DISKUSSION
Die vorliegende Studie enthält drei wichtige Erkenntnisse. Erstens ist eines der Hauptsymptome von MTrPs im Musculus infraspinatus der Skapulierschmerz. Zweitens traten aktive MTrPs im Musculus infraspinatus auf der schmerzhaften Seite fast immer mehrfach und nicht einzeln auf. Drittens führte die Inaktivierung aktiver MTrPs im Musculus infraspinatus zu einer signifikanten Verringerung der Schmerzintensität.
Das Hauptsymptom von MTrPs im Musculus infraspinatus war in früheren Studien ein Schmerz tief vorne in der Schulter, einschließlich des vorderen Deltoidbereichs. Obwohl die Schmerzen durch MTrPs häufig tief vorne in der Schulter auftraten, waren Schmerzen im Bereich des Schulterblattes in dieser Studie häufiger. Diese Ergebnisse können von den Unterschieden in der Definition der MTrPs, der Patientenpopulation und der Genauigkeit der Fragen abhängen, die den Patienten während der ärztlichen Untersuchung gestellt wurden.
Erstens können MTrPs im Skelettmuskelgewebe, in der Aponeurose (Faszie) des Muskels oder in der Sehne auftreten, aber diese Studie beschränkte sich auf MTrPs im Infraspinatus-Muskelgewebe und/oder in der Faszie des Muskels, was die häufigste Art von MTrPs ist. Zweitens schlossen wir Patienten mit einer Erkrankung der Halswirbelsäule oder einer Schulterläsion in der Vorgeschichte nicht aus, wenn die Patienten die Kriterien für MTrPs im Infraspinatus-Muskel erfüllten. Drittens: Da die Patienten möglicherweise nicht in der Lage sind, Skapularschmerzen von Schulterschmerzen zu unterscheiden, stellte der Physiotherapeut Fragen, um herauszufinden, ob die Schmerzen bei der ärztlichen Untersuchung genau im Skapularbereich auftraten. Wenn der Physiotherapeut nicht speziell nach Skapulierschmerzen fragte, hätte der Patient denken können, dass sich die Frage auf Schulterschmerzen bezog.
Referenzierter Schmerz ist ein Schmerz, der an einer anderen Stelle als dem eigentlichen Ursprungsort empfunden wird. In dieser Studie waren die Orte der referenzierten Schmerzen von MTrPs im Infraspinatus-Muskel, in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit, die anterolaterale Seite des Arms (oberhalb des Ellenbogens), der laterale Unterarm, der obere hintere Hals und die radiale Seite der Hand (einschließlich eines Fingers). Unsere Ergebnisse ähnelten denen einer Studie mit 193 Patienten, in der der anterolaterale Aspekt des Arms (46 %) die häufigste Stelle für den Referenzschmerz war, gefolgt vom lateralen Unterarm (21 %), dem hinteren Hals (14 %) und dem radialen Aspekt der Hand (13 %). Wenn sich die Schmerzen auf den radialen Aspekt der Hand beziehen, war es besonders wichtig, sie von einer zervikalen Radikulopathie zu unterscheiden, vor allem auf der Ebene von C5 oder C6. Das Ausmaß und die Lokalisation des übertragenen Schmerzes können von der Lokalisation und der Intensität der MTrPs im Infraspinatus-Muskel abhängen, weshalb weitere Untersuchungen erforderlich sind. MTrPs im Musculus infraspinatus und im Musculus teres minor treten häufig gemeinsam auf und werden oft fälschlicherweise als Läsionen der Rotatorenmanschette oder zervikale diskogene Schmerzen eingestuft. Darüber hinaus werden MTrPs im M. infraspinatus häufig fälschlicherweise als Arthrose des Schultergelenks, Einklemmung des Nervus suprascapularis oder bicipitale Tendinitis eingestuft. Außerdem sollten MTrPs im M. infraspinatus von denen im M. teres major, M. supraspinatus, M. deltoideus anterior, M. subscapularis und M. pectoralis major unterschieden werden.
Einer der wichtigsten Beiträge unserer Studie ist die Feststellung, dass im M. infraspinatus auf der schmerzhaften Seite mehrere, nicht nur einzelne aktive MTrPs vorhanden waren. Außerdem gibt es viele LTRs pro Infraspinatus-Muskel, und es wurden häufig Fälle mit mehr als 10 LTRs beobachtet (45,8 %). Wenn die LTRs während der Injektion ausgelöst werden, insbesondere wenn die Fast-in-Fast-out-Technik verwendet wird, könnte eine sofortige Schmerzlinderung häufiger erreicht werden. Die Patienten können keine sofortige und vollständige Schmerzlinderung erfahren, wenn die LTRs während einer Triggerpunktinjektion nicht ausgelöst werden. Nach der Injektion in einen reaktionsfähigen Ort können andere LTRs ausgelöst werden. Diese Verfahren sollten so lange wiederholt werden, bis alle (oder so viele wie möglich) reaktionsfähige Loci injiziert sind. Soweit uns bekannt ist, wurde die Anzahl der LTRs bisher nicht berichtet. Daher unterstreichen diese Ergebnisse die Bedeutung der Suche nach mehreren aktiven MTrPs-Regionen und LTRs innerhalb eines Muskels bei Patienten mit myofaszialem Schmerzsyndrom im Infraspinatus-Muskel. Mehrere MTrPs in ein und demselben Muskel können jeweils zum Gesamtschmerzmuster beitragen.
Die Injektion von Triggerpunkten in den M. infraspinatus führte zu ausgezeichneten Ergebnissen, und die VAS-Scores gingen nach der Behandlung zurück. Wir schlagen vor, dass bei einem Patienten mit MTrPs im Infraspinatus-Muskel die Triggerpunkt-Injektion des Infraspinatus sowohl für die Diagnose als auch für die Behandlung wirksam ist, wenn der Verdacht besteht, dass der Skapularisschmerz vom Infraspinatus-Muskel ausgeht.
MTrPs im Infraspinatus werden in der Regel durch eine akute Belastung oder durch mehrere Überlastungsbelastungen aktiviert. Diese MTrPs können unter dem Einfluss bestimmter anhaltender Faktoren, wie z. B. wiederholte und anhaltende Schulteraktivitäten, aktiv werden und Schmerzen auslösen. Dies könnte die Erklärung für die 17 Patienten ohne Schulterläsion sein, die sich um Kinder kümmerten. Bei Abduktion und Beugung der Schulter zeigt der Musculus infraspinatus eine geringere Aktivität als der Musculus supraspinatus. Bei einer Abduktion von über 140° nimmt die Aktivität des Infraspinatus jedoch deutlich zu. Wenn der Patient also über längere Zeit schwere Lasten trägt und die Schulter über das Schulterdach abduziert ist, könnte der Musculus infraspinatus geschädigt werden. Diese Mechanismen könnten die Fälle von MPS bei Frauen ohne Grunderkrankung erklären, die aktiv an der Kinderbetreuung beteiligt waren. Da der Musculus infraspinatus im Gegensatz zum Musculus supraspinatus bei ungewohnten und vorübergehenden Bewegungen wahrscheinlich stark aktiviert wird, könnte eine akute Überlastung die Entstehung von MTrPs viel wahrscheinlicher machen als Aufgaben, die eine anhaltende Überlastung mit sich bringen.
Das muskuläre Ungleichgewicht kann die MTrPs auch aktiv halten und wiederkehrende Schmerzen hervorrufen. Da MTrPs Veränderungen in den normalen Muskelaktivierungsmustern und nachfolgende motorische Dysfunktionen hervorrufen können, sollte die Identifizierung und Inaktivierung von MTrPs die motorische Funktion verbessern, die Muskelsteifheit lösen und die normale Biomechanik der Schulter wiederherstellen.
Es ist wichtig, die häufigen Stellen von MTrPs im Infraspinatus-Muskel zu kennen, um eine Anleitung für die klinische Identifizierung von MTrPs in diesem Muskel zu geben. Eine sorgfältige Palpation offenbart häufig mehrere schmerzhafte Stellen im Musculus infraspinatus, die durch die zahlreichen Läsionen angezeigt werden. In früheren Studien befand sich die häufigste MTrPs-Region kaudal des Übergangs zwischen dem medialsten und dem angrenzenden Viertel der Länge der Skapulierwirbelsäule (obere mediale Läsion). Die nächsthäufigere MTrPs-Region befand sich kaudal des mittleren Punktes der Skapulierwirbelsäule (obere laterale Läsion). In dieser Studie ähnelte die häufige MTrPs-Region der von Travell gefundenen, war aber breiter angelegt, und der untere Winkel des Schulterblatts wurde häufiger beobachtet. Da der Musculus infraspinatus recht breit ist und das Abtasten des gesamten Muskels während der körperlichen Untersuchung zeitaufwendig sein könnte, könnte diese Studie eine hilfreiche Richtlinie für die Identifizierung von MTrPs im Musculus infraspinatus darstellen.
Die US-geführte Injektion ist nützlich, um LTRs in tief liegenden Muskeln zu erkennen und die Tiefe während der Injektion auch für weniger zugängliche Muskeln zu kontrollieren. Die US-Führung kann auch unbeabsichtigte Verletzungen reduzieren, die durch eine unsachgemäße Platzierung der Nadel verursacht werden könnten. Es mag unnötig erscheinen, eine US-geführte Injektion vorzunehmen, da der Musculus infraspinatus oberflächlich liegt und die Nadel weniger Gefahr läuft, umliegendes Gewebe, z. B. die Lunge, unbeabsichtigt zu verletzen. Mit der US-geführten Injektion könnten wir jedoch mehr LTRs beobachten, um die Wirkung der Injektion zu verbessern, die benachbarten Muskeln Teres major, Deltoid und Trapezius zu unterscheiden, um eine genauere Diagnose zu stellen, und durch die Aufzeichnung mit eingebautem Video ein Feedback für die Behandlung zu geben. Diese Stärken könnten Aufmerksamkeit verdienen.
Es gibt einige Einschränkungen, die bei unserer Studie zu beachten sind. Erstens: Da es sich um eine retrospektive Studie handelt, könnten uns Informationen entgangen sein, die für eine genaue Analyse erforderlich sind.
Zweitens: Wir schließen auf die therapeutische Wirkung von Triggerpunkt-Injektionen ohne Vergleich mit einer Kontrollgruppe. Dennoch konnten wir die signifikante Abnahme der VAS-Skala (mehr als 3 Punkte) durch die Injektionen während der Kurzzeitbehandlung nicht ignorieren.
Drittens untersuchten wir nur ein Referenzschmerzmuster pro Fall. Wenn mehrere Tenderpoints vorhanden sind, könnte es je nach Lage, Anzahl und Schmerzintensität der Tenderpoints viele verschiedene Referenzschmerzmuster geben. Dies ist auch eine Einschränkung einer retrospektiven Studie, die durch weitere prospektive Studien ergänzt werden könnte.
Viertens war die Nachbeobachtungszeit der therapeutischen Wirkung der Triggerpunkt-Injektionen relativ kurz. Obwohl es keine langfristige Nachbeobachtung gab, dürften sich die langfristigen Auswirkungen von Triggerpunkt-Injektionen bei MPS im Infraspinatus-Muskel nicht von denen bei anderen Muskeln unterscheiden. Wenn die zugrunde liegende ätiologische Läsion nicht beseitigt werden kann, hält die Wirkung einer Triggerpunktinjektion in der Regel etwa 2 Wochen an. Die Inaktivierung aktiver MTrPs ist jedoch in bestimmten Situationen notwendig, z. B. bei starken und unerträglichen Schmerzen, bei Schmerzen oder Beschwerden, die die funktionellen Aktivitäten beeinträchtigen, sowie bei anhaltenden Schmerzen und Verspannungen. Das gleiche Prinzip kann auf den Musculus infraspinatus angewandt werden.
Fünftens war die ausgewählte Patientengruppe nicht homogen. Insbesondere wurden einige Patienten mit Läsionen der Schulter oder der Halswirbelsäule in diese Studie aufgenommen. MTrPs können sekundär zu pathologischen Zuständen wie chronischen repetitiven leichten Muskelbelastungen, Fehlhaltungen, systemischen Erkrankungen und muskuloskelettalen Läsionen (wie Zerrungen, Verstauchungen, Enthesopathien, Schleimbeutelentzündungen, Arthritis und Bandscheibenläsionen) auftreten. Bei den Patienten mit einer Vorgeschichte von Schulter- oder Halswirbelsäulenläsionen in unserer Studie waren die Läsionen jedoch nicht der Hauptgrund für den Besuch einer Klinik. Darüber hinaus erfüllten ihre Symptome die MTrPs-Kriterien, und ironischerweise waren ihre MTrPs weniger häufig als bei Patienten ohne Läsion der Schulter oder der Halswirbelsäule in der Vorgeschichte.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass unsere Erkenntnisse über MTrPs im Infraspinatus-Muskel und die therapeutische Wirkung von Triggerpunkt-Injektionen in diesen Muskel den Klinikern nützliche Informationen für die Diagnose und Behandlung des myofaszialen Schmerzsyndroms des Infraspinatus-Muskels liefern können.
