Diskussion
Es liegen nur begrenzte Daten über die Alterung der Eierstöcke in der subfertilen und gesunden Bevölkerung und die Rolle sonographischer Biomarker (AFC, Eierstockvolumen) für die ovarielle Reserve vor. Die meisten der verfügbaren Daten basieren auf Studien außerhalb Indiens. In der vorliegenden Studie wird daher die Beziehung zwischen der AFC und dem Alter sowie hormonellen Parametern bei subfertilen Fällen und gesunden (fruchtbarkeitsgesicherten) Kontrollpersonen untersucht. Die Rolle des Ovarialvolumens wird ebenfalls bewertet und mit anderen Markern der Ovarialreserve verglichen.
Unsere Beobachtung zeigt, dass die Anzahl der Antralfollikel bei den subfertilen Patientinnen im Vergleich zur fertilen Gruppe (in allen Altersgruppen) geringer ist, da der Median der AFC bei den Frauen der ersteren Gruppe signifikant niedriger ist (P < 0,001). Die Spanne der AFC bei Frauen, die über Unfruchtbarkeit klagten, lag bei 5-20 (Medianwert 9), während sie bei gesunden Frauen (mit nachgewiesener natürlicher Fruchtbarkeit) bei 5-17 lag (Medianwert 13). Ähnliche Tendenzen wurden von früheren Forschern weltweit festgestellt, allerdings in einer anderen Größenordnung als in unserer Studie (der Medianwert der AFC in der subfertilen und der fertilen Gruppe lag bei 16 bzw. 20 bei Frauen in der Altersgruppe 25-30 Jahre). In einer anderen Studie lag der Medianwert der AFC bei fertilen Frauen der gleichen Altersgruppe bei 15; es wurde jedoch kein Vergleich zwischen der subfertilen und der fertilen Gruppe vorgenommen. Die durch die AFC dargestellte ovarielle Reserve stimmt also gut mit den weltweit beobachteten Trends überein. Es ist jedoch zu beachten, dass der Cut-off-Wert bei indischen Frauen niedriger angesetzt ist als in der westlichen Literatur beschrieben. Diese Variabilität des AFC-Wertes ist höchstwahrscheinlich auf die Unterschiede zwischen dem rassischen, sozioökonomischen und geografischen Hintergrund der indischen und westlichen Bevölkerung zurückzuführen. Obwohl wir in der vorliegenden Studie die oben genannten Variablen nicht systematisch erfasst haben, stützen die Daten aus internationalen Datenbanken eindeutig diese Annahme. Darüber hinaus sollte die tägliche klinische Erfahrung in unserem Zentrum sowie in den anderen Zentren mit hohem Aufkommen in Indien ausreichen, um diese Tatsache zu untermauern.
Die Reproduktionsfähigkeit (Fruchtbarkeit) einer Frau steht in direktem Zusammenhang mit dem verbleibenden Bestand an Primordialfollikeln zu einem bestimmten Zeitpunkt. Dieser Vorrat nimmt mit fortschreitendem Alter ab und ist in den Wechseljahren vollständig erschöpft. Daher kann man davon ausgehen, dass die Anzahl der Antralfollikel den Ovarialpool und indirekt das reproduktive Alter widerspiegelt. Unsere Daten zeigen, dass es eine inverse Beziehung zwischen AFC und dem Alter der Frau gibt (ein negativer Korrelationswert; r = -0,528 mit einem P-Wert von 0,03). Ähnliche Ergebnisse wurden bereits von früheren Forschern festgestellt, allerdings mit einer geringeren Korrelationsstärke (r = -0,298) im Vergleich zu unserer Population subfertiler Patienten. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass das Durchschnittsalter in der oben zitierten Studie höher war (32,5 Jahre) als in der vorliegenden Studie (26,5 Jahre). Wie im Fall der AFC stimmt der Trend des Rückgangs des Follikelpools mit den meisten früheren Studien überein. Auch wurde in der vorliegenden Studie eine ähnliche Korrelationskurve zwischen Alter und AFC der Kontrollgruppe festgestellt (r = -0,427). Vergleichbare Daten in einer anderen ähnlichen Studie zeigen jedoch bei gesunden Frauen eine stärkere Korrelation (r = -0,68) als in unserer Studie. Dieser Unterschied ergibt sich aus der Tatsache, dass die besagte Studie eine größere Anzahl von Rekruten und ein höheres Durchschnittsalter (38 Jahre) als unsere Studienpopulation (27 Jahre) aufwies. Obwohl die meisten meldepflichtigen Störfaktoren in der vorliegenden Studie sowohl für die Fälle als auch für die Kontrollen ausgeschlossen wurden, ist anzumerken, dass die Kontrollgruppe in unserer Studienpopulation aus Frauen bestand, die wegen nicht verwandter Krankheiten zur abdominalen USG überwiesen wurden. Daher könnte eine Komponente der oben erwähnten Unterschiede zwischen unserer Studie und den zitierten Vergleichsstudien auf die systematischen Fernwirkungen verschiedener „nicht verwandter“ Pathologien in der Kontrollgruppe zurückzuführen sein. Es könnte sich lohnen, in künftigen Studien gesunde Probanden als Kontrollen zu rekrutieren.
Eine experimentelle Bewertung verschiedener Prädiktoren für die Alterung der Eierstöcke (wie E2, Inhibin B und FSH sowie das Eierstockvolumen) ergab eine Überlegenheit der AFC gegenüber all diesen Faktoren zusammengenommen. Es wurde jedoch eine starke Korrelation zwischen diesen Parametern festgestellt. In der vorliegenden Studie wurde auch die Beziehung zwischen der AFC und anderen biophysikalischen, USG- und hormonellen Parametern bewertet, und es zeigte sich eine starke Korrelation in beiden Gruppen (für Alter, TOV und FSH am Tag 3) und in den Fällen allein (mit FSH am Tag 3). Die Sensitivität der AFC zur Identifizierung von „poor responders“ vor der Ovulationsinduktion mit exogenen Gonadotropinen wurde in früheren Studien mit etwa 89 % angegeben. Wir haben uns jedoch nicht bemüht, eine solche Korrelation in unserer Population herzustellen, da dies den Rahmen dieser Studie sprengen würde. Wir sind jedoch der Meinung, dass die gute Korrelation, die unsere Daten zwischen den oben genannten Parametern zeigen, in Zukunft von anderen indischen Gruppen genutzt werden kann, die Metriken für die Patientenauswahl bei der Planung der Ovulationsinduktion bewerten. Wie in einigen neueren Studien wurde auch in unserer Studienpopulation ein signifikanter Unterschied in der Anzahl der Antralfollikel mit einem Durchmesser von bis zu 10 mm festgestellt (10,1 ± 3,0 in den Kontrollen vs. 5,7 ± 1,0 in den Fällen) (9,60 ± 4,0 in den Fällen vs. 12,53 ± 6,2 in den Kontrollen; P-Wert 0,002). Ein Cut-off-Wert von 10 Follikeln (in beiden Eierstöcken zusammengenommen) kann als Standard für eine erfolgreiche Schwangerschaft angesehen werden. Der Vergleich der Medianwerte des TOV zwischen den Gruppen zeigte keinen signifikanten Unterschied in unseren Studiengruppen. Dieser Parameter kann jedoch routinemäßig und ohne zusätzlichen Aufwand zusammen mit der AFC gemessen werden. Obwohl unsere Daten zeigen, dass TOV keine Rolle als Biomarker für die ovarielle Reserve spielt, würden wir eine routinemäßige Erfassung und weitere Bewertung der Rolle dieses Parameters in bevölkerungsbasierten Datensätzen vorschlagen.
Die größte Einschränkung unserer Studie ist ihr Querschnittscharakter. Daher konnten wir nicht schlüssig nachweisen, dass eine niedrigere AFC tatsächlich zu Unfruchtbarkeit führt. Dies wurde jedoch prima facie nicht in die Studie einbezogen. Darüber hinaus werden zwar bei subfertilen Frauen zum Zeitpunkt der Präsentation niedrigere AFC-Werte beobachtet, aber anhand unserer Daten konnte nicht festgestellt werden, ob dies auf einen geringeren anfänglichen Eizellenpool oder eine beschleunigte Verlustrate zurückzuführen ist. Um den prädiktiven Wert der AFC für die künftige Fruchtbarkeit zu bestimmen, sind Längsschnittstudien zur AFC sowohl bei fruchtbaren als auch bei subfertilen Frauen erforderlich. Schwellenwerte, die eine sehr geringe Wahrscheinlichkeit einer spontanen Empfängnis vorhersagen, könnten identifiziert werden, so dass der unspezifische Begriff „verminderte ovarielle Reserve“, der derzeit in der Unfruchtbarkeitsliteratur überstrapaziert wird, in der Allgemeinbevölkerung an klinischer Bedeutung gewinnen könnte. Es hat sich gezeigt, dass die AFC-Ultraschalluntersuchung vor der ART (künstliche Befruchtung) ein hervorragender Prädiktor für die ovarielle Reserve und das Ansprechen ist, wobei sie anderen Markern deutlich überlegen ist. Die Ergebnisse aus der Literatur scheinen übereinzustimmen, so dass die Bedeutung der AFC als Prädiktor für das Ansprechen der Eierstöcke anerkannt wird. Die AFC kann bei der Festlegung des Stimulationsprotokolls hilfreich sein, da sie die zuverlässigste Determinante der abrufbaren Eizellen ist. Daher sollten AFC-Nomogramme je nach Alter, ethnischer Zugehörigkeit und sozioökonomischem Status sowie zur Individualisierung des Protokolls vorgeschlagen werden.
