Diskussion
Für die Erstdiagnose einer abdominalen Schwangerschaft3 ist ein hoher Verdachtsindex erforderlich. In einem Viertel der gemeldeten Fälle wird die Diagnose nicht gestellt4.
Die gemeldete Inzidenz der Bauchhöhlenschwangerschaft variiert je nach geografischer Lage stark und liegt zwischen 1:10.000 Entbindungen in den USA5,6 und 1:654 Entbindungen in Ibadan-Nigeria2. Multiparität und ein niedriger sozioökonomischer Status werden als epidemiologische Faktoren genannt7.
Die klinische Präsentation kann variabel sein, wobei die Bauchschmerzen in der 16. und 17. Schwangerschaftswoche auftreten8,9 , wie bei unserer Patientin. Der Befund einer klinischen Gelbsucht und einer schweren Anämie als Teil der Präsentation bei unserer Patientin war ungewöhnlich. Die Gelbsucht im Zusammenhang mit der Schwangerschaft wurde von Holzbach10 in drei Krankheitsformen beschrieben, darunter: 1) rezidivierende Cholestase in der Schwangerschaft (RCP); 2) Virushepatitis, die mit der Schwangerschaft zusammenfällt; 3) akute Fettleber in der Schwangerschaft (AFLP). Obwohl unsere Patientin nicht auf Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBs Ag) untersucht wurde, deutete der Nachweis von Blutelementen in ihrem Urin vor dem Hintergrund normaler Leberenzyme darauf hin, dass ihre Gelbsucht auf eine hämolytische Krise zurückzuführen war, die wahrscheinlich durch die Einnahme von Kräutermischungen verursacht wurde.
Die Diagnose einer frühen abdominalen Schwangerschaft erfolgt durch β-hCG-Bestimmung und Ultraschall. Im Fall unserer Patientin war die Ultraschalluntersuchung der einzige eigenständige Test, der zur Diagnose einer abdominalen Schwangerschaft verwendet wurde.
Allibone GW et al11 beschrieben wichtige Kriterien für die sonographische Diagnose einer intraabdominalen Schwangerschaft. Dazu gehören:
1) Nachweis eines Fötus in einer Fruchtblase außerhalb der Gebärmutter oder Darstellung einer abdominalen oder pelvinen Masse, die als die von dem Fötus getrennte Gebärmutter identifiziert werden kann; 2) Fehlen einer Gebärmutterwand zwischen dem Fötus und der Harnblase; 3) Erkennen einer engen Annäherung des Fötus an die mütterliche Bauchdecke; und 4) Lokalisierung der Plazenta außerhalb der Grenzen der Gebärmutterhöhle. Alle diese Merkmale wurden bei unserer Patientin erkannt. In der neueren Literatur werden weitere Kriterien wie Oligohydramnion, abnorme Lage des Fötus, Placenta previa und mütterliche Darmgase, die die Sicht auf den Fötus behindern, aufgeführt4. Magnetresonanztomographie (MRI T2-WI) oder Farbdoppler-Ultraschall können zur Lokalisierung der Plazenta verwendet werden8,12. Bei ausreichenden Ressourcen bietet die Lokalisierung der Plazenta mittels Magnetresonanztomographie die beste Diagnosemethode. In unserem Fall wurde der Farbdoppler-Ultraschall mit großer Genauigkeit eingesetzt. Die Beurteilung der fetalen Grobmorphologie kann durch den Einsatz von 3-D-Ultraschall weiter unterstützt werden, sofern dieser verfügbar ist. Die Aussichten für den Fötus bei abdominaler Schwangerschaft sind schlecht13. Die perinatale Sterblichkeit schwankt zwischen 85 und 95 %14, und die Rate der fötalen Missbildungen liegt Berichten zufolge zwischen 20 und 90 %15,16. Die häufigsten Deformationen und Fehlbildungen wurden an den exponierten Stellen des Fötus wie dem Kopf und den Extremitäten beobachtet16. Der intraoperative Befund einer fehlenden linken unteren Extremität des Fötus in diesem Fall wurde nicht durch frühere Ultraschallbilder nahegelegt, bei denen die Bildaufzeichnungen eine aktive Bewegung beider unteren Extremitäten zeigten. Die letzte Ultraschalluntersuchung in der 20. Schwangerschaftswoche, als das fetale Ableben festgestellt wurde, zeigte nur eine untere Extremität in gestreckter, fixierter Position. Cathy A. Stevens15 schlug zwei ätiologische Mechanismen für die fötalen Gliedmaßendefekte in der Bauchschwangerschaft vor. Diese Mechanismen, nämlich die extrinsische Kompression und die Gefäßunterbrechung, könnten in diesem Fall zur fötalen Autoamputation geführt haben.
Die aktuellen Konzepte zur Behandlung der Bauchhöhlenschwangerschaft befürworten eine sofortige aktive chirurgische Intervention mit Beendigung der Schwangerschaft, wenn die Diagnose vor der 24. Bei Patientinnen, die sich nach der 24. Schwangerschaftswoche vorstellen, ist die Angemessenheit einer konservativen Behandlung umstritten5. Es ist notwendig, jeden einzelnen Fall zu beurteilen und die am besten geeignete Methode zu wählen, um die materno-fötale Morbidität und Mortalität zu begrenzen. Ein konservativer Ansatz erfordert eine engmaschige Überwachung der Patientin und eine regelmäßige Kontrolle mittels Ultraschall. Die Patientin sollte in ein Krankenhaus eingewiesen werden, in dem eine Blutbank und die für einen schnellen chirurgischen Eingriff erforderlichen Ressourcen zur Verfügung stehen. Das intraoperative Management der Plazenta stellt den Kliniker vor ein weiteres Dilemma. Obwohl die Entfernung der Plazenta eine bessere Prognose bietet2, sollte dies nicht versucht werden, wenn das Risiko einer massiven Blutung mit tödlichem Ausgang besteht. In-situ belassene Plazenten bilden sich in der Regel allmählich zurück und werden durch serielle β-hCG-Bestimmung und Ultraschall überwacht. Die prophylaktische Verwendung von Methotrexat bei der Behandlung der Plazenta wird von einigen Klinikern nicht mehr befürwortet19. Ihrer Ansicht nach ist das nekrotisierte Plazentagewebe ein potenter Nährboden mit erhöhtem Risiko einer schweren intraperitonealen Infektion.
