Proteinurie (Eiweiß im Urin) bei Kindern – Symptome und Behandlung

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Definition von Proteinurie bei Kindern

Proteinurie kann definiert werden als die Ausscheidung von Protein im Urin bei Werten > 100 mg/m2/Tag oder > 4 mg/m2/Stunde. Weitere Definitionen sind in der nachstehenden Tabelle aufgeführt.

Schwere Proteinurie ist gekennzeichnet durch eine Proteinausscheidung von mehr als 2-3 g/Tag mit einem Protein:Kreatinin-Verhältnis von 200-300 liegt. Eine geringe Proteinurie liegt vor, wenn die Proteinausscheidung im Urin auf < 1 g/Tag sinkt oder das Protein-Kreatinin-Verhältnis < 100 beträgt.

Orthostatische Proteinurie ist ein gutartiger Zustand und keine Nierenerkrankung. Es handelt sich um einen Zustand, der durch Urinproteinwerte > 1000 mg in einer 24-Stunden-Urinsammlung gekennzeichnet ist.

Epidemiologie der Proteinurie bei Kindern

Obwohl 10 % der Kinder eine Proteinurie in einer einzeitigen Urinprobe aufweisen können, haben nur 0,1 % der Kinder eine anhaltende oder pathologische Proteinurie. Die Prävalenz der Proteinurie erreicht ihren Höhepunkt in der Adoleszenz. Etwa 60 % der Kinder und 3-5 % der Jugendlichen mit persistierender Proteinurie haben eine orthostatische Proteinurie.

Etiologie der Proteinurie bei Kindern

Die benigne Proteinurie kann wie folgt klassifiziert werden:

• Transiente Proteinurie, die bei Fieber, körperlicher Anstrengung, Dehydrierung, Stress, Krampfanfall, Kontakt mit einem Klumpen oder Herzinsuffizienz auftritt
• Orthostatische (posturale) Proteinurie

Glomeruläre Proteinurie kann unter den folgenden Bedingungen auftreten:

• Minimal verändertes (idiopathisches) nephrotisches Syndrom
• Fokale segmentale Glomerulosklerose (FSGS)
• Mesangiale proliferative Glomerulonephritis
• Membranöse Nephropathie
• Membranoproliferative Glomerulonephritis
• IgA-Nephropathie
• Akute postinfektiöse Glomerulonephritis
• Henoch-Schönlein Purpura (HSP)
• Hämolytisches-urämisches Syndrom (HUS)
• Lupusnephritis
• Diabetische Nephropathie
• Sichelzellnephropathie
• Amyloidose
• Alportsyndrom
• Bakterielle Endokarditis
• Hypertensive Nephrosklerose

Tubuläre Proteinurie

Die akute tubuläre Nekrose (ATN) ist die häufigste Ursache der tubulären Proteinurie und kann durch einen hypovolämischen Schock verursacht werden. ATN kann auch durch Medikamente wie NSAIDs, Aminoglykoside, Amphotericin und Lithium verursacht werden. Eine tubuläre Proteinurie tritt auch bei den folgenden Erkrankungen auf:

• Tubulointerstitielle Nephritis
• Fanconi-Syndrom (Zystinose, Galaktosämie, Morbus Wilson, Lowe-Syndrom)
• X-gebundene rezessive Nephrolithiasis (Dent-Krankheit)
• Nieren-Dysplasie und polyzystische Nierenerkrankung
• Refluxnephropathie
• Pyelonephritis
• Mitochondriale Störungen
• SchwermetallvergiftungMetallvergiftung

Overflow-Proteinurie wird bei den folgenden Erkrankungen beobachtet:

• Myoglobinurie bei Rhabdomyolyse
• Immunoglobuline bei multiplem Myelom (häufig bei Erwachsenen)

Pathophysiologie der Proteinurie bei Kindern

Bei Kindern, gilt eine Eiweißausscheidung im Urin von bis zu 100 mg/m2/Tag oder 150 mg/Tag als normal, während bei Neugeborenen die Eiweißausscheidung bis zu 300 mg/m2/Tag betragen kann. Zu den normalerweise mit dem Urin ausgeschiedenen Proteinen gehören das Tamm-Horsfall-Protein (Uromodulin, ~50%), Albumin (~40%) und Proteine mit niedrigem Molekulargewicht (LMW) (~10%), einschließlich β2-Mikroglobulin und Aminosäuren.

Normalerweise können Proteine mit einem Molekulargewicht < von 25.000 Da die glomeruläre Basalmembran (GBM) nicht passieren. Da die GBM aufgrund des Vorhandenseins von Heparansulfatproteoglykanen negativ geladen ist, stößt sie anionische Proteine wie Albumin ab. Die Mehrzahl der LMW-Proteine, die die glomeruläre Filtration durchlaufen, werden vom proximalen Tubulus rückresorbiert. Proteinurie tritt auf, wenn einer dieser Mechanismen gestört ist.

Proteinurie kann zu einer Schädigung des glomerulären Epithels führen, was einen Verlust von Podozyten und die Produktion von Chemokinen und Zytokinen zur Folge hat, die eine Entzündungsreaktion hervorrufen können. Albumin wird in den proximalen Tubuli gefiltert, die bis zu 250 g Albumin pro Tag verarbeiten können; daher kann jede Störung dieses Prozesses zu einem nephrotischen Syndrom führen.

Glomeruläre Proteinurie entsteht durch eine erhöhte Permeabilität der Glomeruli, während tubuläre Proteinurie durch eine verminderte Rückresorption von LMW-Proteinen durch die Nierentubuli entsteht. Die glomeruläre Proteinurie besteht hauptsächlich aus Albumin und kann zu einer hochgradigen Proteinurie führen, während die tubuläre Proteinurie aus LMW-Proteinen besteht und in der Regel zu einer geringgradigen Proteinurie führt (UPr/UCr < 1,0).

Overflow-Proteinurie tritt auf, wenn Proteine aufgrund einer Überproduktion von Proteinen nicht effektiv vom proximalen Tubulus rückresorbiert werden können.

Kinder mit transienter Proteinurie haben keine zugrunde liegende Nierenparenchymerkrankung. Eine mögliche Erklärung für die transiente Proteinurie ist die hämodynamische Veränderung des glomerulären Blutflusses, die zu einer erhöhten Diffusion von Proteinen im Urin führt.

Zu den möglichen Mechanismen, die eine orthostatische Proteinurie erklären, gehören hämodynamische Veränderungen der Nieren in Verbindung mit Haltungsänderungen, ein partieller Nierenvenenverschluss, eine erhöhte Durchlässigkeit der glomerulären Kapillarwände und die Rolle zirkulierender Immunkomplexe. Bei Nierenerkrankungen mit persistierender Proteinurie kann die Proteinurie selbst für die Schädigung der Nierentubuluszellen verantwortlich sein und zu Fibrose und Sklerose führen, möglicherweise durch die Bildung reaktiver Sauerstoffspezies.

Symptome der Proteinurie bei Kindern

Die Proteinurie ist meist asymptomatisch und kann bei einer routinemäßigen Urinuntersuchung oder diagnostischen Untersuchung festgestellt werden. Eine vorübergehende Proteinurie wird von Fieber und Dehydratation begleitet. Sie kann nach Stress oder Herzinsuffizienz oder nach körperlicher Anstrengung, Krampfanfällen oder Kälteeinwirkung auftreten. Der Dipstick-Test zeigt eine Proteinurie von 2+ oder weniger, die sich nach Abklingen der ursächlichen Erkrankung zurückbildet. Manchmal kann eine belastungsinduzierte Proteinurie bis zu 48 Stunden nach der Belastung anhalten.

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Bei orthostatischer Proteinurie wird eine erhöhte Proteinausscheidung (bis zu 1000 mg/Tag) in aufrechter Position beobachtet, während die Proteinausscheidung in Rückenlage normal ist. Das Kind weist keinen Bluthochdruck, kein Ödem, keine Hämaturie, keine Hypoalbuminämie und keine Nierenfunktionsstörung auf. Dieser Zustand tritt bei großen und dünnen jungen Erwachsenen < 30 Jahren auf. Kinder mit isolierter Proteinurie sind ansonsten gesund und asymptomatisch mit normalen Blutdruck- und Funktionsparametern. Die Proteinurie beträgt in der Regel < 2 g/Tag.

Wenn die Proteinurie aufgrund einer bestimmten Krankheit auftritt, sind die Symptome der Krankheit die Hauptsymptome des Kindes. Das nephrotische Syndrom ist durch Proteinurie im nephrotischen Bereich, Hypoalbuminämie, Hyperlipidämie und Ödeme gekennzeichnet.

Das Kind kann sich mit folgenden Symptomen präsentieren:

• Periorbital- oder Pedalödem
• Akzites
• Anasarka oder Bauchschmerzen
• Hämaturie oder Hypertonie
• Schaumiger Urin

Patienten mit systemischen Nierenerkrankungen haben in der Regel zusätzlich zur Proteinurie eine Hämaturie oder Hypertonie. Patienten mit postinfektiöser Glomerulonephritis haben in der Regel eine Anamnese von Pharyngitis oder Impetigo 2-4 Wochen vor dem Auftreten einer akuten Episode des nephrotischen Syndroms, Hämaturie, Proteinurie, Bluthochdruck oder akutem Nierenversagen.

Die IgA-Nephropathie (Henoch-Schönlein-Purpura oder HSP) ist gekennzeichnet durch Episoden von makroskopischer Hämaturie, Proteinurie, Bauch- oder Flankenschmerzen und Fieber innerhalb von 72 Stunden nach einer Atemwegsinfektion. Darüber hinaus werden purpurne Läsionen, insbesondere am Gesäß und an den unteren Extremitäten, beobachtet, und die Erkrankung wird von Bauchschmerzen, Ödemen und Arthralgien begleitet. Kinder mit HUS können blutigen Durchfall, Erbrechen, Bauchschmerzen, Anämie und Nierenversagen aufweisen.

Kinder mit interstitieller Nephritis können in der Vorgeschichte mit Antibiotika oder anderen Medikamenten in Berührung gekommen sein und allergische Symptome wie einen Hautausschlag haben.

Diagnose der Proteinurie bei Kindern

Die Sammlung von 24-Stunden-Urin ist der Goldstandard für die Quantifizierung von Urinproteinen; eine solche Sammlung ist jedoch bei Kindern oft unpraktisch oder nicht möglich. Ein 24-Stunden-Urinproteinspiegel > von 100-150 mg/m2/Tag deutet in der Regel auf eine Proteinurie hin, obwohl Früh- und Neugeborene normalerweise höhere Werte an ausgeschiedenen Proteinen aufweisen können. Proteinwerte im Urin > 1000-2000 mg/Tag gelten bei Kindern in der Regel als pathologisch, außer bei orthostatischer Proteinurie.

Eine Proteinausscheidung im Urin ≤ 4 mg/m2/h gilt als normal, 4-40 mg/m2/h als Proteinurie und > 40 mg/m2/h als Proteinurie im nephrotischen Bereich.

Das Urinprotein:Kreatinin-Verhältnis (UPr/UCr) wird häufig zur Diagnose einer Proteinurie verwendet. UPr/UCr > 0,5 (bei Kindern im Alter von < 2 Jahren) oder UPr/UCr > 0,2 (bei Kindern im Alter von > 2 Jahren) ist ein Hinweis auf eine Proteinurie. Bei Kindern im Alter von < 6 Monaten wird jedoch ein Verhältnis von bis zu 0,8 häufig als normal angesehen, während ein Verhältnis von > 2,0 auf eine Proteinurie im nephrotischen Bereich (hohe Ausbeute) hindeutet.

Für die UPr/UCr-Bestimmung wird in der Regel eine frisch entleerte FMU-Probe bevorzugt, obwohl auch eine Stichprobe akzeptabel ist. Da das Verhältnis von den Kreatininwerten im Urin abhängt, kann das UPr/UCr-Verhältnis bei Bedingungen mit geringer Kreatininausscheidung, wie z. B. bei schwerer Mangelernährung oder bei Kindern mit geringer Muskelmasse, erhöht sein. Bei Bedingungen, die durch niedrige glomeruläre Filtrationsraten (GFR) gekennzeichnet sind, ist die Interpretation dieses Verhältnisses schwierig.

Der Urin-Peilstabtest wird am häufigsten für den vorläufigen Nachweis von Urinprotein verwendet. Ein Reagenzstreifen wird innerhalb von 60 Sekunden nach Eintauchen in frisch entleerten Urin verarbeitet. Das Tetrabromophor, ein Chromatophor, mit dem der Streifen imprägniert ist, ändert seine Farbe in Abhängigkeit von der Proteinkonzentration im Urin. Die Peilstabmethode ist am empfindlichsten für Albumin und weniger empfindlich für andere Proteine.

Der Peilstabtest ist eine semiquantitative Methode und kann wie folgt interpretiert werden:

Falsch-positive Ergebnisse können aufgrund von alkalischem Urin (pH > 7.0), hochkonzentriertem Urin, längerem Eintauchen des Teststäbchens in die Urinprobe, Pyurie, makroskopischer Hämaturie, Vorhandensein von antiseptischen Mitteln (Wasserstoffperoxid, Chlorhexidin, Benzalkoniumchlorid) in der entleerten Probe und Phenazopyridintherapie. Ursachen für falsch-negative Ergebnisse sind sehr verdünnter Urin (spezifisches Gewicht < 1,005) oder wenn das vorherrschende Protein im Urin nicht Albumin ist.

Wenn das spezifische Gewicht der Urinprobe < 1,010 ist, sollten Werte ≥ Spurenproteinurie auf dem Peilstab als klinisch signifikant angesehen werden, während bei einem spezifischen Gewicht von > 1.015, sollten die Ergebnisse des Peilstabs, die einer Proteinurie von ≥ 1+ entsprechen, als klinisch signifikant angesehen werden.

Der turbidometrische Test mit Sulfosalicylsäure (SSA) wird bei der qualitativen Bestimmung der Proteinurie nicht häufig eingesetzt; mit dieser Technik können jedoch Albumin, Immunglobuline und Bence-Jones-Proteine im Urin nachgewiesen werden. Da die Ansäuerung des Urins zu einer Ausfällung von Urinproteinen führt, entsteht eine Trübung, wenn SSA-Reagenz (drei Teile) zu einer frisch entleerten Urinprobe (ein Teil) hinzugefügt wird. Der Grad der Trübung korreliert mit dem Proteingehalt im Urin, der mit einer Referenzskala verglichen werden kann, um die Proteinkonzentration der Probe zu bestimmen.

Die Urinproteinelektrophorese ist hilfreich, um andere Proteine als Albumin zu identifizieren, wie z. B. β2-Mikroglobulin, Retinol-bindendes Protein, α-Globuline und monoklonale Proteine. Die Immunfixationselektrophorese des Urins ist hilfreich, wenn eine Überproduktion von Immunglobulinen vorliegt, wie bei bestimmten malignen Erkrankungen.

Der Nachweis einer Mikroalbuminurie bei Kindern mit Diabetes mellitus ist wichtig, da sie ein Prädiktor für eine diabetische Nephropathie und kardiovaskuläre Morbidität ist. Ein Urin-Mikroalbumin:Kreatinin-Verhältnis (MA:Cr) < von 20-30 mg/g gilt als normal. Eine Albuminausscheidung im Urin von 20-200 μg/min/1,73 m2 oder ein MA:Cr-Wert von 30-300 mg/g deutet auf eine Mikroalbuminurie hin, während ein MA:Cr-Wert von > 200 μg/min/1,73 m2 auf eine offene Proteinurie hindeutet.

Die mikroskopische Untersuchung des Urins ist hilfreich, um die zugrunde liegende Erkrankung zu diagnostizieren. Das Vorhandensein dysmorpher roter Blutkörperchen (RBC) deutet auf eine glomeruläre Erkrankung hin, und das Vorhandensein von RBC-Flecken auf eine Glomerulonephritis oder Vaskulitis.

Das Vorhandensein von weißen Blutkörperchen (WBC) und WBC-Flecken im Urin deutet auf eine infektiöse Ätiologie, eine exsudative Glomerulonephritis oder eine interstitielle Nephritis hin. Fettige Abdrücke oder ovale Fettkörper können beim nephrotischen Syndrom oder bei Lupusnephritis auftreten, während granuläre Abdrücke bei chronischen Nierenerkrankungen beobachtet werden. Das Vorhandensein von Eosinophilen im Urin deutet auf eine interstitielle Nephritis hin.

Bei glomerulären Erkrankungen ist eine Nierensonographie angezeigt, um die Größe und Echogenität der Nieren zu überprüfen.

Eine Röntgenuntersuchung des Brustkorbs kann angezeigt sein, wenn der Verdacht auf Herz- und Brusterkrankungen besteht; bei Bedarf wird eine Computertomographie (CT) vorgeschlagen.

Symptome des Fanconi-Syndroms sind wie folgt:

• Vorhandensein einer Glykosurie
• Phosphaturie
• Aminosäureurie
• Bikarbonatverlust

Die Erstuntersuchung eines asymptomatischen Kindes mit persistierender Proteinurie sollte eine FMU-Probe für die Urinanalyse und die Bestimmung von UPr/UCr umfassen. Ein negativer Dipstick oder eine Proteinurie im Spurenbereich und ein UPr/UCr < 0,2 in der FMU-Probe an drei aufeinanderfolgenden Tagen bestätigt die Diagnose einer orthostatischen Proteinurie. Bei der Entnahme von FMU muss die Blasenentleerung vor dem Schlafengehen gewährleistet sein; der Urin muss unmittelbar nach dem Aufwachen am nächsten Morgen entnommen werden.

Kinder mit vorübergehender oder bestätigter orthostatischer Proteinurie benötigen keine weiteren diagnostischen Untersuchungen.

Bei Kindern mit anhaltender Proteinurie sind weitere Laboruntersuchungen erforderlich, um die zugrunde liegende Erkrankung zu diagnostizieren. Dazu gehören ein vollständiges Blutbild (CBC) und ein Nierenfunktionstest sowie die Bestimmung der Serumelektrolyte, des Serumalbumins und der Serumkomplementwerte (C3, C4). Zu den weiteren Untersuchungen gehören die Bestimmung von Streptokokkenmarkern (Anti-Streptolysin-O- und Anti-DNAase-B-Titer), der Serumspiegel antinukleärer Antikörper (ANA) und der Serumcholesterinspiegel sowie ein Röntgenbild des Brustkorbs (zur Feststellung von Anzeichen einer Volumenüberlastung) und ein Nierenultraschall (zur Diagnose von Nierenstrukturanomalien).

Indikationen für die Überweisung an einen pädiatrischen Nephrologen sind unter anderem:

• Persistierende nichtorthostatische Proteinurie
• Abnorme Urinbefunde
• Bluthochdruck oder Ödeme
• Systemische Manifestationen
• Abnorme Nierenfunktion oder Serumelektrolytwerte
• Abnormale bildgebende Untersuchungen
• Nierenerkrankungen in der Familienanamnese

Zu den möglichen Indikationen für eine perkutane Nierenbiopsie gehören persistierende mikroskopische oder makroskopische Hämaturie, Bluthochdruck, erhöhtes Serumkreatinin, Hypokomplementämie oder eine chronische Nierenerkrankung in der Familie oder im Endstadium. Eine Nierenbiopsie wird auch in Betracht gezogen, wenn der Verdacht auf eine ANCA-Vaskulitis (anti-neutrophile zytoplasmatische Antikörper) besteht.

Differenzialdiagnosen der Proteinurie bei Kindern

Therapie der Proteinurie bei Kindern

Transiente und orthostatische Proteinurie erfordern keine spezifische Behandlung. Bei Kindern mit orthostatischer Proteinurie wird eine langfristige regelmäßige Überwachung (alle 6-12 Monate) der FMU und des Blutdrucks empfohlen.

Für Kinder mit isolierter Proteinurie wird eine anfängliche und gründliche diagnostische Bewertung, eine regelmäßige Überwachung der FMU und des Blutdrucks sowie die Überweisung an einen pädiatrischen Nephrologen empfohlen. Strategien zur Senkung der Proteinurie sollten in Betracht gezogen werden.

Die Behandlung der persistierenden Proteinurie konzentriert sich auf die Behandlung der Grunderkrankung und die medikamentöse Therapie zur Senkung der Proteinurie.

Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB) können die Proteinurie reduzieren. ACE-Hemmer sind als Primär- oder Zusatzbehandlung bei Patienten mit hochgradiger oder nephrotischer Proteinurie hilfreich. Diese Medikamente werden häufig bei Kindern mit Diabetes mellitus bei Auftreten einer Mikroalbuminurie eingesetzt. Sie haben den zusätzlichen Vorteil, dass sie den Blutdruck bei Hypertonikern aufgrund der Vasodilatation senken.

ARBs haben ähnliche Wirkungen, werden aber aufgrund des Mangels an ausreichender Evidenz in der pädiatrischen Population häufiger bei Jugendlichen eingesetzt. Die Kombination von ACE-Hemmern und ARBs kann zusätzliche Vorteile haben.
Patienten mit einer Flüssigkeitsüberlastung können mit Diuretika behandelt werden. Kalziumkanalantagonisten helfen bei der Verringerung der Proteinurie.

Progression und Prognose der Proteinurie bei Kindern

Transiente Proteinurie ist ein gutartiger Zustand, der verschwindet, wenn die damit verbundenen Faktoren oder Bedingungen behandelt werden. Orthostatische Proteinurie ist ebenfalls ein gutartiger Zustand ohne Langzeitfolgen; in seltenen Fällen kann es jedoch zu einer Glomerulosklerose kommen.

Die Langzeitprognose bei Kindern mit isolierter Proteinurie ist gut; bei ~20 % besteht jedoch das Risiko einer fortschreitenden Nierenerkrankung innerhalb der nächsten 10 Jahre.

Bei Patienten mit nephrotischem Syndrom und Proteinurie wird eine Natrium- und Proteinrestriktion empfohlen.