DISKUSSION
Das ulnare Impaktionssyndrom ist eine degenerative Erkrankung des Handgelenks, die durch das Auftreffen des Ulnakopfes auf die ulnarseitigen Handwurzelknochen verursacht wird. Dieser Aufprall führt zu einer erhöhten Belastung des Ulnakopfes, des dreieckigen Faserknorpelkomplexes (TFCC) und der ulnaren Handwurzelknochen sowie zu einer nachfolgenden Degeneration des TFCC, einer Chondromalazie der beteiligten knöchernen Strukturen (Ulna und Handwurzelknochen, insbesondere des Lunatum) und einer Disruption des Ligamentum triquetrolunatum.1
Dieser Zustand wird auch als ulnarer Anschlag oder ulnokarpale Belastung bezeichnet.
Der häufigste prädisponierende Faktor ist eine positive ulnare Varianz, eine vergrößerte ulnare Länge im Verhältnis zum Radius. Im Handgelenk mit positiver ulnarer Varianz ist der TFCC gestreckt und dünn, und größere biomechanische Kräfte, insbesondere Rotationskräfte, wirken auf das Gelenk ein. Bei dieser positiven Varianz kann es sich um eine angeborene1 oder erworbene2 Radiusverkürzung handeln, die auf ein Trauma zurückzuführen ist, z. B. eine Malunion des Radius nach einer distalen Radiusfraktur, eine Essex-Lopresti-Verletzung, eine proximale Migration des Radius nach einer Radiusköpfchenexzision oder ein vorzeitiger Physealverschluss des Radius.1-3 Handgelenke ohne positive ulnare Varianz oder „ulnar neutral“ oder „ulnar negativ“ können ebenfalls ein UIS entwickeln, da die Varianz bei funktionellen Aktivitäten, insbesondere bei Pronation und Greifen des Unterarms, zunehmen kann.3,4 Wenn die ulnare Varianz in Handgelenken zunimmt, die ulnar-negativ oder neutral sind (und somit einen dickeren TFCC haben), steigt auch die ulnokarpale Belastung.5 Obwohl UIS also am häufigsten bei Menschen mit einem ulnar-positiven Handgelenk auftritt, kann es auch in Handgelenken mit negativer oder neutraler Varianz vorkommen.4 Das Ulnar-Impaction-Syndrom ist schleichend und fortschreitend, so dass die Patienten entweder asymptomatisch sein können und das Syndrom haben oder stark symptomatisch. Schmerzen, gelegentliches Ödem, eingeschränkte Beweglichkeit des Handgelenks, verminderte Unterarmrotation und Druckempfindlichkeit dorsal knapp distal des Ulnakopfes und knapp volar des Styloidfortsatzes der Ulnaris sind die häufigsten Beschwerden. Kraftvolles Greifen, Pronation des Unterarms und Ulnardeviation verschlimmern die Beschwerden.5
Konservative Methoden sollten als erste Behandlungslinie versucht werden und umfassen die Ruhigstellung für 6 bis 12 Wochen, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, Kortikosteroidinjektionen und die Einschränkung von verschlimmernden Bewegungen wie Pronation, Greifen und Ulnardeviation.5 Die operativen Möglichkeiten bestehen in (A) einer Ulnarverkürzungsosteotomie,2,6 bei der die Ulna verkürzt wird, wobei 2 bis 3 mm des Schafts entfernt und mit einer Kompressionsplatte (röhrenförmig oder Standard) fixiert werden; (B) Arthroskopisches Wafer-Verfahren,7 bei dem 2 bis 4 mm Knorpel und Knochen unter dem TFCC arthroskopisch entfernt werden und das indiziert ist, wenn keine lunotriquetrale Instabilität mit minimaler ulnarer Varianz, zystische Veränderungen des Karpus auf Röntgenbildern und Anzeichen einer Degeneration des TFCC auf Magnetresonanztomographie vorliegen; (C) Bowers-Verfahren,8 bei dem der Ulnakopf reseziert wird, während der Schaft und die Styloidbeziehung intakt bleiben; (D) Darrach-Verfahren,8 bei dem der Ulnakopf entfernt wird, wenn der TFCC nicht rekonstruiert werden kann; (E) Sauve-Kapandji-Verfahren,8 bei dem die distale Ulna reseziert und der Ulnakopf mit dem Radius mittels Schrauben und/oder Stiften fusioniert wird. Dies ist eine gute Option für Arbeiter; und (F) Ulnakopfersatz speziell bei schwerer ulnokarpaler Arthrose und als Rettung bei fehlgeschlagener Darrach-Operation.
Einige Studien haben über einen hohen Prozentsatz an Erfolgen bei der ulnaren Verkürzungsosteotomie berichtet. Baek et al.2 zeigten signifikante Verbesserungen bei idiopathischem UIS, wobei sich der postoperative modifizierte Gartland- und Werley-Score (das in der Literatur am häufigsten beschriebene Instrument zur Bewertung des Ergebnisses nach einer Handgelenkoperation) gegenüber dem präoperativen Score deutlich verbesserte. Außerdem kam es zu einer geringeren Subluxation des distalen Radioulnargelenks, einer Auflösung der degenerativen zystischen Veränderungen der ulnaren Handwurzelknochen sowie einer Verringerung der durchschnittlichen ulnaren Varianz von +4,6 präoperativ auf -0,07 postoperativ. Chun et al.6 zeigten eine 100%ige Heilung in 6 bis 8 Wochen und 72% hervorragende Ergebnisse im Gartland- und Werley-Score. Bei der arthroskopischen Wafer-Operation7 zeigten 85 % bis 100 % der Patienten gute bis ausgezeichnete Ergebnisse mit nahezu vollem Bewegungsumfang. Die Griffkraft verbesserte sich jedoch nicht, und Patienten mit einer Fraktur des distalen Radius in der Vorgeschichte hatten nach dem Eingriff stärkere Schmerzen. Feldon et al. berichteten über 69 % ausgezeichnete und 31 % gute Ergebnisse für das offene Waffelverfahren, das allerdings eine längere postoperative Ruhigstellung und Erholung erforderte. Tomanino et al.4, die ein kombiniertes arthroskopisches TFCC-Débridement und eine Wafer-Resektion durchführten, berichteten über eine vollständige Schmerzlinderung bei 67 % der Patienten und eine Zunahme der Griffkraft um 36 %.
