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DISKUSSION

Wir haben systematisch untersucht, inwieweit sich die Ärzte in der Notaufnahme eines akademischen Zentrums der Tertiärversorgung an die IDSA-Leitlinien für die Behandlung von SSTI halten. Anhand von vier wichtigen Kriterien, nämlich der Entscheidung für eine Krankenhauseinweisung, der Wahl des Antibiotikums, der Verwendung von I&D und der Einreichung von Proben zur bakteriologischen Untersuchung, stellten wir fest, dass die Behandlung nur in 20,1 % der Fälle vollständig den Leitlinien entsprach. In früheren Studien wurden einige dieser Faktoren einzeln untersucht, und Marwick et al. untersuchten hospitalisierte Patienten, aber in keiner Studie wurde die Einhaltung der Behandlungsrichtlinien bei Patienten untersucht, die wegen einer SSTI in der Notaufnahme behandelt wurden, wie wir es in dieser Studie taten. Die mangelnde Übereinstimmung kann auf eine schlechte Praxis oder ein mangelndes Bewusstsein für Leitlinien hindeuten, aber auch darauf, dass kompetente Ärzte in der Notaufnahme zumindest in gewisser Hinsicht nicht mit den Leitlinien einverstanden sind oder sie als schwierig zu befolgen empfinden, ein Thema, das in der medizinischen Fachliteratur zu wenig Beachtung findet.

Die IDSA-Leitlinien schlagen vor, dass Patienten mit einer leichten Infektion, ob eitrig oder nicht eitrig, ambulant und Patienten mit einer schweren Infektion stationär behandelt werden sollten. Von den Patienten mit Zellulitis wurden gleich viele Patienten mit leichter, mittelschwerer und schwerer Infektion ins Krankenhaus eingewiesen. Die Krankenhauseinweisung von Patienten mit eitriger Infektion korrelierte stärker mit dem Schweregrad der Infektion. Insgesamt wurde jedoch in 38 von 221 Fällen (18,0 %) die Entscheidung zur Krankenhauseinweisung oder zur Entlassung aus der Notaufnahme nicht in Übereinstimmung mit den Leitlinien getroffen.

Vorangegangene Studien haben spezifische Kriterien vorgeschlagen, die die Notwendigkeit einer Krankenhauseinweisung zur Behandlung einer SSTI vorhersagen. In einer prospektiven Studie fanden Talan et al. heraus, dass der wahrgenommene Bedarf an intravenösen Antibiotika der Hauptgrund für die Krankenhauseinweisung von Patienten mit Zellulitis war. Durch die Einhaltung der Leitlinien hätte die parenterale Antibiotikagabe vermieden werden können, so dass ein erheblicher Teil unserer Patienten ambulant behandelt werden konnte. Bei anderen jedoch könnte die Einweisung wegen einer leichten Erkrankung auf Bedenken hinsichtlich des sozialen Umfelds oder der Compliance der Patienten oder auf Bedenken hinsichtlich komorbider Erkrankungen zurückzuführen sein, Faktoren, die bei einer retrospektiven Überprüfung nur schwer zu beurteilen sind.

Die mangelnde Übereinstimmung zwischen Leitlinien und Management war bei der Auswahl der Antibiotika ausgeprägter als bei der Entscheidung für eine Krankenhauseinweisung. Bei Zellulitis oder Erysipel, die als Streptokokken angesehen werden, empfehlen die Leitlinien eine auf Streptokokken ausgerichtete Therapie (starke Empfehlung) und fügen hinzu, dass eine Behandlung von S. aureus in Betracht gezogen werden könnte (schwache Empfehlung, Evidenz von geringer Qualität). Während die Empfehlung, eine Streptokokkeninfektion zu behandeln, gut unterstützt zu sein scheint, ist es erwähnenswert, dass viele der empfohlenen Antibiotika auch gegen MSSA wirksam sind. Der breite Einsatz von TMP/SMX in unserer Studie spiegelt wahrscheinlich die Sorge um MRSA wider. In Vergleichsstudien zwischen Clindamycin und TMP/SMX bei unkomplizierten Hautinfektionen fanden Hyman et al. keine Unterschiede in den Ergebnissen, obwohl Miller et al. über Tendenzen zu einem besseren Ansprechen von Zellulitis auf Clindamycin und von Abszessen auf TMP/SMX berichteten.

Für eitrige Infektionen empfehlen die SSTI-Leitlinien, dass die Behandlung gegen S. aureus gerichtet sein sollte. IDSA-Leitlinien, die sich speziell mit der Behandlung von MRSA-Infektionen befassen, empfehlen bei eitrigen Infektionen TMP/SMX als geeignet. Fast drei Viertel der Patienten mit eitrigen Infektionen bekamen von den Ärzten der Notaufnahme nicht empfohlene Antibiotika verschrieben. Diese Tendenz war bei Patienten, die ins Krankenhaus eingewiesen wurden, ausgeprägter als bei denen, die nach Hause entlassen wurden, was darauf hindeutet, dass die Ärzte in der Notaufnahme bei Patienten, die schwer genug erkrankt waren, um ins Krankenhaus eingewiesen zu werden, eher versuchten, grampositive und gramnegative Organismen weitgehend „abzudecken“, als eine direkte Therapie gegen die wahrscheinlichsten Erreger durchzuführen. Dieser Ansatz mag bei der Behandlung von Patienten mit schwerer Sepsis sinnvoll sein, nicht aber bei Patienten mit weniger schweren Infektionen, und er wäre auch nur bei einer Handvoll von Patienten in dieser Serie angebracht gewesen. Ein derartiger Breitspektrum-Antibiotikaeinsatz ist angesichts des derzeitigen Schwerpunkts auf Antibiotika-Stewardship und der sich rasch entwickelnden Antibiotikaresistenzmuster von besonderer Bedeutung.

Leitlinien zufolge sollten Abszesse von leichtem Schweregrad mit I&D ohne Antibiotika behandelt werden. Die Mehrheit der Patienten in dieser Kategorie wurde mit I&D behandelt, aber fast alle erhielten auch ein Antibiotikum, im Allgemeinen TMP/SMX, eine Praxis, die zuvor von Pallin et al. beschrieben wurde. Obwohl eine solche Behandlung gegen die Leitlinien verstößt, hat sich in letzter Zeit gezeigt, dass sie die Heilungsraten erhöht, was diese Entscheidung der Notaufnahmeärzte unterstützt. Traditionell wurde I&D zur Behandlung von Abszessen als notwendig erachtet. Es hat sich jedoch zunehmend gezeigt, dass kleine Abszesse, z. B. in der Bauchhöhle und im Gehirn, mit einer Antibiotikatherapie allein geheilt werden können. Schwerere Abszesse wurden mit I&D behandelt. Die Antibiotikabehandlung umfasste in der Regel Vancomycin für MRSA (von den Leitlinien empfohlen); oft wurde jedoch Piperacillin/Tazobactam oder ein anderes gegen gramnegative Bazillen wirksames Medikament ohne ersichtliche Indikation hinzugefügt.

Der Anteil der Patienten, die die empfohlene Behandlung in allen vier von uns untersuchten Kategorien – Krankenhausaufenthalt oder Entlassung nach Hause, Auswahl des Antibiotikums, I&D, falls indiziert, und angemessener Einsatz der Mikrobiologie – erhielten, betrug nur 20,1 %, eine sehr niedrige Zahl, die jedoch der von Marwick et al. gefundenen entspricht. Angesichts dieser niedrigen Befolgungsrate könnte man zu dem Schluss kommen, dass der Standard der Versorgung sehr schlecht ist. Eine andere Schlussfolgerung wäre jedoch, dass die Leitlinien schwer zu interpretieren sind, nicht auf die individuellen Umstände zugeschnitten sind oder keine anderen Ansätze enthalten, die auf Nachweisen oder gutem klinischen Urteilsvermögen beruhen. So werden in den IDSA-Leitlinien beispielsweise Abszesse und Wundinfektionen unter dem Oberbegriff eitrige Infektionen zusammengefasst. Die FDA machte diese Empfehlungen leichter interpretierbar, indem sie eitrige Infektionen in Wundinfektionen und Abszesse trennte, und diese Änderung wurde in späteren Studien befolgt, einschließlich einer aktuellen Studie von Talan et al. Darüber hinaus können soziale Faktoren oder die Sorge des Arztes in der Notaufnahme, dass ein Patient die oralen Antibiotika nicht einnehmen wird, zu einer Krankenhauseinweisung führen, wenn keine spezifische medizinische Indikation besteht. Schließlich kann ein Antibiotikum wie TMP/SMX, das nicht empfohlen wird, auf der Grundlage von veröffentlichten Berichten in der medizinischen Fachliteratur dennoch als angemessene Therapie angesehen werden.

Zu den Stärken der vorliegenden Studie gehört die Vollständigkeit der elektronischen Krankenakten, insbesondere in Bezug auf Begleiterkrankungen, und der Follow-up-Daten, da unsere Patienten fast ausschließlich innerhalb des medizinischen Systems der VA versorgt werden. Die Verfügbarkeit von Krankenakten ermöglicht auch eine genauere Bestimmung der Diagnose als die Überprüfung von ICD-Codes. Unsere Studie konzentrierte sich auf die Übereinstimmung mit den Leitlinien in der Notaufnahme, nicht auf die Ergebnisse. Dennoch haben zahlreiche Studien bei Krankenhauspatienten gezeigt, dass die systematische Anwendung eines evidenzbasierten Behandlungspfads den Antibiotikaverbrauch, die Kosten und die Dauer des Krankenhausaufenthalts senkt und dass die Behandlung von SSTI im Krankenhausumfeld wichtige Möglichkeiten für Antibiotic Stewardship bietet. Die IDSA-Richtlinien legen nahe, dass diese Grundsätze auch für die Praxis in der Notaufnahme gelten sollten. Sobald die Ärzte in der Notaufnahme mit der Verabreichung eines Antibiotikums begonnen haben, scheint es eine deutliche Abneigung zu geben, diese Behandlung während des Krankenhausaufenthalts einzuschränken, zumindest in den ersten 48-72 Stunden.

Es gibt auch einige Einschränkungen. Unsere Studie war relativ klein und basierte auf überwiegend männlichen Patienten, die in einer einzigen Einrichtung innerhalb eines Jahres behandelt wurden. Unsere Notaufnahme verfügt jedoch nicht über ein SSTI-Protokoll, und die Notaufnahmeärzte unseres medizinischen Zentrums wurden in geografisch unterschiedlichen Programmen ausgebildet; daher spiegeln unsere Ergebnisse möglicherweise eher ein allgemeines als ein einrichtungsspezifisches Verhalten wider. Und schließlich waren zwar alle Krankenakten verfügbar, aber die Gründe für bestimmte Entscheidungen, insbesondere für die Einweisung in ein Krankenhaus, wurden in den Patientenakten oft nicht genannt. Der Arzt in der Notaufnahme könnte die Unzuverlässigkeit des Patienten und andere soziale Faktoren in Betracht ziehen; da es sich nicht um eine prospektive Studie handelte, liegen uns in vielen Fällen keine weiteren Informationen vor.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Ergebnisse der vorliegenden Studie einen eklatanten Mangel an Befolgung der veröffentlichten Leitlinien zeigen. Patienten mit einer leichtgradigen Zellulitis wurden häufig ins Krankenhaus eingewiesen, und einige mit einer schweren Erkrankung wurden mit einer Antibiotikatherapie nach Hause geschickt. Die Wahl der Antibiotika entsprach häufig nicht den Leitlinien, vor allem wegen der Verwendung von TMP/SMX, obwohl einige neuere Veröffentlichungen diese Praxis unterstützen. Abszesse wurden häufig nicht drainiert, doch sprachen leichtgradige Abszesse auf eine Antibiotikatherapie an. Bei Abszessen mit leichtem Schweregrad wurden regelmäßig Antibiotika nach I&D verschrieben, was den Empfehlungen widerspricht. Die Stratifizierung der Fälle in eitrige und nicht eitrige Infektionen könnte zu Verwirrung geführt haben. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass ein nuancierter Ansatz bei der Überarbeitung und Aktualisierung von Leitlinien, der auch Definitionen des Schweregrads von Infektionen umfasst, die Diskrepanz zwischen Leitlinien und klinischer Praxis überbrücken kann.