Diskussion
Diese Studie untersuchte die wahrgenommene Wirksamkeit von Handschienen und das Verordnungsmuster von Schienen nach Schlaganfall unter stationären Ergotherapeuten in Irland. Es wurde festgestellt, dass ein erheblicher Anteil der Therapeuten Handschienen für wirksam hält und ihren Klienten trotz unzureichender Evidenz weiterhin regelmäßig Schienen verschreibt. Eine ähnliche Verschreibungspraxis wurde in der Schlaganfallliteratur und auch in der Literatur zu anderen Handfunktionsstörungen wie Arthritis und Tetraplegie dokumentiert. Diese positive Wahrnehmung und fortgesetzte Praxis in der Schlaganfall-Rehabilitation spiegelt nicht wirklich die derzeitige Evidenz wider, die den Nutzen der Schienung nach einem Schlaganfall weder unterstützt noch widerlegt. Die geringe Anzahl der gemeldeten Komplikationen in Verbindung mit den unzureichenden Beweisen für die Unwirksamkeit der Schienung könnte die Therapeuten dazu ermutigt haben, im Zweifel für die Verschreibung von Schienen zu plädieren. Eine solche Behauptung muss jedoch wissenschaftlich untermauert werden, insbesondere wenn man die Kosten für das Gesundheitswesen berücksichtigt. Interessanterweise hat eine kleine Anzahl von Personen, die angaben, keine Schienen in der Schlaganfallrehabilitation zu verwenden, den Mangel an Evidenz für eine solche Intervention als Grund für ihre Nichtverschreibung angegeben. Diese widersprüchliche Praxis unter den Therapeuten zeigt deutlich die Kontroverse, die rund um die Schienungspraxis herrscht.
Die Verfügbarkeit einer Vielzahl von Handschienen zusammen mit einer Reihe von klinischen Begründungen für die Schienung macht es sowohl den Therapeuten als auch den Forschern nicht leicht, die Wirksamkeit der Schienung bei Schlaganfall zu bewerten, was eine objektive und quantitative klinische Bewertung fast unmöglich macht. Die Teilnehmer zeigten jedoch eine starke Präferenz für volare Unterarmschienen für das Handgelenk und die Hand, und eine geringere Präferenz für Handgelenk- und Fingerextensionsschienen. Es wurde auch festgestellt, dass diese Schienentypen in signifikantem Zusammenhang mit der von den Therapeuten wahrgenommenen Wirksamkeit der Schienung stehen. Diese Wahrnehmung und Praxis der Schienung spiegelt sich auch in der Literatur wider, da sich die meisten Artikel auf die Wirksamkeit von volaren, auf dem Unterarm basierenden Handgelenk-Hand-Schienen – Funktionsschienen und/oder Ruhestellungsschienen – konzentrieren. Wie in der Literatur ersichtlich, fanden sich auch in dieser Studie Therapeuten, die „volare Unterarm-Handgelenkschienen“ mit unterschiedlichen Bezeichnungen ansprachen (Funktionsschienen und Ruhestellungsschienen). Diese unterschiedlichen Bezeichnungen erschweren die Kommunikation in Bezug auf die Schienung und ihre Wirksamkeit bei Schlaganfall und machen daher die Verwendung einer allgemein akzeptierten Schienenterminologie sowohl im klinischen Umfeld als auch in der Forschungsliteratur erforderlich.
Alle Teilnehmer bevorzugten außerdem volare Schienen entweder allein oder in Kombination mit dorsalen Handschienen, aber nicht ausschließlich dorsale Handschienen. Obwohl die Verwendung volarer Schienen in direktem Widerspruch zu den Ansichten einiger Theoretiker der Schlaganfall-Rehabilitation steht (die Theoretiker sind der Meinung, dass die palmaren Stimulationen, einschließlich der Schienen, wahrscheinlich zu einer Zunahme der Spastik der UL-Flexoren führen), deutet die gängige Praxis volarer Schienen darauf hin, dass mehr getan werden muss, um ein tieferes Verständnis der muskuloskelettalen Erholung nach einem Schlaganfall zu erlangen. Dies muss auch die Kontroversen um die palmaren Stimulationen und ihre Beziehung zur UL-Spastik aus physiologischer Sicht einschließen. Die Teilnehmer berichteten, dass sie volare Schienen vor allem aus Gründen der einfachen Herstellung und des Patientenkomforts bevorzugten, nicht aber wegen ihrer klinischen Ergebnisse. Dieses Ergebnis beschreibt indirekt, aber deutlich das Interesse der Therapeuten an einer besseren Einhaltung der verordneten Schienungsprotokolle durch die Patienten und die Rolle des Patientenkomforts bei der Festlegung der Therapietreue. Obwohl es den Rahmen dieser Studie sprengen würde, die verschiedenen Faktoren, die mit der Schienentreue in Zusammenhang stehen, zu bewerten, unterstreicht dieses Ergebnis den Bedarf an weiteren Forschungen in diesem Bereich, der derzeit noch begrenzt ist. Aus der Studie geht auch hervor, dass jede Form der dynamischen Schienung zur Rehabilitation der betroffenen Hand nach einem Schlaganfall viel zu wenig genutzt wird. Die dynamische Schienung ist häufig eine der bevorzugten Behandlungstechniken zur Verbesserung des Bewegungsumfangs und/oder zur Verringerung von Weichteilkontrakturen infolge neurologischer/orthopädischer/muskuloskelettaler Funktionsstörungen. Aufgrund der komplexen Beschaffenheit solcher Schienen bei UL kann dies wahrscheinlich mit Problemen der Benutzerfreundlichkeit verbunden sein. Dies muss in künftigen Studien untersucht werden.
Von den beschriebenen klinischen Gründen waren die Verringerung der Spastizität der Hand, die Verringerung bestehender Weichteilkontrakturen und die Erhöhung der Gelenk-ROM signifikant mit der von den Therapeuten wahrgenommenen Wirksamkeit der Schienung verbunden. Dies sind im Allgemeinen die primären Ziele in der Mehrzahl der wissenschaftlichen Untersuchungen zur Bewertung der Wirksamkeit von Handschienen nach einem Schlaganfall. Interessanterweise haben die Ergebnisse in der Literatur insbesondere für diese drei Ziele widersprüchliche und nicht schlüssige Beweise für die Wirksamkeit erbracht. Andererseits waren einige der sekundären Ziele wie die Verbesserung der funktionellen Unabhängigkeit und die Schmerzreduzierung, für die in der Literatur einige positive Ergebnisse gefunden wurden, nicht signifikant mit der Wahrnehmung der Therapeuten hinsichtlich der Wirksamkeit der Schiene verbunden. Die Fokussierung der Therapeuten auf die Verringerung von Beeinträchtigungen und nicht auf die Verbesserung der hoch geschätzten funktionellen Unabhängigkeit der Klienten stellt die klientenzentrierte Praxis der OTs in Frage. Wenn die Nachweise für die Wirksamkeit von Schienen unzureichend sind, kann eine solche Auferlegung von Schienen im Leben dieser Klienten möglicherweise zu einer unnötigen Belastung sowohl für die Klienten als auch für ihre Betreuer führen. Die übliche Einschränkung, dass im Rahmen einer quantitativen Umfrage keine detaillierten Informationen erhoben werden können, erfordert jedoch geeignete zukünftige Forschungsarbeiten, um eine solche Behauptung zu untermauern.
Es war offensichtlich, dass die Mehrheit der Therapeuten ihrer klinischen Erfahrung vertraute und sich bei der Einschätzung der Wirksamkeit von Schienen aus verschiedenen klinischen Gründen auf klinische Beobachtungen verließ. Da in der Rehabilitation nur wenige etablierte objektive Bewertungsinstrumente zur Verfügung stehen, ist es unter Schlaganfalltherapeuten üblich, sich auf subjektive Einschätzungen zu verlassen. Das Vorherrschen von Subjektivität in der klinischen Praxis in Verbindung mit unzureichenden wissenschaftlichen Erkenntnissen verwirrt die Therapeuten jedoch häufig und schwächt ihren grundlegenden Glauben an die Wirksamkeit der Behandlung. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, eine Kultur der Objektivität unter den Therapeuten in der derzeitigen Schienungspraxis zu etablieren. Um klinische Objektivität zu etablieren und eine wirksame evidenzbasierte Praxis zu gewährleisten, ist die Entwicklung geeigneter, therapeutisch sinnvoller, objektiver und sensibler Beurteilungsmethoden, die in einer klinischen Routineumgebung leicht anzuwenden sind, von grundlegender Bedeutung.
Unabhängig von den Bildungsabschlüssen erwies sich der Einfluss der ergotherapeutischen Ausbildung (sowohl auf der Ebene des Grundstudiums als auch auf der Ebene des Postgraduiertenstudiums) als der einzige therapiebezogene Faktor, den die Gruppe mit ihrer positiven Wahrnehmung der Wirksamkeit der Schienung in Verbindung brachte. Aufgrund der begrenzten Informationen, die in dieser Studie über die Ausbildung der Therapeuten gesammelt wurden, und der Einschränkungen, die sich aus dem Forschungsdesign (Querschnittserhebung) ergaben, waren die Forscher jedoch nicht in der Lage, kausale Zusammenhänge zwischen dem aktuellen Wissen der Therapeuten und ihrer Ausbildung über die Schienung herzustellen. Dennoch spiegelt diese Studie deutlich die Bedeutung der Ausbildung in der Praxis und die Notwendigkeit einer spezifischen Weiterbildung für angemessenes Fachwissen und eine gesunde klinische Praxis wider. Die Feststellung, dass die Universitätsausbildung ein weiterer Faktor ist, der mit der Wahrnehmung der Wirksamkeit von Schienen durch die Therapeuten zusammenhängt, zeigt, wie wichtig die Rolle der Ergotherapieausbilder bei der Gestaltung der klinischen Praxis der Therapeuten ist. Daher könnte die Bewertung der Perspektive von Ausbildern in Bezug auf Handschienen bei Schlaganfall durch Forschung in der Zukunft mehr nützliche Informationen in dieser Hinsicht liefern.
Aus der Studie geht auch hervor, dass die Wahrnehmung der Wirksamkeit durch die Therapeuten einer der Hauptfaktoren ist, der mit dem Verschreibungsverhalten der Therapeuten nach einem Schlaganfall in Verbindung steht. Daher ist es notwendig, Therapeuten über die aktuelle Evidenz und eine angemessene Vermittlung von Forschungswissen aufzuklären, um ihre Wahrnehmung und Praxis der Schienung nach einem Schlaganfall zu beeinflussen. Dies muss jedoch vorsichtig und erst nach sorgfältiger Untersuchung der Wirksamkeit von Schienen in verschiedenen Bereichen erfolgen, insbesondere in den Bereichen, in denen die Therapeuten Handschienen als besonders wirksam ansehen. Leider ist das derzeitige unzureichende Verständnis der Wirksamkeit von Schienen aufgrund des Mangels an qualitativ hochwertigen Studien in diesem Bereich schwierig, eine wissenschaftlich fundierte Wissensbasis für eine angemessene und geeignete Ausbildung zu entwickeln. Daher ist die Entwicklung wissenschaftlicher Belege für die Wirksamkeit von Handschienen nach einem Schlaganfall von grundlegender und entscheidender Bedeutung.
Ein weiterer Faktor, der in signifikantem Zusammenhang mit dem Verschreibungsverhalten der Therapeuten stand, war die Einhaltung verfügbarer Schienungsrichtlinien. Die derzeit verfügbaren klinischen Leitlinien sind jedoch weder spezifisch noch umfassend und daher bei weitem nicht vollständig. Dies hat die Therapeuten dazu gezwungen, individuelle, krankenhausspezifische Leitlinien zu entwickeln und sich auf diese zu verlassen, was auch in der Studie deutlich wurde. Diese Leitlinien dürften sich aufgrund ihrer Beschaffenheit von Therapeut zu Therapeut und/oder von Krankenhaus zu Krankenhaus erheblich unterscheiden, so dass es in einem so kleinen Land wie Irland schwierig ist, eine einheitliche Schlaganfallversorgung selbst auf regionaler oder nationaler Ebene zu gewährleisten. Positiv zu vermerken ist jedoch, dass die Vorliebe der Therapeuten für die Befolgung von Leitlinien es relativ einfach machen würde, ein akzeptables Versorgungsniveau zu erreichen, wenn eine angemessene und umfassende Schienungsrichtlinie auf der Grundlage der wissenschaftlichen Evidenz für die Schienung bei Schlaganfall entwickelt wird.
Das Fehlen etablierter Schienungsrichtlinien scheint nicht nur bei der Entscheidung über die Verschreibung von Schienen, sondern auch bei der Festlegung eines Trageschemas eine Rolle zu spielen. Obwohl die meisten Therapeuten übereinstimmend der Meinung sind, dass eine Schiene wirksam ist, gibt es keinen Konsens darüber, wie und wann sie eine Schiene verschreiben sollten. Insbesondere bei der Festlegung des Schienungsprotokolls herrscht unter den Therapeuten Verwirrung, da einige die Nachtschienen, andere die Tagesschienen und wieder andere eine Kombination aus beidem bevorzugen. Es besteht auch kein Konsens darüber, wie lange ein Klient eine Schiene optimal tragen sollte. Dieser Mangel an Einigkeit ist auch in der Literatur zu finden. Ein Trageschema in der Schienentherapie kann in etwa mit der Dosierung in der Arzneimitteltherapie gleichgesetzt werden. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, dass die Schienentragezeiten auf einer ähnlich strengen wissenschaftlichen Grundlage festgelegt werden. Der Mangel an wissenschaftlicher Literatur, die sich mit diesem Element der Schienenrehabilitation befasst, macht eine strukturierte Schienentherapie zu einer Schwierigkeit für die Therapeuten. Dies führt letztendlich dazu, dass ein individualistisches Protokoll entwickelt wird, das auf persönlichen Erfahrungen und nicht auf wissenschaftlichen Erkenntnissen beruht, was sich als sehr schädlich für die Gesundheit und das Wohlbefinden einiger Schlaganfallpatienten erweisen kann, wenn es nicht angemessen behandelt wird. Somit zeigt diese Studie eine unterschiedliche Schienungspraxis unter den stationären OTs in Irland auf und unterstreicht die Notwendigkeit, eine einheitliche Versorgung in der Schlaganfallrehabilitation zu etablieren, was auch eine ähnliche Studie mit mehr Teilnehmern auf der ganzen Welt in Zukunft erforderlich macht.
