OT Potential – Occupational Therapy Resources

OT-Praktiker verbringen viel Zeit mit der Dokumentation.

Unsere Notizen helfen uns, den Fortschritt der Patienten zu verfolgen, mit anderen Gesundheitsdienstleistern zu kommunizieren und unsere Behandlungsentscheidungen zu begründen. Die Dokumentation ist ein Schlüsselfaktor für das Wohlergehen unserer Patienten während der gesamten Behandlungsdauer.

Aber wie wir alle wissen, kann die Erstellung von Aufzeichnungen Ewigkeiten dauern – und wir haben vielleicht nicht die Zeit, die wir brauchen, um ihr gerecht zu werden.

Wir kämpfen ständig zwischen dem Wunsch, die perfekte OT-Notiz zu schreiben – eine, die kurz und bündig sagt, was wir getan haben und warum wir es getan haben – und dem Wunsch, so schnell wie möglich fertig zu werden.

Meine Vision (und ich gebe zu, sie ist großartig) ist es, Ihnen dabei zu helfen, die Art von Notizen zu erstellen, die Ihre Einschätzungen und Pläne klar kommunizieren, ohne dass Sie dabei den Verstand verlieren.

Wir beginnen mit einigen grundlegenden Do’s und Don’ts einer effektiven Dokumentation. Am Ende des Artikels finden Sie ein Beispiel für eine OT-Bewertung und einige weitere Ressourcen, die Ihnen helfen, Ihre Notizen zu verbessern.

Ein kurzes Lob: Vielen Dank an The Note Ninjas, Brittany Ferri (eine klinische OT-Prüferin) und Hoangyen Tran (eine CHT), die mir bei der Erstellung dieser Ressource geholfen haben!

Do’s and Don’ts of writing occupational therapy documentation: (

Nutzen Sie den subjektiven Teil der Notiz, um Ihre Geschichte zu erzählen

Jede Notiz sollte eine Geschichte über Ihren Patienten erzählen, und Ihr subjektiver Teil sollte die Bühne bereiten.

Versuchen Sie, Ihre Notiz mit einer Rückmeldung des Patienten darüber zu eröffnen, was bei seinen Therapiesitzungen und seinem Heimübungsprogramm funktioniert und was nicht. Sie können zum Beispiel mit einer der folgenden Aussagen beginnen:

• „Die Patientin sagt, sie war begeistert von ____.“

• „Der Patient berichtet, dass er frustriert ist, weil er immer noch nicht ____ machen kann.“

• „Der Patient hatte am vergangenen Wochenende einen Rückschlag, weil ____.“

Mit dem ersten Satz haben Sie bereits begonnen, zu begründen, warum Sie da sind!

Übertreiben Sie es nicht mit unnötigen Details

Sagen wir es mal so: Wir sind Geschichtenerzähler und fügen gerne Details hinzu. Aber wir müssen zugeben, dass wir alle schon Notizen mit viel zu vielen unnötigen Informationen gesehen haben. Hier sind ein paar Dinge, die Sie in der Regel in Ihren Notizen weglassen können:

• „Der Patient saß bei seiner Ankunft im Stuhl.“

• „Die Patientin ließ mich in ihre Wohnung.“

• „Der Patient bat darum, dass das Pflegepersonal sein Zimmer reinigte.“

Details sind großartig, weil sie dazu beitragen, die Menschlichkeit unserer Patienten zu bewahren, aber es ist wirklich nicht nötig, Ihre kostbare Zeit damit zu verschwenden, solche Details abzutippen.

Denken Sie daran, dass die Ausnahme von der obigen Regel darin besteht, dass, wenn ein Patient Ihnen gegenüber in irgendeiner Weise misstrauisch ist, das Hinzufügen von wichtigen Details darüber, dass er oder sie in sein oder ihr Haus gelassen wurde, sehr relevant sein könnte!

Kanalisieren Sie Ihren inneren englischen Major. Wenn ein Detail nicht zu der Geschichte beiträgt, die Sie erzählen – oder, in der OT ausgedrückt, zur Verbesserung der Funktion des Patienten -, brauchen Sie es wahrscheinlich nicht zu erwähnen 🙂

Zielsetzung (O)

Der objektive Teil Ihrer Bewertung und/oder Ihres SOAP-Vermerks ist oft der längste. Dies ist bei einer Bewertung fast immer der Fall.

Dieser Abschnitt sollte objektive Messungen, Beobachtungen und Testergebnisse enthalten. Hier sind einige Beispiele dafür, was Sie einschließen sollten:

• Manuelle Muskeltests (MMTs)

• Messungen des Bewegungsumfangs (AAROM, AROM, PROM, usw.)

• Level der Unabhängigkeit (CGA, MIN A, usw.)

• Funktionelle Berichtsmaßnahmen (DASH-Screen, usw.)

• Details zur Wundheilung (für postoperative Patienten)

• Objektive Maße aus Beurteilungen, die sich auf die Diagnose beziehen

Eine umfassende Liste objektiver Messungen, die Sie in diesen Abschnitt aufnehmen können, finden Sie in unserem Blog-Beitrag über OT-Beurteilungen. Wir haben über 100 Beurteilungen zusammengestellt, aus denen Sie die hilfreichsten Daten sammeln können.

Assessment (A)

Das klinische Urteilsvermögen und die Fachkenntnis zeigen

Der Abschnitt „Assessment“ Ihrer OT-Notiz ist das, was Ihre Beteiligung an der Pflege dieses Patienten rechtfertigt.

In diesem Abschnitt fassen Sie zusammen, wie sich die Geschichte, die der Patient erzählt, mit den objektiven Messungen (und den allgemeinen Beobachtungen), die Sie während der heutigen Behandlungssitzung gemacht haben, verbindet.

Die Beurteilung beantwortet die Fragen:

• Wie passen all diese Informationen zusammen?

• Wo sollte der Patient (Ihrer professionellen Meinung nach) von hier aus hin?

• Wo passt die OT in das Bild für den Plan des Patienten?

Kürzen Sie nicht den Abschnitt über die Beurteilung

Der Abschnitt über die Beurteilung ist Ihr Platz, um zu glänzen! Ihre gesamte Ausbildung und Erfahrung sollte in diesen einen Absatz einfließen.

Und doch…

Wir neigen dazu, einfach zu schreiben: „Der Patient hat die Therapie gut vertragen.“ Oder wir kopieren und fügen einen allgemeinen Satz wie diesen ein: „

Abgesehen von dem Mangel an Pep, ist das nicht genug, um all die Ausbildung, die Sie haben, oder all das Denken auf hohem Niveau, das Sie während Ihrer Behandlungen an den Tag legen, zu repräsentieren.

Überlegen Sie sich etwas wie:

„Die von der Patientin berichteten Verbesserungen bei der Toleranz gegenüber Toilettengängen zeigen die Wirksamkeit der Energiespartechniken, die sie während der OT-Sitzungen gelernt hat. Der verbesserte Bewegungsumfang und die Stabilität ihres rechten Arms bestätigen, dass die Anwendung des Schultertrainingsplans zu Hause ihre Fähigkeit verbessert, ihre rechte obere Extremität zu benutzen, um ihre Unabhängigkeit bei der Selbstversorgung zu erlangen.“

Plan (P)

Lassen Sie sich nicht beirren

Ich habe einmal einen CEU-Kurs über das Verfassen von Notizen besucht, und der Kurs richtete sich an PTs.

Es kam mir so vor, als ob die meiste Zeit der Stunde damit verbracht wurde, darüber zu sprechen, wie wichtig es ist, Ziele funktionell zu gestalten. Aber wir OTs wissen das bereits; Funktion ist unser Brot und Butter.

Warum bestehen also viele OTs darauf, Dinge zu schreiben wie: „

Nicht nur, dass die Prüfer diese Art von allgemeiner Sprache hassen, sie beraubt uns auch der Möglichkeit, unsere klinische Argumentation und Behandlungsrationale zu demonstrieren!

Die richtige strategische Planung der Patientenversorgung muss nachgewiesen werden

Dieser Abschnitt ist keine Raketenwissenschaft. Sie müssen keinen Roman schreiben. Aber Sie müssen zeigen, dass Sie vorausschauend denken und berücksichtigen, wie sich die Pflegepläne Ihrer Patienten im Laufe der Behandlung ändern werden.

Überlegen Sie sich etwa Folgendes:

„Arbeiten Sie weiter mit dem Patienten an der Toilette und verringern Sie dabei allmählich die verbalen und taktilen Hinweise, damit der Patient sicherer und unabhängiger wird. Stabilitätsübungen in das häusliche Übungsprogramm aufnehmen, um die rechte obere Extremität des Patienten im neuen Bereich zu stabilisieren. Verringern Sie die OT-Häufigkeit von 3 x pro Woche auf 2 x pro Woche, wenn dies toleriert wird.“

Kurz, knapp und aussagekräftig.

Allgemeine DO’s und DON’TS für die Dokumentation

Ihr Patient ist der Held – und Sie sind der Führer. In jeder guten Geschichte gibt es einen Helden und einen Führer. Der Patient ist Luke Skywalker, und Sie sind Yoda.

Ich glaube, als Therapeuten neigen wir dazu, nur einen Teil der Geschichte zu dokumentieren.

Zum Beispiel konzentrieren wir uns auf die Rolle des Helden: „Der Patient hat dies und jenes getan.“

Oder wir konzentrieren uns darauf, was wir, der Führer, mit unseren geschickten Interventionen beitragen: „Der Therapeut hat herabgestuft, korrigiert, verbale Hinweise gegeben.“

Eine wirklich gute Notiz – ich wage zu behaupten, eine perfekte Notiz – zeigt jedoch, wie die beiden interagieren.

Wenn Ihr Patient Ihnen im subjektiven Teil mitteilt, dass er nicht so schnell vorankommt, wie er es gerne hätte, was haben Sie als Therapeut getan, um seine Intervention zu verbessern? Aus Ihren Notizen sollte hervorgehen, dass Sie als Team zusammenarbeiten.

Schauen wir uns ein paar Beispiele an:

• „Der Patient meldete sich über das Wochenende krank; daher wurden die Aktivitäten und Übungen heute reduziert. Planen Sie, die Intensität zu erhöhen, wenn sich der Patient vollständig erholt hat.“

• „Der Patient hat gute Fortschritte bei der Erreichung seiner Ziele gemacht und ist begierig auf weitere Übungen zu Hause. Planen Sie beim nächsten Besuch zusätzliche Stabilitätsübungen.“

Sind Sie sehr vorsichtig mit Abkürzungen

Während ich diesen Blog-Beitrag verfasste, las ich alle Ratschläge, die ich zur Dokumentation finden konnte – und ich musste kichern, weil es einfach keinen Konsens über Abkürzungen gab.

Abkürzungen sind natürlich großartig, weil sie Zeit sparen, aber sie können unsere Notizen für andere kryptisch (nutzlos) machen.

In der idealen Welt geben wir die Abkürzung ein und unser intelligenter Computer füllt das ganze Wort oder den Satz für uns aus. Und für diejenigen von uns, die ein EMR auf Google Chrome verwenden, kann genau das passieren. Ich weiß auch, dass WebPT diese Integration ermöglicht.

Wenn Sie noch keine Tastenkombinationen verwenden, wenden Sie sich an Ihre IT-Abteilung und erkundigen Sie sich, ob es in Ihrem EMR irgendwelche Optionen gibt. Wenn es keine Möglichkeiten gibt, diese Tastenkombinationen zu implementieren, empfehle ich Ihnen dringend, sie anzufordern!

Ich habe einen Artikel über OT-Dokumentations-Hacks, der mehr auf die Themen Textexpander und Abkürzungen eingeht!

Nach all dem sind Sie sicher bereit, eine OT-Bewertung in Aktion zu sehen. Sie haben Glück, denn ich habe unten ein Beispiel für Sie!

Beispiel für eine ambulante ergotherapeutische Beurteilung

Name: Phillip Peppercorn

MRN: 555556

DOB: 05/07/1976

Evaluierungsdatum: 12/10/18

Diagnosen: G56.01, M19.041

Behandlungsdiagnosen: M62.81, R27, M79.641

Überweisender Arzt: Dr. Balsamic

Zahler: Anthem

In diesem Jahr in Anspruch genommene Besuche: 0

Häufigkeit: 1x/Woche

Subjektiv

Der Patient ist ein rechtshändiger männlicher Software-Ingenieur, der angibt, dass er eine starke Zunahme der Schmerzen und des Kribbelns in seiner rechten Hand hatte, was zu einer Karpaltunnel-Entlastungsoperation am 30.11.18 führte. Er stellt sich in der Sprechstunde vor und klagt über Schmerzen und Reststeifigkeit beim Tippen: „Ich soll in drei Wochen wieder zur Arbeit gehen und weiß nicht, wie ich mit diesen Schmerzen arbeiten kann.“

Nach der Operation klagt der Patient über 2/10 Schmerzen in Ruhe und 7/10 einschießende Schmerzen in der Palmarregion, die sich auf den zweiten und dritten Finger der rechten Hand ausdehnen, wenn er längere Zeit am Computer arbeitet, sowie bei einfachen Haushaltsarbeiten, bei denen er schwere Gegenstände tragen muss, wie Wäsche und Einkäufe. Das Taubheitsgefühl und Kribbeln, das er vor der Operation verspürte, hat sich drastisch verringert.

Vorgeschichte: Anämie, Diabetes, offene Karpaltunnel-Operation rechts am 30.11.18

Handdominanz: rechtsdominant

IADLs: selbstständig, berichtet über Schwierigkeiten beim Tippen auf Telefon und Laptop und beim Öffnen und Schließen seines Laptops seit der Operation

ADLs: Öffnen von Schubladen bei der Arbeit, Öffnen von Türgriffen im Bürogebäude

Wohnumfeld: lebt allein in einer einstöckigen Wohnung

Vorheriges Funktionsniveau: unabhängig bei Arbeitsaufgaben, Aktivitäten des täglichen Lebens und instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens.

Berufliche Funktion: arbeitet als Software-Ingenieur; beginnt am 20.12. mit leichter Arbeit ohne Tippen, MD für 4 Wochen freigegeben

Objektiv

Bewegungsumfang und Kraft:

Linke obere Extremität: Bewegungsumfang innerhalb der funktionellen Grenzen an allen Gelenken und in allen Ebenen.

Rechte obere Extremität: Rechte Schulter, Ellenbogen, Unterarm und Finger bewegen sich in allen Ebenen innerhalb der normalen Grenzen.

Rechtes Handgelenk:

Flexion/Extension-Kraft: 4/5, AROM: 50/50, PROM: 60/60

Radiale/ulnare Abweichung-Kraft: 4/5, AROM: WNL, PROM: NT

Standardisierte Bewertungen:

Dynamometer

Linke Hand: 65/60/70

Rechte Hand: 45/40/40

Boston Carpal Tunnel Outcomes Questionnaire (BCTOQ)

Symptom Score = 2.7

Funktionsscore = 2,4

Nähte wurden entfernt, und die Wunde heilt gut mit einigen Ödemen, chirurgischem Kleber und verbleibendem Schorf.

Der Patient wurde über die ergonomische Einrichtung am Arbeitsplatz und zu Hause aufgeklärt und erhielt ein Übungsprogramm für zu Hause, das aktives Gleiten der digitalen Beugesehne, aktive Handgelenksbeugung und -streckung, aktive Daumenopposition, aktives isoliertes Gleiten des M. flexor pollicis longus und passive Handgelenksstreckung umfasste und täglich 4-6 Mal mit 5-10 Wiederholungen durchgeführt wurde.

Er war in der Lage, das Übungsprogramm für zu Hause mündlich zu wiederholen und für den Therapeuten zu demonstrieren, und erhielt ein Handout.

Der Patient wurde mündlich und schriftlich in Techniken zur Narbenbehandlung und Narbenmobilisierungsmassage (3x/Tag für 3-5 Minuten) unterwiesen. Außerdem erhielt er eine Narbenauflage, die er über Nacht tragen sollte, sowie einen Kompressionsschlauch.

Beurteilung

Herr Peppercorn ist ein 46-jähriger Mann, der nach einer Karpaltunneloperation über eine verminderte Kraft und Beweglichkeit des rechten Handgelenks sowie über anhaltende Schmerzen klagt. Diese Defizite wirken sich negativ auf seine Fähigkeit aus, zu schreiben, zu tippen, seinen Laptop zu öffnen und Türgriffe zu betätigen. Es ist zu erwarten, dass der Patient aufgrund des Diabetes in den ersten Wochen langsamer vorankommt, aber der BCTOQ zeigt, dass der Patient nicht so schnell vorankommt wie normal und das Risiko besteht, dass er zu den prognostizierten 10-30 % der Patienten gehört, die nach einer Karpaltunnelentfernung keine positiven Ergebnisse erzielen. Der Patient wird von einer qualifizierten OT profitieren, um diese Defizite zu beheben, das postoperative Behandlungsprotokoll einzuhalten und für die ersten vier Wochen mit leichter Belastung an den Arbeitsplatz zurückzukehren.

Behandlungsplan

Empfehlen Sie qualifizierte OT-Leistungen 1x/Woche, bestehend aus therapeutischen Übungen, therapeutischen Aktivitäten, Ultraschall, Phonophorese, E-Stim, Wärme-/Kältetherapie und manuellen Techniken. Die Leistungen sollen Defizite in den Bereichen Griffkraft und Bewegungsumfang sowie Schmerzen in der rechten Hand beheben. Der Behandlungsplan wird sich mit den Schwierigkeiten des Patienten beim Schreiben, Tippen, Öffnen und Schließen seines Laptops und der Türgriffe befassen.

Kurzfristige Ziele (2 Wochen)

• Der Patient wird den Dynamometerwert in beiden Händen auf 75 lb erhöhen, um Wäsche waschen zu können.

• Der Patient steigert die Kraft des rechten Fingers auf 3+/5, um Türgriffe zu öffnen, ohne die linke Hand zur Unterstützung zu benutzen.

Langfristige Ziele (6 Wochen)

• Der Patient steigert die Kraft des rechten Handgelenks auf 5/5, um Lebensmittel in seine Wohnung zu tragen.

• Der Patient wird den aktiven Bewegungsumfang des Handgelenks auf ein normales Maß erhöhen, so dass er seinen Laptop öffnen und schließen und Türgriffe ohne größere Schmerzen betätigen kann.

• Der Patient wird den Dynamometerwert in beiden Händen auf 90 lb erhöhen, so dass er zu Freizeitaktivitäten zurückkehren kann.

• Der Boston Carpal Tunnel Outcomes Questionnaire des Patienten sinkt auf weniger als 1,7 bei den Symptomen und der Funktion, um die Arbeit und soziale Aktivitäten ohne Einschränkungen wieder aufzunehmen.

Unterschrieben,

O. Therapeut, OTR/L

97165 – Ergotherapeutische Beurteilung – 1 Einheit

97530 – Therapeutische Aktivitäten – 1 Einheit (15 min)

97110 – Therapeutische Übungen – 2 Einheiten (30 min)

Nun! Das war sicherlich aufwendig, aber die Experten sagen mir, dass die obige Bewertung das darstellt, was dokumentiert werden muss, um die Versicherungsgesellschaften zufrieden zu stellen. Ich habe viele Bereiche buchstabiert, in denen man normalerweise Abkürzungen verwenden würde, aber ich wollte, dass andere medizinische Fachkräfte und Patienten ein klares Verständnis davon haben, was unsere Behandlungen sind und warum wir sie anwenden.

Denken Sie daran, dass es so etwas wie eine „perfekte“ OT-Notiz wirklich nicht gibt, obwohl ich das in diesem Artikel sage. Jede Patientenvorstellung rechtfertigt einen eigenen Behandlungsansatz, und das Beste, was wir tun können, ist, unsere klinischen Überlegungen zu dokumentieren, um unsere Interventionen zu unterstützen.

Weitere Ressourcen zur Verbesserung Ihrer Dokumentation

Ich bin mir bewusst, dass eine vertretbare Dokumentation eine sich ständig weiterentwickelnde Kunst und Wissenschaft ist, und habe viele nützliche Ressourcen gefunden, die Ihnen helfen werden, Ihre Notizen vollständig und dennoch prägnant zu halten. Ich empfehle Folgendes:

• The Seniors Flourish Podcast: Simplify Your Documentation (fünfteilige Serie)

• WebPT: Defensible Documentation Toolkit (Download erforderlich)

• The Note Ninjas: Siehe ihre Website

• A Witty PT: Medical Necessity in Rehab

Im OT Potential Club, unserem OT-Club für evidenzbasierte Praxis, können Sie auch auf unsere Bibliothek mit Dokumentationsbeispielen zugreifen (wir fügen jeden Monat eines hinzu). Sie sind als Diskussionsgrundlage gedacht und sollen uns helfen, unsere Dokumentationsfähigkeiten zu verbessern.

Hier sind die Beispiele, die wir bis jetzt haben:

• OP Tx Note (Diagnose: Post-Stroke, selbstmanagement tx approach)

• OT Inpatient Psych Eval (adolescent with suicidal ideation)

• Power Wheelchair Treatment Note

• OT Inpatient Psych Treatment Notes (adolescent with suicidal ideation)

• Pädiatrische Telehealth-Bewertung-Privatzahlung

• Telehealth EI-Entwicklung-Bewertung

• Evaluierung im Elektrorollstuhl

• Pädiatrische Telehealth-Tx-Notiz-Privatzahlung

• Schul-basierter OT-Evaluierungsbericht: (Diagnose: Autismus)

• EI Eval (Diagnose: Down-Syndrom)

• Akute pädiatrische Tx Note (Diagnose: akute myeloische Leukämie)

• Telehealth Schule OT Eval Beispiel (Diagnose: Trisomie 21)

• Telehealth School OT Tx Note (Diagnose: Trisomie 21)

• Akute Pediatric OT Eval (Diagnose: Akute myeloische Leukämie)

• OP Pädiatrische OT-Begutachtung (Diagnose: Autismus)

• Home Health OT-Begutachtung (s/p Femur fx)

• Stationäre Rehabilitation-Begutachtung (Diagnose: Ischämischer Schlaganfall)

• EI Tx Note (Diagnose: Down-Syndrom)

• OP OT Eval (Diagnose: Karpaltunnelbefreiung)

• SNF OT Eval (s/p THA)

• SNF OT Tx Note (s/p THA)

• Acute Care OT Tx Note (s/p THA)

• Acute Care OT Eval (s/p THA)

• School OT Eval (diagnosis: Down-Syndrom)

• ALF-Behandlungsnotiz (s/p Sturz)

• OP-OT-Bewertung (s/p Gehirnerschütterung)

• ALF-OT-Bewertung (s/p Sturz)

Schlussfolgerung

Dokumentation kann einen schlechten Ruf bekommen, aber ich glaube, dass die OT-Praktiker in einzigartiger Weise in der Lage sind, Notizen zu verfassen, die sowohl für andere Fachleute im Gesundheitswesen als auch für Patienten von Bedeutung sind.

Es scheint unvermeidlich, dass unsere Patienten in den nächsten zehn Jahren leichteren Zugang zu ihren Notizen haben werden, und wenn dies der Fall ist, möchte ich, dass unsere Dokumentation sich als relevant und nützlich erweist.