinnselablösung zusammenzuhängen und kann daher vielleicht auf postoperative Komplikationen zurückgeführt werden, die von den Frauen nicht aufmerksam verfolgt werden. In einer anderen Studie waren zwei Drittel der Fälle von trockener Alveole männlich, was die Ursache für die signifikante weibliche Prädisposition in der vorliegenden Studie weiter enträtselt.
Obwohl bekannt ist, dass alle Medikamente unerwünschte Wirkungen haben, überrascht es nicht, dass die Patienten der Antibiotikagruppe mehr unerwünschte Wirkungen berichteten als die Patienten der Nicht-Antibiotikagruppe (siehe Tabelle 2). Diese Nebenwirkungen betrafen vor allem den Magen-Darm-Trakt und umfassten Durchfall, Bauchschmerzen und Erbrechen. Obwohl diese Fälle nur bei einer kleinen Minderheit der Patienten auftraten, die Antibiotika einnahmen, stellen sie dennoch den unnötigen Einsatz von Antibiotika in Frage, der keinen greifbaren Nutzen bringt. Vielmehr erhöht sich dadurch die körperliche und finanzielle Belastung für den Patienten. Dies ist vor allem in Entwicklungsländern ein Problem, in denen es für die Patienten schwierig ist, sich neben der Behandlung auch eine Antibiotikakur zu leisten. In einem Land wie Pakistan, in dem der Tageslohn unter der Armutsgrenze liegt, können unerwünschte Wirkungen von Antibiotika zu Lohneinbußen führen und das tägliche Leben der Patienten erheblich beeinträchtigen. Auf Gemeinschaftsebene hat der übermäßige Einsatz von Antibiotika viele Folgen, wie die Förderung der Entwicklung resistenter Organismen. Sie können auch mit ungünstigen Arzneimittelwechselwirkungen verbunden sein, wie Hersh gezeigt hat. Zahnärzte haben eine ethische Verantwortung, ihre Rolle bei der Verhinderung der Ausbreitung solcher Mikroben zu spielen, indem sie den Einsatz von Antibiotika einschränken und bei der Verschreibung selektiv vorgehen.
Die Antibiotikagruppe wies ein besseres Schmerzprofil auf als die Gruppe ohne Antibiotika und zeigte einen steileren Rückgang der Schmerzen, obwohl die durchschnittlichen präoperativen Schmerzen höher waren (siehe Abbildungen 5 und 6). Dieses Ergebnis steht im Gegensatz zu den Studien von van Eeden und Bütow sowie Agrawal et al., die keinen signifikanten Zusammenhang zwischen dem Einsatz von Antibiotika und postoperativen Schmerzen feststellten. Es ist jedoch anzumerken, dass dieser Effekt, obwohl er in der vorliegenden Studie statistisch signifikant war (), klinisch unbedeutend war und daher den Einsatz von Antibiotika nicht rechtfertigt. Die überwiegende Mehrheit der Zahnärzte in dieser Region verschreibt routinemäßig Antibiotika als Präventivmaßnahme, um postoperative Komplikationen, nämlich Schmerzen und Infektionen, zu vermeiden. Diese Praxis muss gestoppt werden, denn es gibt überwältigende Beweise dafür, dass dies inakzeptabel ist und nicht nur dem Patienten, sondern auch der Allgemeinheit einen Bärendienst erweist. Die Verwendung eines stärkeren Analgetikums ist nach einfachen Extraktionen eine viel bessere Option zur Schmerzlinderung anstelle von Antibiotika.
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5. Schlussfolgerung
Antibiotika sind nach einfachen Extraktionen bei Patienten, die medizinisch nicht erfasst sind, nicht erforderlich und spielen auch keine Rolle bei der Verhinderung postoperativer Komplikationen. Zahnärzte müssen bei der Verschreibung von Antibiotika mehr Verantwortung und Selektivität zeigen.
Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.
Danksagungen
Die Autoren möchten besonders Dr. Sara Syed für ihren unschätzbaren Beitrag danken.
