Parotidektomie

Ansatz Überlegungen

Die Schnitte sollten in den normalen Gesichtskonturen getarnt werden. Postaurikuläre und Halsinzisionen sind so angelegt, dass Lappen mit breiter Basis entstehen, um lange, scharfe Ecken zu vermeiden, die zu verminderter Durchblutung und Hautnekrosen führen können. Die Position des Ohrläppchens sollte genau markiert werden, damit es am Ende des Eingriffs neu positioniert werden kann.

Eine eindeutige Identifizierung und der Erhalt des Gesichtsnervs sind unerlässlich, um eine versehentliche Verletzung des Gesichtsnervs zu vermeiden. Ein Experte für Ohrspeicheldrüsenchirurgie ist ein Experte für die Anatomie des Gesichtsnervs.

Wenn immer möglich, sollten Tumore mit einem Rand aus normalem Ohrspeicheldrüsengewebe reseziert werden, um ein Wiederauftreten zu verhindern.

Alle nach dem Eingriff verbleibenden rohen Drüsenoberflächen sollten abgedeckt werden, um Speichelaustritt zu verhindern und das Risiko des gustatorischen Schwitzens (Frey-Syndrom) zu minimieren.

Parotidektomie

Die Parotidektomie wird wie folgt durchgeführt.

Schnitt und Lappenbildung

Die Hautschnitte werden unter Berücksichtigung der Frage gesetzt, ob eine Halsdissektion erforderlich ist (siehe periprozedurale Pflege). Der vordere Hautschnitt kann entweder in der präaurikulären Falte oder posttragal, wie bei einem Facelift, gesetzt werden (siehe Abbildung unten).

Kosmetisch geführter Parotidektomie-Schnitt, prätragal angelegt. Die gestrichelte Linie kennzeichnet die Haarlinie. Die Inzision wird postaurikulär bis zur gelben Markierung für die Entfernung einer kleinen Masse, bis zur orangefarbenen Markierung für eine größere Operation und bis zur roten Markierung, wenn eine Halsdissektion vorgesehen ist, geführt. Beachten Sie, dass die Position des Ohrläppchens mit Punkten aus Methylenblau markiert wurde. Das Bild wurde mit freundlicher Genehmigung von Dr. James Netterville zur Verfügung gestellt.

Die Position des Ohrläppchens wird markiert, und der Schnitt wird nach hinten unter dem Ohrläppchen mit einer ausreichenden Hautmanschette fortgesetzt, um ein Einklemmen des Ohrläppchens und die Deformierung des Ohrläppchens zu verhindern. Die Inzision wird über eine variable Strecke nach hinten fortgesetzt und kann zur Verbesserung der Kosmese bis zum Haaransatz verlängert oder bis zu einer ausgeprägten Halsfalte gebogen werden, um eine Dissektion des Halses zu ermöglichen.

Nachdem der Patient wie zuvor beschrieben vorbereitet wurde und die Inzisionen durchgeführt wurden, wird ein anteriorer subplatysmaler/subsuperfizieller muskuloaponeurotischer Systemlappen (SMAS-Lappen) unter Verwendung der natürlichen Ebene auf der Oberfläche der Ohrspeicheldrüse hergestellt. Dieser Einschnitt wird über die Ausdehnung des Tumors hinaus geführt, um die Parotisfaszie vor dem zu entfernenden Gewebe vollständig freizulegen.

Bei der Annäherung an den Jochbeinbogen, den vorderen Rand der Ohrspeicheldrüse und die Fascia submandibularis ist große Vorsicht geboten, da dies alles Bereiche sind, in denen distale Äste des Nervus facialis aus der Drüse austreten.

Ein hinterer Lappen wird dann in Höhe der Fascia sternocleidomastoidea (SCM) angehoben. Am obersten Ende des SCM treten einige Muskelfasern in die Haut ein; diese müssen durchtrennt werden. Die Äste des Nervus auricularis major und die Vena jugularis externa werden identifiziert, und die Ebene wird oberhalb dieser Strukturen entwickelt.

An dieser Stelle wird, falls erforderlich, der vordere Ast des Nervus auricularis major scharf durchtrennt und für die Reanastomose markiert. Das proximale Ende wird von der SCM-Faszie umhüllt gelassen, um die Wiederannäherung am Ende des Falles zu erleichtern (siehe Abbildung unten). Häufig ist es erforderlich, die Vena jugularis externa zu ligieren.

Der Nervus auricularis major wurde in der Nähe der Verbindung zwischen Ohrspeicheldrüse und Sternocleidomastoideus (SCM) durchtrennt. Der Übergang ist mit einer gestrichelten Linie markiert. Der proximale Nerv wird von der Faszie des SCM umhüllt gelassen, um die Wiederannäherung am Ende des Falles zu erleichtern. Der hintere Ast des Nervus auricularis major, der den SCM weiter superior kreuzt, wurde intakt belassen. Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. Alexander Langerman und Dr. James Netterville.

Der Schwanz der Ohrspeicheldrüse wird vom SCM abgehoben, bis der hintere Bauch des Musculus digastricus zu sehen ist. Während dieses Manövers sollte man auf den kleinen Nervenast am hinteren Bauch des Musculus digastricus achten, der nicht immer zu sehen ist, aber einen Hinweis auf die Lage des Nervus facialis geben kann. Wichtiger in diesem Bereich ist es, die zervikalen und marginalen Äste zu vermeiden, die in der Regel über die Gesichtsvenen und in der Fascia submandibularis verlaufen.

Wenn der Hauptstamm identifiziert ist, wird die hintere Drüse dann vom Knorpel des Tragus und des äußeren Gehörgangs getrennt, wobei darauf geachtet wird, das Perichondrium zu erhalten. Diese Anhebung wird bis tief zur knöchern-knorpeligen Verbindungsstelle fortgesetzt. Sobald dieser Schritt abgeschlossen ist, wird die Aufmerksamkeit auf die Identifizierung des Nervus facialis gerichtet.

Identifizierung und Dissektion des Nervus facialis

Das Grundprinzip der Dissektion des Nervus facialis besteht darin, jede unnötige Stimulation des Nervs zu vermeiden. Die bei der Dissektion verwendeten Instrumente variieren von Chirurg zu Chirurg und umfassen Kälte, bipolare Elektrokauterisation und Ultraschall-Dissektion. Die meisten Chirurgen warnen vor der Verwendung eines monopolaren Kauters in unmittelbarer Nähe des Gesichtsnervs.

Der Nerv kann auf eine der folgenden 6 Arten identifiziert werden:

• Die Tympanomastoideus-Nahtlinie kann bis zum Foramen stylomastoideum verfolgt werden

• Der sog.Der so genannte Tragalzeiger ist eine dreieckige Knorpelerweiterung inferior des Tragus und zeigt die Lage des N. facialis in Richtung seines inferoanterioren Punktes an

• Der hintere Bauch des Musculus digastricus kreuzt den SCM etwa 1 cm inferior und 1 cm oberflächlich zur Lage des Nervs; Er ist sehr nützlich als Marker für die Tiefe des N. facialis

• Jeder periphere Ast, einschließlich des Astes zum Musculus digastricus, kann zum Hauptstamm zurückverfolgt werden, der dann in der üblichen Weise durchtrennt wird. In der richtigen Situation werden die Autoren nur die peripheren Äste sezieren, bis der Tumor und die umgebende Manschette der Ohrspeicheldrüse befreit sind, und den Hauptstamm nicht vollständig freilegen

• Der Processus styloideus kann von einem superioren Zugang aus stumpf freigelegt werden, und der Nerv wird inferolateral von ihm gefunden. Dies ist besonders bei Revisionseingriffen nützlich, da die Ebene oberhalb des Processus styloideus in der Regel vorher nicht durchtrennt wird

• Das Mastoid kann angebohrt werden, um den Gesichtsnerv bei stark abnormaler Anatomie oder komplizierten Revisionseingriffen zu finden, oder bei großen Tumoren, die an das Foramen stylomastoideum angrenzen

Wenn eine vollständige Dissektion des Nervs geplant ist, wird der Hauptstamm, sobald er identifiziert ist, zum Pes anserinus verfolgt, der Struktur, die die Trennung der zervikofazialen (unteren) und temporofazialen (oberen) Abteilungen markiert (siehe Abbildung unten).

Der Hauptstamm des Nervus facialis (Sternchen) wurde am Pes anserinus, dem Verzweigungspunkt der oberen (U) und unteren (L) Abteilung, freigelegt. Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. Alexander Langerman.

Kleinere Äste werden dann sorgfältig verfolgt, um ihre Beziehung zum Tumor zu kartieren. Typischerweise beginnt man mit dem obersten Ast der oberen Abteilung bzw. dem untersten Ast der unteren Abteilung und folgt dem Ast bis zu einem Punkt, an dem er sich weit vom Tumor entfernt befindet. Dann folgt man dem nächsten Ast und so weiter, bis alle Äste im Bereich des Tumors freipräpariert sind und der Tumor für die Entfernung mobilisiert ist.

Eine gängige Technik für die Nervendissektion ist die Verwendung einer kleinen, feinen Hämostase oder eines nicht verschließbaren, rechtwinkligen Dissektors mit glatten Backen (McCabe Gesichtsnervendissektor), um das Ohrspeicheldrüsengewebe in der natürlichen Ebene knapp oberhalb jedes Nervs vorsichtig anzuheben. Das Gewebe seitlich und zwischen den Zinken des Instruments wird mit einem bipolaren Kauter versiegelt und geteilt, und das Verfahren wird fortgesetzt. Eine sehr vorsichtige und sanfte Traktion des Nervs kann mit einer in einer Pinzette gehaltenen Gaze erreicht werden (siehe Abbildung unten).

Der Ast des Nervs facialis wird in der natürlichen Ebene knapp oberhalb des Nervs mit dem McCabe-Dissektor durchtrennt. Mit einem kleinen Mullschwämmchen wird ein sanfter Zug nach hinten ausgeübt, und die freie Drüse wird mit einer Klemme weggezogen, um einen Zug nach vorne zu ermöglichen. Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. Alexander Langerman.

Bei bösartigen Erkrankungen, insbesondere bei präoperativer Gesichtsnervenstörung, wird erwogen, die vom Tumor betroffenen Nerven zu durchtrennen und sie mit nicht resorbierbaren Nähten zu markieren, um sie gegebenenfalls entweder nach der Tumorentfernung oder zu einem späteren Zeitpunkt zu interponieren oder zu transplantieren. Reparatur- und Rehabilitationstechniken für den Gesichtsnerv werden an anderer Stelle erörtert (siehe Reparatur des Gesichtsnervs).

Entfernung von Ohrspeicheldrüsengewebe

Wenn die gesamte Drüse und nicht nur die Drüsenmanschette um den Tumor entfernt werden soll, werden alle Äste des Gesichtsnervs durchtrennt und mobilisiert, und das tiefe Ohrspeicheldrüsengewebe wird dann zwischen den Ästen entfernt. Wenn ein Tumor aus dem tiefen Lappen über einen seitlichen Zugang entfernt werden muss (wie bei einem Tumor, der zwischen Nervenäste aus dem oberflächlichen Lappen eindringt), befürworten einige Autoren die selektive Durchtrennung einiger Nervenäste mit sofortiger Reanastomose nach der Tumorentfernung, um eine Dehnung der Äste und damit eine dauerhafte Funktionsstörung zu vermeiden.

Nach Abschluss der Gewebeentfernung kann der Gesichtsnerv mit einem Handstimulator oder einer Monitorsonde getestet werden, um zu bestätigen, dass er unversehrt ist. Eine wiederholte unnötige Stimulation des Nervs ist jedoch aus Sorge vor einer möglichen Verletzung zu vermeiden.

Nachdem der Patient sanft geweckt wurde und sich von der Narkose erholt hat, wird das Gesicht auf die Funktion des motorischen Nervs untersucht. Wurde der Gesichtsnerv nicht als intakt identifiziert und wacht der Patient mit einer starken Lähmung auf, die über die Wirkung eines Lokalanästhetikums hinaus anhält, sollte eine erneute Untersuchung erwogen werden. Wenn der Nerv als intakt erkannt wird, kann dem Patienten versichert werden, dass sich eine leichte postoperative Schwäche des Gesichtsnervs in der Regel vollständig zurückbildet.

Rekonstruktion und Verschluss

Wenn die Resektion abgeschlossen ist und alle notwendigen Reparaturen oder Transplantationen des Gesichtsnervs durchgeführt wurden, wendet man sich dem Verschluss zu. Die primären Ziele der Rekonstruktion sind (1) die Abdeckung der verbleibenden rohen Drüsenoberfläche, (2) die Wiederherstellung der normalen Gesichtskonturen und (3) die Abdeckung des Gesichtsnervs und eine zuverlässige Dissektionsebene für den Fall, dass eine Reoperation erforderlich wird.

Zur Rekonstruktion werden verschiedene Techniken verwendet. Bei kleinen Resektionen kann die Ohrspeichelkapsel oft primär verschlossen werden. Bei größeren Resektionen kann der Defekt mit körpereigenem Wangen- oder Bauchfett (siehe erstes Bild unten) oder azellulärer Dermis (siehe zweites Bild unten) aufgefüllt werden.

Bauchfett mit anhaftender Dermis wurde in Parotidektomie-Defekte implantiert. Das Fett behält bei atraumatischer Behandlung über einen längeren Zeitraum sein Volumen bei, und die Dermis ermöglicht den Verschluss der Kapsel. Bild mit freundlicher Genehmigung von James Netterville und Alexander Langerman.

Gerollte azelluläre Dermis zum Auffüllen eines kleinen Defekts nach Entfernung eines Ohrspeicheltumors. Bild mit freundlicher Genehmigung von James Netterville und Alexander Langerman.

Der Musculus digastricus kann an der Zwischensehne durchtrennt und der hintere Bauch in den Defekt gedreht werden, oder es kann in ähnlicher Weise ein superior gelegener Lappen verwendet werden, der einen Teil des SCM einschließt. Allerdings neigt die Muskelrekonstruktion dazu, mit der Zeit an Volumen zu verlieren. Bei massiven Resektionen, bei denen der Unterkiefer oder die Haut entfernt werden müssen, stehen Haut- (z. B. zervikofazial), Myokutan- (z. B. Pectoralis major) und freie Lappen zur Verfügung.

Zur Rekonstruktion des Nervus auricularis major werden die Faszien neben den gegenüberliegenden Enden des durchtrennten Nervs zusammengenäht, um eine spannungsfreie Neurorrhaphie zu ermöglichen. Anschließend werden unterbrochene 8-0- oder 9-0-Nylonnähte in das Perineurium eingebracht, um den Nerv wieder anzunähern. Wenn der Nerv nicht wieder angenähert werden kann, empfehlen einige Autoren, das proximale Ende abzuschneiden oder zu vergraben, um die Bildung eines Neuroms zu verhindern, obwohl die Wirksamkeit dieser Techniken nicht belegt ist.

Nach Abschluss der Rekonstruktion werden geschlossene Saugdrainagen durch Stichinzisionen im hinteren Nacken oder am Haaransatz gelegt. Die Haut wird dann schichtweise in einer unterbrochenen Weise verschlossen. Um die Deformierung eines Knirpsohrs zu vermeiden, wird darauf geachtet, dass das Ohrläppchen nicht übermäßig gespannt wird.

Komplikationen des Eingriffs

Zu den möglichen Komplikationen der Parotidektomie gehören Verletzungen des Gesichtsnervs, das Frey-Syndrom, Speichelfluss, Taubheit im Ohr, Gesichtsasymmetrie, Lappennekrose und Tumorrezidive.

Gesichtsnervenverletzung

Die unbeabsichtigte Verletzung des Gesichtsnervs ist die verheerendste Komplikation der Ohrspeicheldrüsenoperation. In einer Studie über Operationen bei gutartigen Erkrankungen wurde eine vorübergehende postoperative Schwäche bei 18-65 % und eine dauerhafte Schwäche bei 0-19 % festgestellt. Dieses Risiko muss mit jedem Patienten, der sich einer Ohrspeicheloperation unterzieht, ausdrücklich besprochen werden. Selbst bei scheinbar perfekter Technik kann es aus unbekannten Gründen zu Verletzungen des Gesichtsnervs kommen. Wenn es zu einer Verletzung kommt, sind eine rechtzeitige Diagnose und ein sensibler Umgang am Krankenbett unerlässlich, um weitere Komplikationen zu vermeiden und mögliche Rechtsstreitigkeiten zu minimieren.

Ist die motorische Versorgung des Orbicularis oculi schwach oder nicht vorhanden, muss eine aggressive Augenpflege eingeleitet werden, um ein Austrocknen der Hornhaut und Verletzungen zu verhindern. Dazu gehören die Verwendung von Gleitmitteln, das nächtliche Zukleben des Auges und Feuchtigkeitskammern am Tag. Eine Konsultation eines Augenarztes kann angezeigt sein.

Wenn eine langfristige Lähmung auftritt, können statische Gesichtsrehabilitationstechniken eingesetzt werden, einschließlich Brauenlifting, Einsetzen von Goldgewichten und Kanthoplastik sowie Gesichtsschlingen. Dynamische Techniken oder Nervenreparaturen können ebenfalls geeignet sein.

Gustatorisches Schwitzen (Frey-Syndrom)

Eine übermäßige Innervation der kutanen Schweißdrüsen, die über der Ohrspeicheldrüse liegen, durch postganglionäre parasympathische Speichelnerven führt zu lokalisiertem Schwitzen beim Essen oder Speicheln. Dies wurde je nach Diagnosemethode bei 2-80 % der Patienten festgestellt; eine akzeptable Inzidenz wäre das untere Ende dieser Spanne, wenn Anstrengungen unternommen werden, die Ohrspeichelkapsel zu schließen oder den Ohrspeicheldefekt zu rekonstruieren.

Die Inzidenz des Frey-Syndroms kann mit der Menge der entfernten Drüse korreliert sein. Es wird vermutet, dass je mehr Ohrspeicheldrüsengewebe entfernt wird, desto größer ist die Rohfläche, die für eine abnorme Innervation der Haut zur Verfügung steht. Um dieses Risiko zu minimieren, bemühen sich die Autoren, eine Drüsenkapsel, autologes Gewebe oder implantierbares biologisches Material zwischen der Drüse und der Haut einzubringen.

Wenn sich das Frey-Syndrom entwickelt, können verschiedene Maßnahmen ergriffen werden, darunter die örtliche Anwendung von Antitranspirantien, die Injektion von Botulinumtoxin und die chirurgische Interposition von Gewebe (z. B. temporoparietale Faszie oder SCM) oder implantierbarem Material (z. B. azelluläre Dermis). Chirurgische Eingriffe bergen die mit einer erneuten Operation verbundenen Risiken, sind aber in der Regel wirksam bei der Minimierung oder Beseitigung des Frey-Syndroms.

Speichelaustritt

Bei 1-14 % der Patienten kann die raue Drüsenoberfläche zu einer Speichelansammlung unter der Haut (Sialozele) oder zum Austritt von Speichel aus der Wunde (Speichelfistel) führen.

Zu den konservativen Maßnahmen gehört die Drainage von Sialozelen mit Druckverbänden. Eine Speichelfistel kann mit einer lokalen Wundrevision behandelt werden, wenn ein geringer Durchfluss vorhanden ist. Botulinumtoxin, das die Freisetzung von Acetylcholin aus postganglionären parasympathischen Fasern blockiert, führt zu einem verringerten Speichelfluss und hat sich in mehreren kleinen Serien als bemerkenswert wirksam erwiesen. Ein hartnäckiger Speichelfluss kann eine erneute chirurgische Untersuchung erforderlich machen.

Taubheitsgefühl im Ohr

Eine Hypoästhesie im Bereich des Nervus auricularis major tritt bei fast allen Patienten auf, die sich einer Ohrspeicheloperation unterziehen. Bei einigen Patienten nimmt das Taubheitsgefühl mit der Zeit ab. Ihr Auftreten kann durch Bemühungen um den Erhalt des Nervus auricularis major reduziert werden. Wenn der N. auricularis major geopfert werden muss, führen die Autoren nach Möglichkeit eine Neurorrhaphie am Ende des Falles durch.

Gesichtsasymmetrie

Die Bedeutung des Defekts und der daraus resultierenden Gesichtsasymmetrie nach einer Parotidektomie hängt mit der Menge der entfernten Drüse und der Schlankheit des Patienten zusammen. Patienten mit mehr subkutanem Fett können kleine Defekte möglicherweise besser verbergen als dünne Patienten und benötigen daher möglicherweise keine Rekonstruktion. Die Autoren neigen dazu, die meisten Defekte zu rekonstruieren, wenn eine potenzielle Asymmetrie in Frage steht.

Zelluläre Dermis, gerollt und in den Defekt implantiert, kann sowohl normale Gesichtskonturen rekonstruieren als auch dazu dienen, die Ohrspeicheldrüsenkapsel zu schließen und die rohe Drüsenoberfläche zu bedecken.

Die lokale Rotation des hinteren Bauches des Digastricusmuskels kann mäßige Defekte auffüllen und führt nicht zu einer signifikanten Morbidität. Ein abdominales Fetttransplantat kann zum Auffüllen großer Defekte verwendet werden und erhält langfristig das Volumen, wenn es sorgfältig und atraumatisch entnommen wird. Die Autoren ernten Fett, das an der deepithelialisierten Dermis haftet, um die Implantation und den Verschluss der Kapsel zu erleichtern.

Lappennekrose

Eine geeignete Gestaltung der Hautschnitte kann die distale Lappennekrose minimieren. Falls doch eine Lappennekrose auftritt, ist in der Regel nur eine angemessene topische Pflege und Beruhigung erforderlich.

Tumorrezidiv

Parotidaltumoren können infolge positiver Ränder, Mikrosatellitenerkrankung oder unerkannter Nerveninvasion wiederkehren. Eine vollständige Erörterung der verschiedenen Ohrspeicheldrüsentumoren, des Umfangs der Ohrspeicheldrüsenoperation und der Notwendigkeit einer postoperativen Bestrahlung würde den Rahmen dieses Artikels sprengen. Einige Grundprinzipien sollten befolgt werden, um eine angemessene Exstirpation zu gewährleisten und Rezidive zu minimieren.

• Wenn der Gesichtsnerv oder -ast stark befallen ist, sollte eine Opferung des Nervs in Betracht gezogen werden, um eine vollständige Entfernung sicherzustellen

• Es sollte alles getan werden, um die Tumorkapseln sowohl bei gutartigen als auch bei bösartigen Erkrankungen intakt zu halten; Wenn der Tumor ausläuft, ist es ratsam, das Operationsfeld ausgiebig zu spülen

• Die Kapseldissektion von bösartigen Tumoren kann zu einer unvollständigen Exzision führen, wenn mikroskopische Tumorausläufer nicht erkannt werden; Daher sollte bei diesen Tumoren eine Manschette der gesunden Drüse entfernt werden

• Die Kapseldissektion pleomorpher Adenome ist umstritten; die klassische Lehre besagt, dass eine Manschette aus gesundem Gewebe um den Tumor herum entfernt werden sollte, aber moderne Daten deuten darauf hin, dass die Kapseldissektion die Rezidivrate nicht erhöht; es muss ein Gleichgewicht zwischen der Entnahme einer Manschette aus gesundem Gewebe und der Minimierung der Dissektion von Gesichtsnervenästen gefunden werden. Die Manschette aus normalem Ohrspeicheldrüsengewebe muss nicht groß sein, und breite Ränder sind bei gutartigen Erkrankungen nicht erforderlich.

• Großlochnadel- oder Inzisionsbiopsien sollten nicht durchgeführt werden; wenn sie durchgeführt wurden, sollte der Biopsietrakt, wann immer möglich, in Kontinuität mit dem chirurgischen Präparat entfernt werden