Anämie, von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert als eine Hämoglobinkonzentration <13 g/dL bei Männern und <12 g/dL bei Frauen1, ist eine sehr häufige Komplikation in der unmittelbaren postoperativen Phase, die bei bis zu 90 % der Patienten nach größeren Operationen auftritt2. Die postoperative Anämie kann multifaktoriell bedingt sein, wobei eine vorbestehende Anämie, perioperative Blutverluste, häufige Blutentnahmen und eine unzureichende Nahrungsaufnahme nach der Operation eine Rolle spielen können3. Bei Krebspatienten, die sich einer chirurgischen Resektion eines Tumors unterziehen, ist die postoperative Anämie ein nahezu unveränderlicher Befund, der neben den oben genannten Ursachen auch mit chronischen Blutverlusten, insbesondere bei Patienten mit kolorektalem Karzinom, und mit vorheriger oder begleitender Chemo- und/oder Strahlentherapie zusammenhängt4. Darüber hinaus hemmen entzündungsbedingt erhöhte Hepcidinspiegel die intestinale Eisenabsorption und die Eisenfreisetzung aus den Speichern, wodurch die bereits bestehende Eisenmangelanämie verschlimmert wird5. Eine perioperative Anämie wirkt sich nachteilig auf die Gesundheit der Patienten aus, da sie mit einem verlängerten Krankenhausaufenthalt, einer erhöhten Rate an postoperativen Komplikationen (insbesondere Infektionen) und schließlich einer schlechteren Überlebensrate einhergeht6.
Das Management der perioperativen Anämie ist ein grundlegender Pfeiler der Patient Blood Management (PBM)-Programme, die weltweit schrittweise, wenn auch unregelmäßig, eingeführt werden. PBM ist eine multidisziplinäre, multimodale, patientenzentrierte Strategie, die darauf abzielt, den Einsatz von Blutprodukten zu minimieren und die Ergebnisse der Patienten zu verbessern7-9. Im Rahmen eines PBM-Programms sollte mit der Behandlung der Anämie idealerweise mehrere Wochen vor der Operation begonnen werden, doch sollte jede verfügbare Zeit genutzt werden10. Im postoperativen Bereich fördert ein PBM-basierter Ansatz zur Behandlung von Anämie nach Operationen eine individuelle Betreuung, die darauf abzielt, Hämoglobinwerte zu erreichen, die die Verabreichung allogener Bluttransfusionen vermeiden oder reduzieren. Anschließend sollte die postoperative Anämie so schnell wie möglich korrigiert werden, um die funktionelle Erholung der Patienten zu erleichtern und ihre Lebensqualität zu verbessern. Im Rahmen eines PBM-Programms wurden sowohl transfusionsbezogene als auch nicht-transfusionsbezogene Maßnahmen für die postoperative Phase vorgeschlagen2. Zu den ersteren gehören restriktive Transfusionsmaßnahmen wie reduzierte Schwellenwerte für die Transfusion roter Blutkörperchen (z. B. 7-8 g/dL) und eine Einheits-Transfusionspolitik11-13, zu den letzteren gehören nicht-pharmakologische Strategien (z. B, Verringerung der Häufigkeit und des Umfangs diagnostischer Aderlässe, Verwendung von geschlossenen Inline-Blutkonservierungsgeräten, Zellrettung während chirurgischer Eingriffe) und pharmakologische Mittel zur Kontrolle der Koagulopathie und zur Stimulierung der Erythropoese9.
Da Eisenmangel ein fast unveränderliches Merkmal der postoperativen Anämie ist, ist die Eisensupplementierung das Hauptziel eines PBM-basierten Ansatzes. Die Behandlung des Eisenmangels mit oralem Eisen in der unmittelbaren postoperativen Phase ist aufgrund der schlechten Absorption, der Wirkungsdauer und der erheblichen Nebenwirkungen nur sehr begrenzt möglich und wird derzeit nicht empfohlen14. Im Gegensatz dazu hat sich die postoperative Verabreichung von intravenösem Eisen mit oder ohne Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe als sichere und wirksame Methode zur Korrektur von Anämie nach einer Reihe von größeren Operationen erwiesen15-17. Derzeit sind in Europa und/oder den USA sechs intravenös verabreichte Eisenpräparate erhältlich (Eisengluconat, Eisensaccharose, niedermolekulares Eisendextran, Eisencarboxymaltose, Eisenisomaltosid und Ferumoxytol), die nur sehr selten mit schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen in Verbindung gebracht wurden18. Wie eine kürzlich durchgeführte Meta-Analyse von 103 Studien mit fast 20 000 Patienten zeigt, war die intravenöse Eisentherapie im Vergleich zu oralem oder intramuskulärem Eisen, keinem Eisen oder Placebo nicht mit einem erhöhten Risiko für schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (Risikoverhältnis 1,04; 95 % Konfidenzintervall 0,93-1,17) oder Infektionen (RR 0,96; 95 % CI 0,63-1,46) verbunden19. In großen Beobachtungsstudien hatte perioperatives intravenöses Eisen keinen negativen Einfluss auf die Infektionsraten oder die 30-Tage-Sterblichkeit bei chirurgischen Patienten14.
In einer kürzlich durchgeführten prospektiven randomisierten Studie berichteten Khalafallah und Kollegen20 , dass eine einmalige postoperative intravenöse Infusion von Eisen(III)-Carboxymaltose (800-1.000 mg) nach größeren orthopädischen, abdominalen oder urologischen Eingriffen die Hämoglobin- und Ferritinkonzentrationen signifikant verbesserte, die Zahl der Transfusionen verringerte und die Dauer des Krankenhausaufenthalts bei den behandelten Patienten im Vergleich zu den Kontrollpersonen verkürzte. Ähnliche Ergebnisse wurden in der retrospektiven, einzentrischen Studie von Laso-Morales und Kollegen bei 159 Patienten beobachtet, die sich einer Darmkrebsoperation unterzogen und in dieser Ausgabe von Blood Transfusion21 veröffentlicht wurden. Im Vergleich zur Standardbehandlung führte die postoperative intravenöse Verabreichung von Eisensaccharose (200 mg bis zu dreimal wöchentlich) bei anämischen Patienten zu einer schnelleren Erholung des Hämoglobinspiegels, ohne dass es zu unerwünschten Nebenwirkungen kam. Obwohl diese Ergebnisse vorläufig sind, sind sie sehr wichtig und ebnen den Weg für die Durchführung randomisierter kontrollierter Studien, in denen der Nutzen und die Sicherheit von intravenösem Eisen zur Behandlung der postoperativen Anämie in diesem speziellen chirurgischen Umfeld untersucht wird.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass für die meisten Patienten eine angemessene Eisensupplementierung ein wesentlicher Bestandteil einer angemessenen Behandlung der postoperativen Anämie ist. Von den nationalen und internationalen Gesundheitsbehörden und medizinischen Fachgesellschaften werden weitere Anstrengungen erwartet, um die Kliniker für die Tatsache zu sensibilisieren, dass ein besseres postoperatives Ergebnis ihrer Patienten zum Teil von einer rechtzeitigen postoperativen Eisensupplementierung in der richtigen Dosis und mit der richtigen Formulierung abhängt.
