Pulmonale alveoläre Proteinose

Die pulmonale alveoläre Proteinose (PAP) ist eine Lungenerkrankung, die durch eine abnorme intraalveoläre Anhäufung von aus Surfactant gewonnenem lipoproteinartigem Material gekennzeichnet ist.

Bei der Bildgebung ist die PAP klassischerweise mit dem lungenverrückten Pflastermuster auf dem CT assoziiert, obwohl es eine seltene Ursache für diesen unspezifischen Befund ist.

Epidemiologie

Die pulmonale alveoläre Proteinose ist selten und tritt in der Regel bei jungen Erwachsenen und Erwachsenen mittleren Alters auf (20-50 Jahre) 6,7. Rauchen ist stark mit der Erkrankung assoziiert, und bei Rauchern gibt es eine anerkannte männliche Prädilektion (M:F von ~2:1) 6, die bei nicht rauchenden Patienten nicht vorhanden ist 4.

Wenn die Krankheit vor dem Alter von 1 Jahr auftritt, besteht eine Assoziation mit thymischer Lymphoplasie 6.

Klinische Präsentation

Klinische Präsentation ist in der Regel mit unspezifischen respiratorischen Symptomen wie Dyspnoe oder einem minimal-produktiven Husten. Ungefähr ein Drittel der Patienten kann asymptomatisch sein. Bei Kindern sind die Symptome oft weniger eindeutig respiratorischer Natur; Durchfall, Erbrechen, Gedeihstörung und sogar Zyanose treten häufiger auf 6. Die Symptome können auch durch überlagerte opportunistische Infektionen verursacht werden (siehe unten). Zu den Anzeichen gehören Knistern bei der Auskultation, Keulenbildung oder Zyanose.

Pathologie

Das Verständnis von PAP hat sich im Laufe der Zeit beträchtlich weiterentwickelt.

PAP wurde ursprünglich durch histopathologische Befunde von amorphem, mit periodischer Säure-Schiff-Färbung (PAS) gefärbtem (+) lipoproteinartigem Material definiert, das die Alveolen füllt, bei einer relativ normalen Hintergrundarchitektur der Lunge 11. Nach der Entdeckung, dass es sich bei dem PAS(+)-Material um Ablagerungen aus dem pulmonalen Surfactant handelt, wurde klar, dass PAP eine Störung des Surfactant-Umsatzes darstellt 12.

In jüngster Zeit wurden mehrere ursächliche Faktoren für PAP aufgeklärt. Alveolarmakrophagen, der Schlüssel zur Surfactant-Homöostase, werden durch den Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierenden Faktor (GM-CSF) reguliert. Man geht heute davon aus, dass eine erworbene Autoimmunität gegen GM-CSF die häufigste Ursache von PAP bei Erwachsenen ist 4,12. Gleichzeitige Lungenerkrankungen, die zu einer Beeinträchtigung der alveolären Makrophagenfunktion führen, können ebenfalls zu einer sekundären Form von PAP führen. Sehr viel seltener verursachen genetische Mutationen, die phänotypisch zu abnormalem Surfactant oder GM-CSF führen, eine schwere angeborene Form von PAP 12.

Die PAP kann also in drei große Kategorien eingeteilt werden:

• Autoimmun: früher als idiopathisch oder primär bezeichnet, werden 90 % der Fälle
  • auch als erwachsen oder erworben
  • IgG-Antikörper gegen GM-CSF
• sekundär bezeichnet: 5-10% treten bei Personen mit anderen auslösenden Erkrankungen auf
  • Hämatologische Malignome
    • am häufigsten bei Patienten mit myeloischem Ursprung 13
      • häufiger bei Patienten mit CML als bei AML
  • inhalative Lungenerkrankung
    • Kieselsäure (bekannt als Silikoproteinose)
    • Titanoxid
  • Immunschwäche/Immunsuppression (z. B. HIV/AIDS und nach Blutungen)z. B. HIV/AIDS und nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation 13) mit koexistierender Infektion, z. B. Nokardiose, Aspergillose, PCP
• angeboren: 2%
  • tritt in der Neugeborenenperiode bei Termingeborenen auf
  • schlechte Prognose, wenn sie unbehandelt bleibt (Lungentransplantation)
  • kann eine eigenständige Entität sein, die auch als chronische Pneumonitis des Säuglings bekannt ist
  • auf Grund einer Mutation in Genen, die SP-B, SP-C oder GM-CSF-Rezeptor kodiert 8,9

Obwohl bildgebende Verfahren, Bronchiallavage und Sputumuntersuchung die Diagnose nahelegen können, ist manchmal eine Lungenbiopsie erforderlich 4,6.

Marker

• Erhöhte akute Entzündungsmarker, z. B. Laktatdehydrogenase (LDH) 4
• (+) BAL oder Anti-GM-CSF-Antikörper im Serum 12

Radiologische Merkmale

In der Regel sind die radiologischen Merkmale oft viel schwerwiegender, als es das klinische Bild vermuten lässt 6.

Einfache Röntgenaufnahme

Die Röntgenbefunde der Brust sind nicht aussagekräftig 2. Die Befunde können variabel sein, einschließlich 4,6:

• Fledermausartige Lungentrübungen:
  • beidseitige zentrale symmetrische Lungentrübungen mit relativer Schonung des apikalen und costophrenen Winkels
  • erinnern an ein Lungenödem
  • häufigstes Erscheinungsbild bei Erwachsenen
• diffuse kleine pulmonale Trübungen
  • erinnern an ein miliäres Muster
  • häufiger bei Kindern
• ausgedehnte diffuse Konsolidierung
• retikulonoduläre Trübungen

Pleuraergüsse, Kardiomegalie und Lymphadenopathie sind normalerweise keine Merkmale einer unkomplizierten PAP.

CT

Zwei Hauptmerkmale kennzeichnen das Erscheinungsbild der pulmonalen Alveolarproteinose auf dem HRCT:

1. glatte Verdickung der interlobulären und intralobulären Septumlinien und
2. Glasschlifftrübungen

Die Kombination dieser beiden Merkmale wird als Crazy-Paving-Muster bezeichnet, das zwar sehr charakteristisch, aber nicht pathognomonisch ist. Zusätzlich kann eine Lungenkonsolidierung auftreten.

Die Lungenveränderungen sind entweder fleckig oder geographisch verteilt und können eine leichte Vorliebe für die Unterlappen haben 2.

Die Grundglastrübung verschwindet typischerweise nach einer therapeutischen bronchoalveolären Lavage, obwohl die Septalverdickung bestehen bleiben kann 10.

Befunde von Lungenfibrose sind nicht typisch für PAP 2 bei Erwachsenen, obwohl sie bei Neugeborenen häufiger vorkommen 12.

Behandlung und Prognose

Die Standardbehandlung umfasst eine therapeutische bronchoalveoläre Lavage der gesamten Lunge, um alveoläres Material zu entfernen, obwohl ihre Rolle bei Kindern weniger sicher ist 6. Eine GM-CSF-Supplementierung wurde mit unterschiedlicher Wirksamkeit eingesetzt 12.

Die Prognose ist unterschiedlich und reicht von einer Verbesserung (mit Behandlung) bis zu einem chronischen und tödlichen Verlauf. Vor dem routinemäßigen Einsatz der bronchoalveolären Lavage wurde bei Erwachsenen eine 2-Jahres-Mortalität von 30 % berichtet 6. Die 5-Jahres-Mortalität konnte inzwischen auf etwa 5 % gesenkt werden 4. Bei Kindern ist diese Zahl aufgrund der geringeren Wirksamkeit der bronchoalveolären Lavage viel höher 6.

Die doppelte Lungentransplantation wurde bei der Behandlung von PAP eingesetzt, obwohl die Krankheit zurückkehren kann 4.

Komplikationen

• überlagernde Infektionen: insbesondere mit Nocardia asteroides sp. 1, obwohl es viele andere gibt
  • Aspergillus spp
  • Candida spp
  • Cryptococcus neoformans
  • Cytomegalovirus (CMV)
  • Histoplasma capsulatum
  • Mycobacterium (tuberkulös und nichttuberkulös)
  • Pneumocystis spp
  • Streptococcus pneumoniae
• Lungenfibrose (tritt in ≈30% auf)

Differenzialdiagnose

Bildgebende Differenzialüberlegungen für bestimmte Muster umfassen:

• Pflastermuster
• Glasschlifftrübungen
• miliäre Trübungen
• Fledermausflügel-Pulmonaltrübungen
  • Lungenödem: Pleuraergüsse und Kardiomegalie fehlen normalerweise im PAP