3. Diskussion
AFE bleibt eine der verheerendsten Situationen in der geburtshilflichen Praxis mit einer hohen Sterblichkeit von 20 bis 60 %. Aus einer kürzlich durchgeführten Studie geht hervor, dass die geschätzte Inzidenz von AFE zwischen 0,8 und 1,8 pro 100.000 Geburten liegt und dass der Anteil der Frauen mit AFE, die sterben oder bleibende neurologische Schäden haben, zwischen 30 und 41 % liegt. Eine Analyse des nationalen Registers ergab, dass 70 % der Fälle von AFE während der Wehen auftreten, 11 % nach einem Kaiserschnitt und 19 % nach einer vaginalen Entbindung. Seit Jahrzehnten werden Studien über AFE durchgeführt. Die Studien bezogen sich im Allgemeinen auf experimentelle Tiermodelle und die klinische Praxis. Die meisten Studien zeigten, dass Fruchtwasserbestandteile während der Wehen, der Entbindung oder unmittelbar nach der Geburt in den mütterlichen Blutkreislauf gelangen und zelluläre Ablagerungen des Fruchtwassers von den Lungenkapillaren gefiltert werden, was zu einer Obstruktion der Lungenarterien führt. Eine solche Obstruktion führt zu Hypoxie, rechtsventrikulärem Herzversagen und Tod. Es wurde festgestellt, dass Fruchtwasser in vitro sowohl die Thrombozytenaggregation und die Freisetzung des Thrombozytenfaktors III induziert als auch den Faktor X und die Komplementfaktoren aktiviert, was zu einer Verlängerung der Gerinnungszeiten, einer Hypofibrinogenämie, einer fibrinolytischen Aktivierung und einer Thrombozytopenie führt, gefolgt von einer DIC aufgrund der großen Menge an Gerinnungsfaktoren und der Verarmung der Thrombozyten. Eine DIC tritt Berichten zufolge bei etwa 80 % der Patienten mit Fruchtwasserembolie auf und kann letztendlich die Haupttodesursache sein.
Wie wir alle wissen, ist die Schwangerschaft ein Zustand relativer Hyperkoagulabilität mit erhöhten Spiegeln von Fibrinogen, den Faktoren VIII, IX und X und dem von Willebrand-Faktor. Obwohl die Pathophysiologie der AFE und der genaue Mechanismus der gerinnungsfördernden Aktivität noch nicht ganz geklärt sind, könnten die akuten gerinnungshemmenden peripartalen Kalamitäten durch TF ausgelöst werden, die aus der Plazenta und dem Fruchtwasser freigesetzt werden. Hohe TFPI-Konzentrationen im Fruchtwasser während einer normalen Schwangerschaft können mit einer gerinnungsfördernden Aktivität in Verbindung gebracht werden. Die Aktivierung der Gerinnungsfaktoren und der Verbrauch von Blutplättchen tragen zur DIC bei, einem Syndrom, das auch sekundär zu einer Vielzahl von klinischen Zuständen mit hoher Mortalität und Morbidität auftritt. Trotz einer raschen Diagnose und intensiver Behandlung erholen sich die Patienten oft nicht von den Exazerbationsbedingungen.
Die Risikofaktoren für AFE sind uneinheitlich und widersprüchlich, und es wurde kein vermeintlicher Risikofaktor ermittelt. Zu den berichteten Risikofaktoren für AFE gehören Situationen, in denen der Flüssigkeitsaustausch zwischen dem mütterlichen und dem fetalen Kompartiment eine Kaiserschnittentbindung, eine Plazenta previa, eine instrumentelle Entbindung, ein Zervixtrauma und eine Abruptio, eine Geburtseinleitung. Weitere gemeldete Risikofaktoren sind fortgeschrittenes Alter und Parität der Mutter, ein männlicher Fötus, Eklampsie, Polyhydramnion und multiple Schwangerschaften. Bislang gibt es keinen einheitlichen Konsens über die Prävention von AFE. Kliniker sollten die Risiken und Vorteile von eingeleiteten Wehen und Kaiserschnitt vollständig abwägen, um die Risiken einer potenziell tödlichen AFE zu minimieren. Wenn der Verdacht auf AFE besteht, kann die Anwesenheit eines Geburtshelfers und/oder Anästhesisten zum Zeitpunkt des AFE-Ereignisses und der Einsatz von Maßnahmen zur Korrektur der Koagulopathie wichtig sein, um das mütterliche Ergebnis zu verbessern. Eine qualitativ hochwertige unterstützende geburtshilfliche Erstversorgung ist ebenfalls mit einer besseren AFE-Prognose verbunden. Künftige Forschungsarbeiten sollten sich auf die Früherkennung von Gerinnungsstörungen und Strategien zur Behandlung der Koagulopathie bei AFE konzentrieren.
Bei unserem Fall handelte es sich um eine 37-jährige Frau, die in der 39. Schwangerschaftswoche mit unregelmäßigen Wehen in die geburtshilfliche Abteilung eingeliefert wurde. Kurz nach dem spontanen Blasensprung klagte sie über Dyspnoe und wies einen Blutdruckabfall und einen Anstieg der Herzfrequenz auf, was auf eine Aktivierung der Gerinnungskaskade schließen lässt, die auf das Vorhandensein von Fruchtwasser in ihrem Blut zurückzuführen ist. Der anschließende Blutverlust nach der Plazentaentbindung verschlimmerte ihren niedrigen Blutdruck und ihre erhöhte Herzfrequenz, was zu einem Zustand der Bewusstlosigkeit führte. Aufgrund ihrer Symptome und Testergebnisse wurde bei ihr eine AFE mit DIC diagnostiziert.
Es gibt keine etablierten Richtlinien für diagnostische Tests mit nachgewiesener Genauigkeit für AFE und keine bewährten Therapien. Infolgedessen sind viele der getroffenen therapeutischen Entscheidungen umstritten und nicht abgesichert. Obwohl die unverzügliche Einleitung einer unterstützenden Behandlung das Sterberisiko senken kann, sind die Blockade der Gerinnungskaskade und die Wiederherstellung der Gerinnungshemmung von entscheidender Bedeutung. Es gibt mehrere Berichte über die unterschiedliche Anwendung von Heparin oder Warfarin bei einigen Patienten mit AFE und DIC, die eine gewisse Wirkung zeigen. In einer Studie wurde berichtet, dass eine Frau mit AFE erfolgreich durch veno-arterielle extrakorporale Membranoxygenierung behandelt wurde. Es besteht jedoch kein Konsens über die Wahl des geeigneten Gerinnungshemmers. Unsere Patientin wies eine schwere Thrombozytopenie auf: Die Thrombozytenzahl fiel von 198 × 10-9/L (Referenzbereich, 125-350 × 10-9/L) auf 21 × 10-9/L. Um eine weitere Verschlimmerung mit Heparin zu vermeiden (Heparin induziert Thrombozytopenie), entschieden wir uns für die orale Verabreichung von Rivaroxaban, wodurch die abnormen Testindizes und die Symptome des Patienten erfolgreich behoben werden konnten.
Rivaroxaban ist ein neuartiges orales Antikoagulans und ein selektiver, direkter Faktor-Xa-Inhibitor. Es wird zur Vorbeugung und Behandlung von venösen Thromboembolien, zur Vorbeugung von Schlaganfällen oder systemischen Embolien bei Vorhofflimmern eingesetzt und führt zu besseren kardiovaskulären Ergebnissen bei Patienten mit stabiler atherosklerotischer Gefäßerkrankung. Es hat eine vorhersehbare gerinnungshemmende Wirkung, so dass eine routinemäßige Gerinnungsüberwachung nicht erforderlich ist. Im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten hat es außerdem ein besseres Verhältnis zwischen Wirksamkeit und Sicherheit, weniger Wechselwirkungen mit Lebensmitteln und Arzneimitteln, einen schnelleren Wirkungseintritt und ein geringeres Risiko für tödliche Blutungen. Auf der Grundlage dieser Erkenntnisse und der positiven Ergebnisse großer Studien sowie der aktuellen Leitlinien sollte Rivaroxaban für die Mehrzahl der Patienten als erste bevorzugte Antikoagulationstherapie gelten. Mit Rücksicht auf die Nierenfunktionsstörung des in diesem Fallbericht vorgestellten Patienten wurde keine Computertomographie zur Bestätigung einer Lungenembolie durchgeführt. Allerdings führt die AFE wie die Lungenembolie zu sekundären systemischen Thromboembolien, die eine sofortige Antikoagulation erfordern. Der Patientin wurde auf der Grundlage der EINSTEIN-PE-Studien und der Leitlinien für die Therapie von Lungenembolien eine orale Rivaroxaban-Behandlung verordnet, die zu einem zufriedenstellenden Ergebnis führte.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass dies der erste gemeldete Fall einer erfolgreichen Behandlung von AFE mit Rivaroxaban ist. Im Vergleich zu den traditionellen Antikoagulanzien ist die klinische Anwendung von Rivaroxaban kurz, aber es hat eine gute Wirksamkeit bei der Prävention und Behandlung von venösen Thromboembolien und der Verhinderung von Schlaganfällen oder systemischen Embolien bei Vorhofflimmern. Der hier beschriebene Fall liefert neue Behandlungsinformationen für Kliniker. Weitere Berichte über die Behandlung ähnlicher Fälle werden die positive Wirkung einer solchen Behandlung von Vorhofflimmern mit DIC weiter unterstützen.
